Nama Sekolah SD Negeri 1 Asemrudung
Desa Asemrudung
Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan
Nama Kepala Sekolah Marmin, S.Pd.SD.
NIP 19660423 199003 1 008
Tanggal Pendaftaran 2 Juni 2017 Tahun Pelajaran 2016/2017
No Nama Lengkap Calon Siswa Kelamin Tempat Tanggal
Lahir SekolahAsal AgamaRT RWDusun Desa Kec. Kab/KotaTinggal Bersama Tlp Jml.
SaudaraNama AyahTempat Lahir Tgl. LahirPedd.
Terakhir Pekerjaan RTRW Dusun Desa Kec. Kab Nama Ibu Tempat Lahir Tgl. LahirPedd.
Terakhir Pekerjaan RTRW Dusun Desa Kec. Kab Nama
WaliTempat Lahir Tgl. LahirTerakhir Pekerjaan RT RW DusunPedd. Desa Kec. Kab Akte KK Raport / Ijazah 1MAMI Perempuan Grobogan 2 Mei 2007TK Satap Islam 1002 Ngasem Asemrudung Geyer GroboganOrang Tua - 1 saman Grobogan 2 Mei 2007 10 02 2 Mei 2007SMA 10 02 sadi Sumatra 2 Mei 2007SD Swasta 1002 Tidak AdaAda Ada
2A 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
3B 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
4 C 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
5 D 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
6 E 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
7 F 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
8G 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
9 H 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
10 I 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
11 J 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
12 K 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
13 L 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
14 MAMI 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
15 Nama Lengkap Calon Siswa 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
16 O 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
17 P 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
18 Q 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
19 R 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
20 S 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
21 T 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
22 U 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
23 V 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
24 W 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
25 X 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
26 Y 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
27 Z 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
28 ZZ 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
29 AA 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
30 SS 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
31 DD 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
32 AASS 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
33 ASER 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
34 AWER 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
35ASWR 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
36WERIT 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
37ERITA 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
38 EDIT 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
39 DEDI 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
40 SAMIN 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
41 SADIN 2 Mei 2007 2 Mei 2007 2 Mei 2007
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
SD NEGERI 1 ASEMRUDUNG
UPTD PENDIDIKAN KEC. GEYER KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. IDENTITAS CALON SISWA
1 Nama Lengkap Calon Siswa MAMI
2 Jenis Kelamin
Perempuan
3 Tempat, Tanggal Lahir
Grobogan, 2 Mei 2007
4 Asal Sekolah
TK Satap
1
5 Agama / Kepercayaan
Islam
6 Alamat Tempat Tinggal
RT
10
RW
02
Dusun
Ngasem
Desa
Asemrudung
Kec.
Geyer
Kab/Kota
Grobogan
7 Tinggal Bersama
Orang Tua
8 Telp yg dapat dihubungi
-9 Jumlah Saudara
1
B. IDENTITAS ORANG TUA
1 Nama Ayah
SAMAN
2 Tempat, Tanggal Lahir
Grobogan, 2 Mei 2007
3 Pendidikan Terakhir
4 Pekerjaan
5 Alamat Lengkap
RT
10
RW
02
Dusun
Desa
Kec.
Kab/Kota
6 Nama Ibu
7 Tempat, Tanggal Lahir
, 2 Mei 2007
8 Pendidikan Terakhir
SMA
9 Pekerjaan
10 Alamat Lengkap
RT
10
RW
02
Dusun
Desa
Kec.
Kab/Kota
C. IDENTITAS WALI
1 Nama Wali
SADI
2 Tempat, Tanggal Lahir
Sumatra, 2 Mei 2007
3 Pendidikan Terakhir
SD
4 Pekerjaan
Swasta
5 Alamat Lengkap
RT
10
RW
02
Dusun
Desa
Kec.
Kab/Kota
D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh guru )
1 Akta Kelahiran
Tidak Ada
2 Kartu Keluarga
Ada
3 Raport/Ijazah TK/SD/SMP
Ada
Mengetahui,
Asemrudung, 2 Juni 2017
Kepala Sekolah
Orang Tua / Wali
Marmin, S.Pd.SD.
………..
