FORMULIR PPDB SESUAI DAPODIK

KOP SEKOLAH

DATA PERIBADI CALON PESERTA DIDIK

1 Nama

2 Jenis Kelamin 3 NISN

4 Kewarganegaraan

5 NIK

6 Tempat Lahir 7 Tanggal Lahir

8 Nomor Registrasi Akte Lahir 9 Berkebutuhan Khusus 10 Agama dan Kepercayaan 11 Alamat Jalan

12 RT/RW 13 Nama Dusun 14 Kecamatan 15 Desa/Kelurahan 16 Kode POS 17 Tempat Tinggal 18 Moda Transportasi

19 Anak ke berapa (Berdasarkan KK) 20 Penerima KPS/PKH

21 Nomor KPS/PKH 22 Apakah Punya KIP?

23 Nomor KIP 24 Asal SD 25 Tahun Lulus

DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK 26 Tinggi Badan (cm)

27 Berat Badan (Kg) 28 Jarak rumah ke sekolah 29 Sebutkan dalam kilo meter

30 Watu tempuh ke sekolah (Jam/Menit) 31 Jumlah saudara kandung

DATA AYAH KANDUNG 32 Nama

33 NIK Ayah 34 Tanggal Lahir 35 Pendidikan

36 Pekerjaan 37 Penghasilan

38 Berkebutuhan Khusus DATA IBU KANDUNG 39 Nama

40 NIK Ibu 41 Tanggal Lahir 42 Pendidikan 43 Pekerjaan 44 Penghasilan

45 Berkebutuhan Khusus DATA WALI

46 Nama 47 NIK Wali 48 Tanggal Lahir 49 Pendidikan 50 Pekerjaan 51 Penghasilan

52 Berkebutuhan Khusus KONTAK

53 Nomor telepon rumah

54 No HP/Whatsapp Orang Tua/Wali 55 Alamat Email

Yang bertandatangan di bawah ini Orang Tua/ Wali atau Siswa

Bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

……….., ………2020

(………..…………..)

PEKERJAAN

Buruh

Karyawan Swasta Nelayan

Pedagang Besar Pedagang Kecil Pensiunan Petani Peternak

PNS/TNI/Polri

Tenaga Kerja Indonesia Tidak Bekerja

Wiraswasta Wirausaha Sudah Meninggal Lainya

PENGHASILAN

Tidak Berpenghasilan Kurang dari Rp. 500.000 Rp. 500.000 – Rp. 999.999 Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999 Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999 Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000 Lebih dari Rp. 20.000.000

BERKEBUTUHAN KHUSUS

Netra Rungu

Grahita Ringan Grahita Sedang Daksa Ringan Daksa Sedang Laras

Wicara Hyperaktif Cerdas Istimewa Bakat Istimewa Kesulitan Belajar Narkoba

Indigo

Down Sindrome Autis

PENDIDIKAN

D1 D2 D3 D4 Informal Non Formal Tidak Bersekolah Putus SD

SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat S1

S2 Lainnya

TEMPAT TINGGAL

Bersama orang tua Wali

Kost Asrama Panti asuhan Pesantren Lainnya

MODA TRANSPORTASI

Jalan kaki Angkutan umum Kereta api Ojek

Andong/bendi/sado/dokar/delman/becak Perahu penyebrangan/getek/rakit

Kuda Sepeda Sepeda Motor Mobil Pribadi Lainnya