SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... No. Identitas KTP : ... Alamat : ... ... Jabatan : ... Bertindak untuk dan atas nama : ... ...
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan bantuan UAMBN sebesar Rp. 1.800.000,- ( satu juata delapan ratus ribu rupiah ) yang telah diterima dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut.
2. Bantuan UAMBN yang diterima dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut telah digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran dan Belanja ( RAB).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Garut, 2016
Penerima Bantuan
meterai/tanda tangan
