B.A.PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIB WAMENA JL.Hom-Hom, Kotak Pos 154 TiplFax : (0969) 32586 Wamena 99511

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 12lBA- PEMBUKTIAN DOK PQ/LELANG ULANG MI(LAPAS-WMNI

Hari / Tanggal

Nama Paket Pekerjaan

HPS

Lokasi Pekerjaan

U LP-KEMEN KUMHAM PAPUA/2OI 6

:

Jumat, 5 Agustus 2016

:

Manajemen Konstruksi Rehab Pembangunan Pagar Keliling dan Pagar tembok Depan, Pembangunan Blok. Pembangunan Mesjid, Pembuatan Jalan Masuk dan Pembuatan Jalan Lingkungan Lapas Wamena

:

Rp

400 000

000,-. Kabupaten Jayawryaya

Pada ini Jumat tanggal delapan bulan Agustus tahun dua ribu enam belas, telah dilaksanakan

Pembuktian Kualifikasi Pekerjaan Manajemen

Konstruksi Rehab Pembangunan

Pagar

Keliling dan Pag?I

tembok

Depan,

Pembangunan

Blok,

pembanguhan

_Mesjid,

Pembuatan

Jalan

Masuk

dan

Pembuatan

Jalan

Lingkungan Lapas Wamena

Taliun

Anggaran

2016, sebagai berikut :

a)

Wafty

Pelaksanaan Pembuktian Kualifikasi, sesuai pada

jadwal

lelang dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 5 Agustus 2016 pukul l2.OA WlT sampai dengan pukut 17.00

WlT.'

b). Tempat

pelaksanaan Kantor

Wilayah

kementerian Hukum

dan HAM papua

Jl.

Raya

Kolaraja No.37 Abepura Jayapura.

c).

Hasil

Pembuktian Kualifikasi Pekerjaan

Manajemen

Konstruksi

Rehab Pembangunan

lagqr

Keliling

dan

Pagar

tembok

Depan,

Pembangunan Blok, Pembangunan

MLsjid,

Pembuatan

Jalan

Masuk

dan

Pembuatan

Jalan Lingkungan

Lapas

Wimena

Tahun

Anggaran

2016sebagai berikut :

Demikian Berita Acarap Pembuktian kualifikasi ini dibuat dengan penuh tanggunrg jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO Nama

Penyedia/Alamat

Hasil Pembuktian

Kualifikasi

Keterangan

CV. SIRAN YUMAI MEDIATAMA Jl. Olah Raga No. 19 Jayapura

MemenuhiSyarat

Masuk

Daftar Pendek

2. PT. PILLAR PUSAKA INTI

Plaza

lll

Pondok lndah

Jl. TB

Simatupang

Blok

E

No. 15

Pondok Pinang. Kebayoran Lama

Memenuhi Syarat

Masuk

Daftar Pendek

PT. MEDIA MULTI TEKNIK KONSULTAN Jl. Kalibobo No. 47 Padang Bulan Abepura

MemenuhiSyarat

Masuk

Daftar Pendek

4. CV. DESIGN CONSULTANT

BTN Skyline Gang Matoa

Blok

D

No.

57 Abepura

Tidak

dapat membuktikan dokumen asli kepemilikan

GUGUR

6 _{PT-TEKNIK EKSAKTA}

Jln Raya Pendidikan Blok G1/01 Makassar

Tidak hadir

dalam

pembuktian kualifikasi GUGUR

6. PT. ARIA GRAHA

Jl. Bola Volley No. 5 RT 009/010 Arcamanik

Tidak hadir

dalam

pembuktian kualifikasi GUGUR

NO Nama Penyedia Nama

Direkturl

vanq mewakili

Tandatangan

4

t- CV. SIRAN YUMAI MEDIATAMA

h

.e

fv*f

q"

f

ruw{Ln-2.

PT

PILLAR PUSAKA INTI

Nqr&

u,ttsvr,,

KId.Y

J.

PT

MEDIA MULTI

TEKNIK

KONSULTAN

UUY14

rc'r(9

ry

/l

a.

CV

DESIGN CO!'\jSULTANT

F4tzt4

.A

-

G

E"*

5. PT TEKNIK EKSAKTA

PT

ARIA GRAHA

POKJA

UNIT LAYANAN PEHGADAAN

Rehab

Pembangunan

Pagar

Keliling

dan

Pagartembok

Depan,

Pembangunan Blok,

Pembangunan

Mesjid,

Pembuatan Jalan

Masuk

dan

Pembuatan

Jalan Lingkungan

Lapas Wamena

TANDATANGAN

1. 2.

NO.

NAMA INIP JABATAN

Leona Eliane

Marani,

SH.

Ketua

Nip.

1 9711gAB 200112 2 OO1

YusthinusSaleppang,Amd.Kom.

Sekretaris

Nip.

19800717

2009121

OO1

Yulius

Manurung,

SH., MH.

Nip. 19760608

200212 1 Ag1

Victor Lucky

Maturbongs,

SE.

Nip.

1 9770814 2OO112 1 OO1

Elwin

Sucipto,

S.T.,M.Si

Nip.

19800211 20A6A5 1 OO2

5.

Anggota

Anggota