6 BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Diabetes melitus
2.1.1 Pengertian
Diabetes melitus adalah kumpulan gejala yang timbul pada seseorang akibat peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Rochmah,2007). Diabetes melitus adalah gangguan hiperglikemia yang disebabkan oleh ketidakadekuatan insulin (Allman et al, 2009). Diabetes melitus merupakan suatu sindrom dengan terganggunya metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin atau penurunan sensitivitas jaringan terhadap insulin (Guyton & Hall, 2007).
Diabetes melitus adalah peningkatan gula darah yang di sebabkan ketidakadekuatan insulin.
2.1.1.1 Tipe tipe DM
Ada beberapa tipe DM yang berbeda, penyakit ini dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinis dan terapinya. Klasifikasi DM menurut (Guyton & Hall 2007) :
2.1.1.1.1 Diabetes Tipe I
Insulin dependen diabetes melitus (IDDM) terjadi karenainsulin yang diproduksi oleh sel pankreas (sel beta) mengalami kerusakan. Penderita DM tipe I memproduksi insulin sedikit sekali dan bahkan hampir tidak ada sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel-sel tubuh untuk
7
digunakan sebagai energi. Infeksi virus atau kelainan autoimun dapat menyebabkan kerusakan sel beta pankreas pada banyak pasien diabetes tipe I, meskipun faktor herediter berperan penting untuk menentukan kerentanan sel-sel beta terhadap gangguan - gangguan tersebut (Guyton & Hall 2007).
2.1.1.1.2 Diabetes Tipe II
Non insulin dependen diabetes melitus (NIDDM) ataudiabetes melitus tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan hubungan terliar reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel. faktor risiko terpenting untuk diabetes melitus tipe II pada anak- anak dan dewasa (Guyton & Hall 2007).
2.1.1.1.3 Diabetes Gestasional
diabetes Gestasional terjadi pada wanita hamil yang sebelumnya tidak mengidap diabetes. Sekitat 50% pengidap kelainan ini akan kembali ke status non diabetes setelah kehamilan berakhir. Namun risiko mengalami diabetes tipe I pada waktu mendatang lebih besar daripada normal. Penyebab diabetes gestasional dianggap berkaitan dengan peningkatan kebutuhan energi dan kader estrogen, hormon pertumbuhan yang terus menerus tinggi selama kehamilan. (Guyton & Hall 2007)
8 .
2.1.2 Etiologi
2.1.2.1 Diabetes Tipe I
Faktor genetik. Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe Iitu sendiri, tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik kearah terjadinya diabetes tipe I (Potter, 2005).
Faktor imunologi. Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanyasuatu respon autoimun, respon ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing (Potter, 2005).
Faktor lingkungan. Faktor eksternal yang dapat memicu destruksisel beta. 2.1.2.2 Diabetes Tipe II
Usia. Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas30 atau 40 tahun (Corwin, 2001).
Pola makan. Makan secara berlebihan dan melebihi jumlah kadarkalori yang dibutuhkan oleh tubuh dapat memicu timbulnya DM tipe II, hal ini pankreas mempunyai kapasitas disebabkan jumlah/kadar insulin oleh sel maksimum untuk disekresikan. Oleh karena itu, mengkonsumsi makanan secara berlebihan dan tidak diimbangi oleh sekresi insulin dalam jumlah memadai dapat menyebabkan kadar gula dalam darah meningkat dan menyebabkan DM (Corwin, 2001).
Faktor genetik. Seorang anak dapat diwarisi gen penyebab DMorang tua. Biasanya, seseorang yang menderita DM mempunyai anggota keluarga yang juga
9
terkena penyakit tersebut. Jika kedua orang tua menderita diabetes, insiden diabetes pada anak – anaknya meningkat (Corwin, 2001).
2.1.3 Manifestasi Klinis
Menurut Brunner & Suddart (2005), tanda dan gejala atau manifestasi klinik yang muncul pada penderita DM diantaranya adalah:
Poliuria (peningkatan pengeluaran urin) dikarenakan ginjal tidakdapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, mengakibatkan glukosuria yang disertai cairan dan elektrolit yang berlebihan (brunner, 2005).
Polidipsia (peningkatan rasa haus) akibat volume urin yang sangatbesar dan keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi eksternal. Rasa lelah dan kelemahan otot akibat katabolisme protein di otit dan ketidak mampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai energi. Gangguan aliran darah yang dijumpai pada pasien diabetes lama juga berperan menimbulkan kelelahan (brunner, 2005).
Polifagia (peningkatan rasa lapar) glukosa yang tidak bisa digunakan,akan menyebabkan menurunnya simpanan kalori, sehingga sel-sel kelaparan. Sering terjadi penurunan berat badan. Peningkatan angka infeksi akibat peningkatan konsentrasi glukosa disekresi mukus, gangguan fungsi imun, dan penurunan aliran darah pada penderita diabetes kronik (brunner, 2005).
Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot. Rabas vagina, kesulitan orgasme pada wanita dan masalah impoten pada pria.
10 Luka yang tidak sembuh-sembuh.
Ketonuria (terdapat zat keton dalam jumlah yang berlebihan dalamurin) hal ini dikarenakan glukosa tidak dapat digunakan sebagai energi pada sel yang tergantung oleh insulin, sehingga lemak digunakan sebagai sumber energi dengan proses lemak dipecah menjadi badan keton dalam darah dan dikeluarkan oleh ginjal.
Pruritus infeksi pada kulit terjadi karena infeksi yang diakibatkanoleh bakteri dan jamur sering terlihat secara umum.
penelitian Arifin Ibrahim, yang menyatakan bahwa penderita DM dominan berumur 40-60 tahun (72,5%) dari 34 kasus.Sebagian besar diagnosis akhir pasien diabetes melitus yaitu DM tipe 2 + hipertensi dengan persentase sebesar 18,84%, DM tipe 2 tanpa komplikasi sebesar 17,39%, DM tipe 2 + Ulkus dan DM tipe 2 + dispepsia masing-masing sebesar 13,04%. Persentase DM tipe 2 + hipertensi menempati urutan pertama, Hal ini dikarenakan hipertensi lebih banyak 1,5 sampai 3 kali lipat ditemukan pada penderita diabetes mellitus dibanding dengan yang tanpa diabetes mellitus. Penelitian ini juga sesuai dengan penelitian Arifin Ibrahim yang menyatakan bahwa sebagian besar (50%) penderita DM tipe 2 mengalami komplikasi hipertensi. Persentase DM tipe 2 + ulkus juga cukup besar yaitu 12,86%. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh penurunan daya tahan tubuh penderita diabetes mellitus sehingga lebih rentan mengalami infeksi. Ulkus biasanya melibatkan banyak mikroorganisme seperti bakteri staphylococcus, streptococcus, bakteri batang gram negatif dan kuman anaerob, kadar glukosa darah yang tinggi juga dapat memperburuk infeksi (Arifin, 2007).
11 2.2 Luka ganggren
Ulkus Diabetikum atau biasa disebut luka diabetikum adalah luka akibat ada nya kelainan syaraf dan pembuluh darah yang dapat menyebab kan infeksi dan jika tidak dapat ditangani dengan benar akan mengakibatkan luka menjadi busukbahkan dapatdiamputasi (Wijaya&Putri, 2013) Masyarakat perlu menyadari bahwa kadar gula dalam darah yang tinggi merupakan makanan bagi kuman untuk be rkembang biak dan mengakibatkan infeksi bertambah buruk. Infeksi yang tidak segera ditangani dapat menyebabkan gangren. penyempitan pembuluh darah pada tungkai dan kaki (PheriphealArtery Disease) memberi gejala luka sukar sembuh, berwarna merah kehitaman dan berbau busuk, yang akhirnya harus dilakukan amputasi (Marewa,2015). Angka kematian akibat ulkus dan gangren berkisar 17-23%, sedangkan angka amputasi berkisar 15-30%. Sementara angka kematian 1 tahun pasca amputasi sebesar 14,8% (Em Yunir, 2011).
Penelitian yang di lakukan oleh Yunir, dkk (2010) di RS. DR. Cipto Mangun Kusumo didapatkan hasil bahwa komplikasi kronis diabetes 40% retinopati non-proliferasi, 26,3% retinopati proliferative, 78,4% makro albuminaria nefropati dan penyakit arteri coroner dan perifer 32,6%. Komplikasi kaki merupakan komplikasi yang sering terjadi pada diabetes sekitar 15%. Penyakit dm dengan gangren mengakibatkan harga diri rendah.
12 2.2.1 Klasifikasi Luka Diabetik
Wagner (1983) berdasarkan luas dan kedalaman luka membagi gangren diabetik menjadi 6 bagian yaitu, (1) kulit utuh tapi ada kelainan pada kaki akibat neuropati, (2) draft I : terdapat ulkus superfisial, terbatas pada kulit, (3) draft II : ulkus dalam, menembus tendon/tulang, (4) draft III : Ulkus dengan atau tanpa osteomilitis, (5) draft IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki, dengan tanpa selulitis (infeksi jaringan), (6) draft V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah (Misnadiarly, 2008). Sedangkan Brand dan Ward (1987) membagi gangren berdasarkan faktor pencetusnya menjadi 2 golongan yaitu : (1) kaki diabetik akibat iskemia (KDI), disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar di tungkai, terutama daerah betis. Gambaran klinis KDI adalah penederita mengeluh nyeri saat istirahat, pada perabaan terasa dingin, pulsasi pembuluh darah kurang kuat, didapatkan ulkus sampai gangren. (2) Kaki diabetik akibat neuropati (KDN), terjadi kerusakan saraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Pada klinis ini di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, edem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
13 2.3 Konsep diri
2.3.1 Pengertian
Konsep diri adalah semua pemikiran, kepercayaan dan keyakinan yang diketahui tentang dirinya dan mempengaruhi individu dalam berhubungan dengan orang lain.( Fajariyah, 2012)
2.3.2 Komponen konsep diri :
2.3.2.1 Gambaran diri ( body image ) adalah pandangan seseorang terhadap tubuhnya.( Fajariyah, 2012)
2.3.2.2 Ideal diri ( self idea ) adalah presepsi individu tentang perilaku yang harus di lakukan sesuai dengan standar, aspirasi, tujuan atau nilai yang di tetapkan. ( Fajariyah, 2012)
2.3.2.3 Harga diri (self esteem) adalah penilaian tentang nilai individu dengan menganalisa kesesuaian perilaku ideal diri.( Fajariyah, 2012)
2.3.2.4 Peran ( role performance) adalah seperangkat perilaku yang diharapkan masyarakat sesuai dengan fungsi individu di dalam masyarakat tersebut.( Fajariyah,2012)
2.3.2.5 Identitias ( identity ) adalah penilaian individu terhadap dirinya sebagai satu kesatuan yang utuh, berlanjut, konsisten dan unik.( Fajariyah, 2012).
14 2.4 Ciri konsep diri :
2.4.1 Konsep diri yang positif
2.4.2 Gambaran diri yang tepat dan positif 2.4.3 Ideal yang realistis
2.4.4 Hargadiri yang tinggi
2.4.5 Penampilandiri yang memuaskan 2.4.6 Identitas yang jelas
2.5 Harga diri
2.5.1 Pengertian
Harga diri adalah penilaian tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri.( Keliat B.A,1992 dalam fajariyah 2012)
Harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga, tidak berarti dan rendah diri yang berkepanjangan akibat evaluasi negative terhadap diri sendiri dan kemampuan diri.
Gangguan harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negative yang dapat secara langsung atau tidak langsung diekspresikan ( Townsend,1998dalam Fajariyah 2012).
Menurut Schult & Videbeck (1998), gangguan harga diri rendah adalah penilaian negative seseorang terhadap diri dan kemampuan, yang di ekspresikan secara langsung maupun tidak langsung.
15
Gangguan harga diri rendah di gambarkan sebagai perasaan yang negative terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya rasa percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.( Budi Ana Keliat, 1998 dalam fajariyah 2012).
Konsep diri di identifikasikan sebagai semua pemikiran, keyakinan dan kepercayaan yang membuat seseorang mengetahui tentang dirinya dan mempengaruhi hubungannya dengan orang lain ( Stuart& Sunden,1995) konsep diri terdiri atas komponen : citra diri, ideal diri, harga diri, penampilan peran dan identitas personal. Respons individu terhadap konsep dirinya berfluktuasi sepanjang rentang konsep diri yaitu dari adaptif sampai maladaptive.
Jadi dapat kesimpulan bahwa perasaan negative terhadap diri sendiri yang dapat di ekspresikan secara langsung dan tidak langsung yang terkait dengan mekanisme koping tiap individu yang berbeda tergantung dari efektif atau tidaknya baik dari diri sendiri maupun dari pihak keluarga.
16 2.6 Rentang respon harga diri rendah
Rentang respons
Respons Respons
Adaptif Maladaptif
Aktualisasi konsep diri harga diri rendah kerancuan depersonalisasi
Diri positif kronis identitas
Rentang respons harga diri rendah kronis Sumber. (Keliat,1999 dalam fajariyah 2012)
Gambar 1.1 rentang respons
Menurut stuart dan sundeen (1998) respon individu terhadap konsep dirinya sepanjang rentang respon konsep diri yaitu adaptif dan maladaptive.
2.6.1 Aktualisasi adalah pernyataan diri positif tentang latar belakang pengalamannyata yang sukses diterima.
2.6.2 Konsep diri positif adalah mempunyai pengalaman yang positif dalam beraktualisasi diri 2.6.3 Harga diri rendah adalah transisi antara respon diri adaptif dengan konsep diri maladaptif. 2.6.4 Kerancuan identitas adalah kegagalan individu dalam kemalangan aspek psikososial dan
kepribadian dewasa yang harmonis.
2.6.5 Depersonalisasi adalah perasaan yang tidak realistis terhadap diri sendiri yang berhubungan dengan kecemasan, kepanikan serta tidak dapat membedakan dirinya dengan orang lain.
17 2.7 Tanda dan gejala harga diri rendah :
2.7.1 Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat tindakan terhadap penyakit. Misalnya : malu dan sedih karena rambut jadi botak setelah mendapat terapi sinar pada kanker
2.7.2 Rasa bersalah terhadap diri sendiri. Misalnya : ini tidak akan terjadi jika saya segera ke rumah sakit, menyalahkan/ mengejek dan mengkritik diri sendiri.
2.7.3 Merendahkan martabat. Misalnya : saya tidak bisa, saya tidak mampu, saya orang bodoh dan tidak tahu apa-apa
2.7.4 Gangguan hubungan sosial, seperti menarik diri. Klien tidak ingin bertemu dengan orang lain, lebih suka sendiri.
2.7.5 Percaya diri kurang. Klien sukar mengambil keputusan, misalnya tentang memilih alternatif tindakan.
2.7.6 Mencederai diri. Akibat harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien ingin mengakhiri kehidupan.
2.8 Penyebab dari harga diri rendah
Salah satu penyebab daru harga diri rendah yaitu berduka disfungsional. Berduka disfungsional merupakan pemanjangan atau tidak sukses dalam menggunakan respon intelektual dan emosional oleh individu dalam melalui proses modifikasi konsep diri berdasarkan persepsi kehilangan.
2.8.1 Rasa bersalah. 2.8.2 Adanya penolakan
2.8.3 Marah, sedih dan menangis
18 2.8.5 Mengungkapkan tidak berdaya 2.9 Akibat dari harga diri rendah
Harga diri rendah dapat beresiko terjadi nya isolasi sosial : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari hubungan dengan orang lain ( rawlin, 1993) Tanda dan gejala :
2.9.1 Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul 2.9.2 Menghindar dari orang lain ( menyendiri)
2.9.3 Komunikasi kurang/tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/perawat.
2.9.4 Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk. 2.9.5 Berdiam diri di kamar/klien kurang mobilitas.
2.9.6 Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika tidak di ajak bercakap-cakap.
2.9.7 Tidak/jarang melakukan kegiatan sehari-hari. ( Budi Anna Keliat,1998). 2.10 Rosenberg Scale Esteem
Skala Self-Esteem Rosenberg, instrumen laporan mandiri yang banyak digunakan untuk mengevaluasi keadaan diri individu, diselidiki dengan menggunakan teori tanggapan barang. Scale Esteem terdiri dari 10 pertanyaan yakni 1. Saya merasa bahwa saya adalah orang yang berharga, setidaknya pada pesawat yang setara dengan orang lain. 2. Saya merasa bahwa saya memiliki sejumlah kualitas bagus. 3. Diantara semua saya cenderung merasa bahwa saya adalah sebuah kegagalan. 4. Saya bisa melakukan hal-hal sebaik kebanyakan orang lain. 5. Saya merasa tidak banyak yang bisa saya banggakan. 6. Saya bersikap positif terhadap diri saya sendiri. 7. Secara keseluruhan, saya puas dengan diri
19
saya sendiri. 8. Saya berharap bisa lebih menghargai diri sendiri. 9. Tentu saja saya merasa tidak berguna. 10. Kadang saya berpikir saya sama sekali tidak baik. Skor dihitung untuk item 1, 2, 4, 6, dan 7: Sangat setuju = 3 Setuju = 2 Tidak setuju = 1 Sangat tidak setuju = 0 Untuk barang 3, 5, 8, 9, dan 10 (yang terbalik dalam valensi): Sangat setuju = 0 Setuju = 1 Tidak setuju = 2 Sangat tidak setuju = 3 Skala berkisar antara 0-30. Skor antara 15 dan 25 berada dalam kisaran normal, Skor di bawah 15 menunjukkan harga diri negative
2.11 Faktor predisposisi
Terjadi nya harga diri rendah adalah penolakan orang tua yang tidak realistis, kegagalan berulang kali, kurang mempunyai tanggung jawab personal, ketergantungan pada orang lain, ideal diri yang tidak realistis.
2.12 Faktor presipitasi
Terjadi nya harga diri rendah adalah hilangnya sebagian anggota tubuh ; berubahnya penampilan atau bentuk tubuh, mengalami kegagalan serta menurunnya produktivitas. Harga diri rendah ini dapat terjadi secara situasional maupun kronik.
Situasional disebabkan oleh trauma yang muncul secara tiba tiba misalnya harus di operasi, mengalami kecelakaan, menjadi korban pemerkosaan, atau menjadi narapidana sehingga harus masuk penjara.
Kronik biasa nya sudah berlangsung sejak lama yang di rasakn klien seblum sakit atau sebelum di rawat dan menjadi semakin meningkat saat di rawat.
Baik faktor predisposisi maupun presipitasi mempengaruhi seseorang baik dalam pikiran, bersikap maupun bertindak, maka di anggap telah mempengaruhi koping individu tersebut sehingga menjadi tidak efektif ( mekanisme koping individu tersebut
20
tidak efektif ). Bila kondisi klien dibiarkan tanpa ada intevensi lebih lanjut dapat menyebabkan kondisi dimana klien tidak memiliki kemauan untuk bergaul dengan orang lain ( isolasi sosial).
Caplan ( dalam keliat 1999) mengatakan bahwa lingkungan sosial, pengalaman individu, dan adanya perubahan sosial seperti perasaan dikucilkan, di tolak, serta tidak di hargai akan mempengaruhi individu. Keadaan seperti ini dapat menyebabkan stress dan menimbulkan penyimpangan perilaku seperti harga diri rendah kronik.
Data mayor harga diri rendah : Subyektif :
a. Mengungkapkan dirinya merasa tidak berguna b. Mengungkapkan ingin di akui jati dirinya c. Mengkritik diri sendiri
d. Mengungkapkan malas perawatan diri e. Merasa jelek
f. Mengungkapkan tidak bisa apa-apa g. Tidak memiliki kelebihan apapun Obyektif :
a. Kontak mata kurang
21 Data minor harga diri rendah :
Subyektif
a. Mengkritik diri sendiri b. Perasaaan malu
c. Tidak nyaman jika jadi pusat perhatiaan d. Kurang selera makan
e. Perasaan tidak mampu f. Merusak diri sendiri
g. Mengatakan malas, putus asa dan ingin mati Obyektif :
a. Menarik diri dari hubungan dari hubungan sosial b. Tampak mudah tersinggung
c. Penampilan tidak rapih d. Lebih kebanyakan menunduk e. Produktivitas menurun f. Tampak malas-malasan
Menurut penelitian Likewise, Flett, Harcourt danAlpass (1994 dalam Harkreader& Hogan, 2004) menyatakan bahwa klien dengan ulcer kaki kronis atau gangrene juga cenderung untuk memiliki harga diri rendah karena bermasalah dengan fungsi independent.
22 2.13 Kerangka konsep
Skema 2.1 kerangka konsep harga diri rendah Diabetes melitus
Luka gangren
Gangguan psikososial harga
