LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU …………..
Nomor :………..
Tanggal :………...
EVALUASI KINERJA ASISTEN APOTEKER
DI INSTALASI FARMASI RSU …………..
BULAN ____________________ TAHUN 2012
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Depo Pelayanan a
b
c Mendokumentasi faktur penerimaan. d
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan 2
a
Mencatat permintaan obat dan alat kesehatan pada buku permintaan obat dan alat kesehatan (buku defekta) atau langsung pada komputer kwmudian menginformasikan ke gudang
Menerima perbekalan farmasi dan mencocokan dengan faktur pengeluaran dari gudang farmasi, kemudian menata ke rak obat di depo.
Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Gudang Obat dan Alat Kesehatan
Menerima perbekalan farmasi dari Panitia Pemeriksa dan mencocokan dengan faktur dari PBF kemudian menata ke rak penyimpanan
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2
b c
d Mendokumentasikan faktur pengeluaran e
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan 3 Distribusi Perbekalan Farmasi
a
b
c d
e Memeriksa Emergency Kit f Memeriksa Stok di Poliklinik
g Memeriksa Stok di Ruang Perawatan h Memeriksa Stok di Ruang IGD 4 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Membuat etiket sesuai resep b
c
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 5 Pelayanan Resep di Depo Anyelir
Mengentri faktur penerimaan ke komputer dan mendokumentasikan
Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan depo pelayanan disertai faktur pengeluaran
Merekap permintaan dari Ruang Perawatan dan Poliklinik kemudian melakukan permintaan ke Gudang Farmasi Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan Ruang Perawatan dan Poliklinik disertai faktur pengeluaran
Melakukan serah terima perbekalan farmasi ke ruang perawatan dan poliklinik
Mendokumentasikan berkas permintaan dan faktur pengeluaran
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5
a Membuat etiket sesuai resep b
c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 6 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam
a Membuat etiket sesuai resep b
c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 7 Pelayanan Resep di Depo IKW
a Membuat etiket sesuai resep b
c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 8 Pelayanan Resep di Depo Nusa Indah
a Membuat etiket sesuai resep b
c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 9 Pelayanan Resep di Kamar Bedah Depan
a b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 10 Pelayanan Resep di Kamar Bedah Belakang
a b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
11 Pelayanan di Ruang Perawatan a
b
c Membuat etiket sesuai KIO d
e
12 Pelayanan Farmasi klinik a
b Melakukan pencampuran obat kanker 13 Kepatuhan mengikuti protap
14 Jam Kehadiran 15
Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan. Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang perawatan
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan KIO
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien atau perawat
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU …………..
EVALUASI KINERJA ASISTEN APOTEKER
DI INSTALASI FARMASI RSU …………..
BULAN ____________________ TAHUN 2012
Nama Petugas NIP
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ……. Nomor :………..
Tanggal :………...
EVALUASI KINERJA ASISTEN APOTEKER
DI INSTALASI FARMASI RSU ….
TAHUN 2012
No Uraian Tugas JAN FEB MAR APR MAY REALISASI KINERJA PADA BULAN :JUN JUL
1
Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Depo Pelayanan a
b
c Mendokumentasi faktur penerimaan. d
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan 2 Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Gudang Obat dan Alat Kesehatan
a
b
Mencatat permintaan obat dan alat kesehatan pada buku permintaan obat dan alat kesehatan (buku defekta) atau langsung pada komputer kwmudian menginformasikan ke gudang
Menerima perbekalan farmasi dan mencocokan dengan faktur pengeluaran dari gudang farmasi, kemudian menata ke rak obat di depo.
Menerima perbekalan farmasi dari Panitia Pemeriksa dan mencocokan dengan faktur dari PBF kemudian menata ke rak penyimpanan
Mengentri faktur penerimaan ke komputer dan mendokumentasikan
No Uraian Tugas JAN FEB MAR APR MAY REALISASI KINERJA PADA BULAN :JUN JUL 2
c
d Mendokumentasikan faktur pengeluaran e
Melakukan opname perbekalan farmasi setiap bulan 3 Distribusi Perbekalan Farmasi
a
b
c d
e Memeriksa Emergency Kit f Memeriksa Stok di Poliklinik
g Memeriksa Stok di Ruang Perawatan h Memeriksa Stok di Ruang IGD 4 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Membuat etiket sesuai resep b
c
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 5 Pelayanan Resep di Depo
a Membuat etiket sesuai resep b
Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan depo pelayanan disertai faktur pengeluaran
Merekap permintaan dari Ruang Perawatan dan Poliklinik kemudian melakukan permintaan ke Gudang Farmasi Mengeluarkan perbekalan farmasi sesuai permintaan Ruang Perawatan dan Poliklinik disertai faktur pengeluaran
Melakukan serah terima perbekalan farmasi ke ruang perawatan dan poliklinik
Mendokumentasikan berkas permintaan dan faktur pengeluaran
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
No Uraian Tugas JAN FEB MAR APR MAY REALISASI KINERJA PADA BULAN :JUN JUL 5
c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 6 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam
a Membuat etiket sesuai resep b
c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 7 Pelayanan Resep di Depo
a Membuat etiket sesuai resep b
c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 8 Pelayanan Resep di Depo
a Membuat etiket sesuai resep b
c Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 9 Pelayanan Resep di Kamar Bedah
a b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 10 Pelayanan Resep di Kamar Bedah
a b
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien 11 Pelayanan di Ruang Perawatan
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan
No Uraian Tugas JAN FEB MAR APR MAY REALISASI KINERJA PADA BULAN :JUN JUL 11
a b
c Membuat etiket sesuai KIO d
e
12 Pelayanan Farmasi klinik a
b Melakukan pencampuran obat kanker 13 Kepatuhan mengikuti protap
14 Jam Kehadiran
15 Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan. Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang perawatan
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan KIO
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien atau perawat
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU …….
EVALUASI KINERJA ASISTEN APOTEKER
DI INSTALASI FARMASI RSU ….
TAHUN 2012
Nama Petugas NIP
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
AUG SEP OCT NOV DEC
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU …………..
Nomor :………..
Tanggal :………...
EVALUASI KINERJA APOTEKER
DI INSTALASI FARMASI RSU ………
BULAN ____________________ TAHUN 2012
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pengelolaan Perbekalan Farmasi a
b
Menyusun Surat Permintaan Pengadaan Barang (SPPB) c
Membuat laporan bulanan belanja perbekalan farmasi d Membuat laporan stok opname
e Membuat Laporan Narkotika f Membuat Laporan Triwulan g Membuat Laporan Tahunan 2 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep c
d telaah obat
Menyiapkan data untuk penyusunan Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2
e
g
3 Pelayanan Resep di Depo a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep c
d Telaah obat e
4 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep c
d Telaah obat e
5 Pelayanan Resep di Depo a telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep c
d Telaah obat
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
Melakukan konseling pada pasien yang dianggap memerlukan
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5
e
6 Pelayanan Resep di Depo a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep c
d Telaah obat e
7 Pelayanan di Ruang Perawatan a
b
c Membuat etiket sesuai KIO d
e
8 Pelayanan Farmasi klinik a
Melakukan ronde atau visite bersama tim medis b Melakukan ronde atau visite mandiri
c
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang perawatan
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan KIO
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien atau perawat
Menjawab pertanyaan dokter atau tenaga kesehatan lainnya
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
d e
f Melakukan PKMRS g Membuat poster, leaflet h Melakukan MESO
i Melakukan pencampuran Obat Kanker j
Memberikan bimbingan kepada mahasiswa PKL k Membuat Laporan Kegiatan Farmasi Klinik 9 Kepatuhan mengikuti protap
10 Jam Kehadiran 11
Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan. Melakukan evaluasi Drug Related Problem (DRP)/ Pemantauan Terapi Obat (PTO)
Melakukan konseling pada pasien yang dianggap memerlukan
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU …………..
EVALUASI KINERJA APOTEKER
DI INSTALASI FARMASI RSU ………
BULAN ____________________ TAHUN 2012
Nama Petugas NIP
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
REALISASI KINERJA HARIAN PADA TANGGAL :
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ………..
Nomor :………..
Tanggal :………...
EVALUASI KINERJA APOTEKER
DI INSTALASI FARMASI RSU ……….
BULAN ____________________ TAHUN 2012
Nama Petugas NIP
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG
1 Pengelolaan Perbekalan Farmasi a
b
Menyusun Surat Permintaan Pengadaan Barang (SPPB) c
Membuat laporan bulanan belanja perbekalan farmasi d Membuat laporan stok opname
e Membuat Laporan Narkotika f Membuat Laporan Triwulan g Membuat Laporan Tahunan 2 Pelayanan Resep di Depo Rawat Jalan
a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep c
Menyiapkan data untuk penyusunan Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG
2
d e
g
3 Pelayanan Resep di Depo a Telaah Resep
b Membuat etiket sesuai resep c
d e
4 Pelayanan Resep di Depo IGD 24 jam a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep c
d
e
5 Pelayanan Resep di Depo
telaah obat (Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak disiapkan oleh asisten apoteker)
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
Melakukan konseling pada pasien yang dianggap memerlukan
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak disiapkan oleh asisten apoteker
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Telaah obat (Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak disiapkan oleh asisten apoteker dengan 5 benar)
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG
5
a Mengecek kelengkapan resep b Membuat etiket sesuai resep c
d e
6 Pelayanan Resep di Depo a Telaah resep
b Membuat etiket sesuai resep c
d Telaah obat e
7 Pelayanan di Ruang Perawatan a
b
c Membuat etiket sesuai KIO d
e
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Mengecek ulang obat dan alkes yang sudak disiapkan oleh asisten apoteker
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan resep
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien disertai informasi yang diperlukan
Memeriksa sisa obat dan alkes per pasien di ruang perawatan
Menyalin instruksi pemakaian obat dan alkes dari medrec pasien ke Kartu Instruksi Obat (KIO)
Menyiapkan obat dan alat kesehatan sesuai dengan permintaan KIO
Menyerahkan obat dan alat kesehatan kepada pasien atau perawat
No Uraian Tugas
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG
8 Pelayanan Farmasi klinik a
Melakukan ronde atau visite bersama tim medis b Melakukan ronde atau visite mandiri
c
d Melakukan Pemantauan terapi obat (PTO) e
f Melakukan PKMRS g Membuat poster, leaflet h Melakukan MESO
i Melakukan pencampuran Obat Kanker j
Memberikan bimbingan kepada mahasiswa PKL k Membuat Laporan Kegiatan Farmasi Klinik 9 Kepatuhan mengikuti protap
10 Jam Kehadiran
11 Melaksanakan kegiatan lainnya sesuai dengan penugasan atasan.
Apoteker Menjawab pertanyaan dokter atau tenaga kesehatan
lainnya
Melakukan konseling pada pasien yang dianggap memerlukan
LAMPIRAN V SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ………..
EVALUASI KINERJA APOTEKER
DI INSTALASI FARMASI RSU ……….
BULAN ____________________ TAHUN 2012
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
REALISASI KINERJA PADA BULAN :
