Referat
KEMATIAN MENDADAK
(SUDDEN DEATH)
Maria Agustina Sulistyo Wulandari 130112130544
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2
KEMATIAN MENDADAK
(SUDDEN DEATH)
Definisi kematian mendadak menurut WHO adalah “Kematian yang terjadi dalam 24 jam setelah muncul gejala”.1, 2 Namun, beberapa klinisi dan ahli patologi menganggap kematian setelah satu jam muncul gejala sebagai kematian mendadak.2 Dikatakan pula bahwa istilah mati mendadak berasal dari kata sudden unexpected natural death.3
Investigasi medikolegal pada kematian umumnya disebabkan oleh kematian yang tidak dapat dijelaskan (unexplained), bukan hanya semata-semata mendadak (sudden) atau tak terduga (unexpected).3 Otopsi pada kematian mendadak di bagian forensik seringkali akibat kematian yang terjadi beberapa menit bahkan detik setelah gejala muncul. Bila kematian terjadi beberapa jam setelah gejala muncul, diagnosis penyebab kematian umumnya telah dibuat oleh
attending doctor dan tidak akan dirujuk pada koroner atau otoritas medikolegal.1 Kematian biasanya dikatakan mendadak atau tak terduga karena orang lain melihatnya demikian, padahal terjadi proses patologis dalam tubuh korban, mungkin proses yang kronis dan tidak memiliki gejala.2 Kematian yang disebabkan oleh penyakit ini sering mendatangkan kecurigaan, baik pada penyidik maupun masyarakat, terutama bila korban tidak memiliki riwayat penyakit, tidak terdapat saksi, atau terjadi selain di rumah korban atau rumah sakit.3, 4 Kematian mendadak yang terjadi di tempat umum seperti hotel, motel, dan cottage dapat menimbulkan kecurigaan. Kematian mendadak pada tokoh masyarakat dan kematian yang terjadi di rumah tahanan juga demikian. Oleh karena itu, kematian mendadak termasuk pada kasus forensik dan memerlukan otopsi, meski hasilnya menunjukkan sebab kematian adalah penyebab alamiah (natural cause).4
3
Dasar Hukum
Bila suatu kasus kematian menimbulkan kecurigaan bagi penyidik, penyidik berhak meminta bantuan dokter untuk mencari penyebab kematiannya melalui otopsi berdasarkan KUHAP Pasal 133, 134, dan 135.
Dalam menanagani kasus kematian mendadak dilakukan otopsi, pemeriksaan histopatologi, dan toksikologi. Kesimpulan mengenai sebab kematian dibagi menjadi tiga kelompok.3
1. Ditemukan kelainan organik yang derajat dan lokasinya dapat menjadi penyebab kematian. Misalnya infark miokard.
4
2. Ditemukan kelainan organik yang dapat menerangkan kematiannya, namun tidak dapat ditunjukkan secara langsung sebagai penyebab kematian.. Misalnya aterosklerosis berat, sirosis hepar, kanker.
3. Tidak ditemukan penyebab kematian meski telah dilakukan otopsi, pemeriksaan histopatologi, toksikologi, bakteriologi, dan biokimiawi
undetermined causes atau otopsi negatif.3
Penyebab kematian mendadak dapat digolongkan berdasarkan sistem tubuh, yaitu sistem kardiovaskuler, sistem saraf pusat, sistem pernapasan, sistem gastrointestinal, dan kondisi ginekologi.1, 4
Sistem Kardiovaskuler Penyakit jantung
1. CAD (coronary artery disease)
Penyempitan lumen arteri koroner oleh ateroma dapat menyebabkan iskemia kronik dari otot-otot yang disuplai oleh arteri tersebut. Jika miokardium iskemik, hal ini dapat menyebabkan ketidakstabilan elektrik yang mencetus ritme jantung menjadi abnormal. Kebutuhan miokardium terhadap oksigen bergantung pada heart rate, peningkatan pada heart rate (pada saat latihan dan respon cepat terhadap adrenalin pada kondisi stres, marah dan ketakutan) meningkatkan kebutuhan oksigen miokardial. Bila kebutuhan tersebut tidak terpenuhi, maka akan ada restriksi aliran darah melalui pembuluh darah stenosis dan akan menyebabkan iskemik. Komplikasi dari plak ateromatus dapat memperparah stenosis koroner dan menyebabkan iskemia miokardial. Pendarahan dapat muncul pada plak dan akan terlihat sebagai pendarahan sub-intima saat otopsi.
Area otot yang rusak oleh infark miokardial selanjutnya akan semakin diperparah oleh proses kematian seluler dan respon inflamasi terhadap sel-sel nekrotik tersebut. Area dari infark miokard dalam kondisi lemah yaitu antara hari ketiga dan satu minggu setelah onset klinis infark dan pada saat ini area
5
tersebut dapat ruptur, menyebabkan kematian mendadak karena hemoperikardium dan tamponade kardia. Kadangkala ruptur terjadi pada septum interventrikular, menyebabkan left-right shunt. Jika otot papilari infark, lalu ruptur, dapat menyebabkan prolaps pada katup mitral dan berlanjut dengan kematian.1
Tempat di mana arteri koronaria sering mengalami penyempitan adalah ramus desenden arteri koronaria sinistra, arteri koronaria dextra, arteri sirkumfleksa koronaria sinistra dan pangkal arteri koronaria sinistra.4
2. Hypertensive heart disease
Hipertensi yang terus-menerus dapat menyebabkan remodelling pada jantung, bermanifestasi sebagai hipertrofi ventrikel kiri (dan kardiomegali). Walaupunberat jantung normal (kurang lebih 400 gram) tergantung pada ukuran atau berat tubuh, pembesaran jantung merupaka predisposisi hipoksia miokard kronis dan instabilitas elektrik dapat menyebabkan aritmia fatal. Beberapa peneliti meyatakan bahwa berat jantung lebih dari 500 gram memperlihatkan jantung yang tidak stabil. Penyakit hipertensi jantung seringkali disertai dengan arteri koroner aterosklerosis, yang meningkatkan potensi perkembangan aritmia fatal.1
3. Aortic stenosis
Stenosis aorta merupakan penyakit yang biasanya menyerang individu usia lanjut dengan katup trikuspid aorta yang terkalsifikasi, tetapi dapat pula terjadi pada orang-orang yang leebih muda yang memiliki kongenital katup bikuspid aorta. Pada stenosis aorta, perfusi miokardia diperparah oleh katup yang menyempit, menyebabkan penurunan tekanan pada ostia koroner dan begitu pula pada arteri-arteri koroner.1
4. Senile myocardial degeneration
Biasanya terjadi pada manusia yang dapat bertahan hidup hingga 90-100 tahun. Penyebab kematian mendadak pada orang tua sangat sulit untuk ditentukan. Janungpda orang lanjut usia kecil, dengan permukaan pembuluh darah yang melengkung dan miokardium yang lembut dan berwarna kecoklatan karena akumulasi lipofuscin pada sel-selnya.1
6 5. Primary myocardial disease
Menyerang grup usia yang lebih muda daripada penyakit-penyakit jantung lainnya. Meliputi kondisi keabnormalan struktur jantung yang dapat dilihat dengan mata telanjang dan atau dibawah mikroskop (miokarditis dan kardiomiopati) dan kondisi yang tidak terdapat keabnormalan morfologi atau struktur (channelopati).1
Miokarditis terjadi pada penyekit infeksi seperti difteri dan infeksi virus, termasuk influenza. Komplikasinya, termassuk kematian mendadak, bersamaan dengan infeksi dapat muncul beberapa hari hingga minggu setelah gejala klinis. 1
Kardiomiopati terdiri dari beberapa grup:
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM), merupakan penyakit protein sarkomerik otot jantung yang diturunkan, dikarakteristikan oleh hipertrofi simetris atau asimetri, sub-aortic mitral impact lesion, dan myocyte disarray
Dilated cardiomyopathy (DCM)
Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVCM), kondisi yang diturunkan, dikarakteristikan oleh penipisan ventrikel kanan denga fibro-fatty myocyte replacement.1
Kardiomiopati adalah penyakit yang sangat berhubungan pada kematian mendadak pada usia dini, tepatnya saat latian (exercise) atau pada ladang atletik.1
Channelopati merupakan penyakit jantung yang masih diteliti hingga saat ini. Penyakit ini meliputi proporsi kecil pada kematian mendadak yang biasanya dicetus oleh stimulus seperti latihan, suara kencang yang tiba-tiba atau bahkan ketika tidur.1
7
Penyakit pada Pembuluh Arteri
Lesi paling umum dari arteri ekstrakardia yang diikuti oleh kematian mendadak adalah anerisma.1
1. Atheromatous aneurysm of aorta
Anuerisma jenis ini seringkali ditemukan pada individu usia lanjut di aorta region abdomen. Aneurisme ini terbentuk ketika komponen elastik pada dinding aorta pada plak ateroma telah rusak dan darah dibawah tekanan menyebabkan “balon” pada dinding yang lemah. Aneurisme dapat berupa sakular (melebar ke satu sisi) atau fusiform (silindrikal). Dinding aneurisme biasanya terkalsifikasi dan lumen dilapisi oleh old laminated thrombus.1
2. Dissecting aneurysm of the aorta
Kerusakan yang disebabkan oleh plak ateroma dapat menyebabkan defek intima dan pelemahan media, menyebabkan darah dari lumen memotong dinding arteri yang lemah. Ketika dissection telah terjadi, aliran darah di bawah tekanan memanjangkan perpotongan tersebut sepanjang dinding aorta. Tempat umumnya terjadi dissecting aneurysm adalah di thoracic aorta dan dissection selalu membentuk jalur ke distal sepanjang region abdomen, kadangkala mencapai iliak atau bahkan arteri femoralis. Pada kasus fatal, jalur tersebut dapat ruptur pada titik manapun, menyebabkan pendarahan di toraks atau abdomen. Selain itu, jalur dapat memotong secara proksimal sekitar arkus dan ke kantung perikardium, dapat menyebabkan hemopericardium, cariac tamponade, dan kematian mendadak.1
3. Syphilic aneurysms
Kasus ini sangat jarang terjadi, karena pengobatan efektif pada sifilis primer dan sekunder.1
8
Lesi vaskular intrakranial
1. Ruptured berry aneurysm
Penyebab umum dari kolaps mendadak dan kematian cepat pada dewasa muda hingga usia pertengahan (pria da wanita) ada pendarahan subarachnoid sebagai akibat dari rupturnya aneurime berry kongenital dari ateri basal serebral, baik dalam sirkulus Willis atau pada arteri yang menyuplainya. Anrusime dapat tanpa gejala atau dapat pecah dan menyebabkan sakit kepala yang parah, kaku leher, tidak sadar, dan kadangkala paralisis atau gejala neurologis lainnya. Rupturnya aneurisme berry pada arteri sirkulus willis menyebabkan darah mengalir ke dasar otak atau ke jaringan otak. Mekanisme kematian mendadak karena pendarahan sub arachoid tak sepenuhnya dimengerti.1
2. Cerebral hemorrhage, thrombosis, and infarction
Pendarahan mendadak ke jaringan otaksangatlah umum, selalu terjadi pada usia tua dan individu dengan hipertensi dan bersamaan dengan cerebral thrombosis dan berakhir dengan infark otak, merupakan penyebab paling umum yang disebut dengan stroke.1
Pendarahan intaserebral spontam umumnya dijumpai pada external capsule/basal gangla dari satuu hemisfer kranial dan berkembang dari rupturnya micro-aneurysm dari lenticulo-striae artery, terkadang disebut dengan Charcot-Boucard aneurysm.1
Sistem Saraf Pusat
Penyebab kematian tersering adalah pecahnya arteri lentikulostriata akibat hipertensi. Umumnya didahului dengan nyeri kepala, pusing, mual, kemudian jatuh. Penyebab lainnya adalah penyempitan pembuluh darah otak, terutama pada usia lanjut dan orang dengan hiperkolesterolemia. Pada dewasa muda, pecahnya aneurisma serebri dapat menyebabkan kematian. Lokasi aneurisma ini dapat diketahui dengan pemeriksaan yang teliti pada circle of willis dan akan ditemukan perdarahan subaraknoid.4
9
Perdarahan pada otak juga dapat diakibatkan tumor atau peradangan (meningitis atau mengingo-ensefalitis). Proses peradangan yang menyebabkan kematian ini umum terjadi pada anak-anak.4
Sistem Pernapasan
Kematian biasanya melalui mekanisme perdarahan, asfiksia dan/atau pneumotoraks. Perdarahan dapat terjadi pada tuberkulosis paru, kanker paru atau kanker saluran nafas, bronkiektasis, abses dan sebagainya. Sedangkan asfiksia
terjadi pada pneumonia, spasme saluran nafas, asma dan penyakit paru obstruktif menahun, aspirasi darah atau pada tersedak. Pneumotoraks dapat terjadi bila bulla subpleural memecah ke dalam rongga pleura.3
Sistem Gastrointestinal
Penyakit pada sistem pencernaan yang menyebabkan kematian mendadak adalah perdarahan pada sirosis hepatis, pankreatis akut hemoragik dan enteritis/gastroenteritis disertai dengan dehidrasi, rupturnya gaster atau duodenum pada ulkus peptikum serta ruptur usus pada penyakit tifoid atau appendisitis. Penyakit-penyakit lainnya adalah penyakit penyulit kehamilan, sepsis, gangren, reaksi alergi terhadap endotoksin, penyakit autoimun, reaksi anafilaktik terhadap obat-obatan dan sebagainya.3
Sistem Ginekologis
Sekiranya seorang perempuan dalam lingkungan usia reproduktif ditemukan mati mendadak, maka penyebab kematiannya boleh disimpulkan sebagai komplikasi dari kandungannya sehingga dapat dikecualikan oleh penyebab lain. Keguguran juga merupakan salah satu kemungkinan penyebab kematian mendadak pada perempuan di usia reproduktif.1
Adanya ruptur pada kehamilan ektopik juga seringkali menjadi kasus kecemasan/emergensi sehingga boleh menyebabkan kematian karena perdarahan intraperitoneal.1
10
Tiga penyebab yang paling sering menyebabkan kematian pada perempuan di usia reproduktif adalah :
i. Komplikasi pada kehamilan
natural - ruptured ectopic gestation
induced - abortion
ii. embolisme pulmonal dari trombosis pada vena tungkai iii. ruptur aneurisma serebral1
KEMATIAN MENDADAK PADA ANAK-ANAK
Diagnosis penyebab kematian mendadak pada anak-anak tidaklah semudah pada orang dewasa, sehingga jumlah kasus yang tidak tuntas atau disebut morfologik tidak jelas mempunyai insidens lebih tinggi dibandingkan pada kasus dewasa.3
Kasus kematian mendadak pada anak-anak di Indonesia sangat jarang ditemukan. Beberapa penulis memang mengatakan bahwa kematian ini hanya sering terjadi di daerah/negara yang mempunyai musim dingin dan dari penyakit-penyakit pada sistem pernafasan, pnemonia menduduki tempat teratas, disusul oleh bronkitis/bronkiolitis. Kadang-kadang dijumpai juga adanya aspirasi isi lambung.3
REFERENSI
1. Jason Payne James, Richard Jones, Steven B Karch, Manlove J. Simpson's Forensic Medicine. 13 ed. London: Hodder-Arnold; 2011.
2. Pekka Saukko, Knight B. Forensic Pathology. 3 ed. London: Hodder Arnold; 1996.
3. Arif Budiyanto, Wibisana Widiatmaka, Siswandi Sudiono, T Winardi Abdul Mun'im, Sidhi, Swasti Hertian, et al. Ilmu Kedokteran Forensik. 2 ed1997. 4. Idries AM. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. 1 ed. Jakarta: Binarupa Aksara;
