BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Kematian mendadak akibat penyakit sering kali mendatangkan kecurigaan baik bagi penyidik, masyarakat, atau keluarga korban. Kecurigaan adanya unsur kriminal atau tindak pidana pada kasus kematian mendadak, atau yang merupakan kematian tidak wajar, memerlukan penyelidikan lebih lanjut dari segi kedokteran forensik untuk mengetahui sebab mati korban melalui pemeriksaan dalam atau otopsi.
Pada tahun tahun terakhir ini penyebab kematian mendadak tersering adalah penyakit kardiovaskuler. Penyebab penyakit jantung bermacam-macam mulai dari penyakit jantung koroner, kardiomiopati, penyakit katup jantung hingga akibat kelainan genetik. Di Amerika Serikat, terhitung 300.000-400.000 kematian jantung mendadak setiap tahunnya, dan lebih dari 50% kejadian disebabkan oleh Chronic Heart Disease (CHD).1 Di Indonesia, berdasarkan hasil survei yang dilakukan Departemen Kesehatan RI didapatkan angka prevalensi penyakit jantung koroner (PJK) menempati peringkat ke-3 penyebab kematian. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Rikesdas) tahun 2013 di Riau didapatkan 8.214 penderita penyakit gagal jantung pada umur diatas 15 tahum.2
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Paris, didapatkan 72% dari korban sudden cardiac death tidak memiliki riwayat penyakit Jantung. Ditemukan 83% kasus kematian mendadak itu terjadi di rumah dan 30% nya terjadi saat tidur. Biasanya sudden cardiac death dilatarbelakangi oleh stenosis pada pembuluh
darah yang multipel.3 Pada kasus kematian mendadak sangat penting otopsi dan pemeriksaan histopatologi untuk menjawab penyebab mati pada korban.
Kematian dikatakan wajar apabila kematian tersebut didahului oleh keluhan, gejala dan terdapat saksi seperti dokter contoh pada pasien rawat jalan atau pasien rawat inap, biasanya tidak akan menjadi masalah dalam kedokteran forensik. Namun apabila kematian tersebut terjadi tanpa riwayat penyakit dan tanpa saksi, maka dapat menimbulkan kecurigaan bagi penyidik, apakah terkait unsur pidana didalamnya sebagai penyebab kematian korban.
Forensik patologi tidak hanya berkaitan dengan kematian karena tindak kriminal, kecurigaan, kecelakaan dan bunuh diri. Berdasarkan penelitian sebelumnya, seseorang dengan penyakit jantung dapat meninggal secara mendadak meskipun tanpa gejala atau riwayat penyakit jantung sebelumnya. Oleh karena itu dibutuhkan pengetahuan mengenai penemuan yang muncul dalam pemeriksaan kedokteran forensik pada kasus sudden cardiac death ini.
1.2 Rumusan masalah
Referat ini membahas tentang Sudden cardiac death dalam sudut pandang forensik.
1.3 Tujuan penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah :
1. Memahami dan mengetahui sudden cardiac death dalam sudut pandang Forensik.
2. Memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Legal Fakultas Kedokteran Universitas Riau
Referat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan penulis mengenai peranan ilmu kedokteran forensik pada sudden cardiac death dan keterkaitannya dengan disiplin ilmu forensik
1.5 Metode penulisan
Penulisan referat ini disusun menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu pada beberapa literatur.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi sudden cardiac death
Definisi kematian mendadak menurut WHO, yaitu kematian dalam waktu 24 jam sejak gejala timbul, namun sebagian besar kematian terjadi dalam hitungan menit atau bahkan detik sejak
gejala timbul.4 Kematian mendadak pada kasus kematian wajar dapat disebabkan oleh gangguan pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem pencernaan, sistem reproduksi, asma, dan epilepsi.5
Definisi sudden cardiac death (SCD) adalah kematian yang tidak terduga dan disebabkan oleh kegagalan sistem kardiovaskuler dalam waktu yang singkat, dimana pada umumnya sistem kardiovaskular kolaps lebih dari 1 jam dari onset gejala.7,8 Henti jantung mendadak bukan merupakan serangan jantung (infark miokard), tetapi dapat terjadi selama serangan jantung. Serangan jantung terjadi ketika ada penyumbatan dalam satu atau lebih pembuluh darah ke jantung, sehingga darah yang kaya oksigen akan terhambat masuk ke jantung dan mengakibatkan otot jantung kekurangan oksigen. Sebaliknya henti jantung mendadak terjadi saat terjadi malfungsi dalam sistem listrik jantung dan menjadi tidak teratur. Jantung berdetak cepat dan ventrikel fibrilasi bisa terjadi sehingga tidak dapat mencapai seluruh tubuh. Dalam beberapa detik aliran darah ke otak akan berkurang dan seseorang akan kehilangan kesadaran, jika tidak ditangani akan menimbulkan kematian.6
Menurut National Heart Center Singapore didapatkan 229 kematian mendadak tidak diharapkan pada orang berusia 18-60 tahun selanjutnya studi ini juga menemukan bahwa 0,6 orang Singapura dibawah 60 tahun menjadi korban SCD setiap harinya dan bahwa 91% orang meninggal karena serangan jantung mendadak adalah pria. 81% kematian SCD disebabkan oleh penyakit jantung koroner. Kejadian sudden cardiac death di Inggris ialah 3500 kematian per tahun pada umur 16-64 tahun.7
Fibrilasi ventrikel menjadi mekanisme utama penyebab sudden cardiac death.7 Pada sudden cardiac death, 95% terjadi karena memiliki abnormalitas pada jantung dan 30% diantaranya memiliki abnormalitas yang tidak spesifik seperti fibrosis interstitial.9 Di negara barat, penyebab tersering sudden cardiac death ialah aterosklerosis arteri koroner sehingga disebut “The Captain of the man of death”.4 Di Amerika Serikat, terhitung 300.000-400.000 kematian mendadak kardiovaskular setiap tahunnya, dan lebih dari 50% kejadian disebabkan oleh Chronic Heart Disease (CHD).1
Dari hasil pemeriksaan Gonzales tahun 1954 terhadap 2030 kasus kematian mendadak yang di autopsi ditemukan bahwa tertinggi disebabkan oleh kelainan jantung (44,9%). Dibanyak negara dengan banyak proposi otopsi medico-legal dan di Inggris terdapat 80% otopsi koroner, sisanya karena bunuh diri, kecelakaan dan pembunuhan.9
2.3 Faktor risiko sudden cardiac death10 2.3.1 Umur dan jenis kelamin
Kejadian SCD lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan, 75% SCD terjadi pada laki-laki dan biasanya 3-4 kali lebih tinggi dibandingkan laki-laki. Puncak umur penderita SCD biasanya berada pada antara awal kelahiran hingga 6 bulan yang dikarenakan
sindroma kematian mendadak pada bayi (sudden infant death syndrom) serta umur diantara 45 dan 75 tahun.10
2.3.2 Aktivitas
Faktor resiko di satu sisi, aktivitas fisik yang meningkat dapat memicu terjadinya SCD dan infark miokard akut. Disisi lain, aktivitas fisik yang rutin dapat membantu menurunkan perlengketan platelet.10
2.3.3 Faktor anatomis
Perubahan anatomis ditemukan pada pembentukan plak pada arteri koroner, seperti trombus, ruptur plak, atau bahkan keduanya pada lebih dari 50% kasus Sudden Coronary Death. Ruptur plak akan mengaktivasi sistem pembekuan. Interaksi antara ateroma dengan bekuan akan mengisi lumen arteri sehingga aliran darah mendadak tertutup.10
2.3.4 Faktor risiko lainnya
Usia, riwayat hipertensi, left ventricular hypertrophy (LVH), hiperkolesterol, intoleransi glukosa, merokok, menurunnya kapasitas vital merupakan faktor risiko penting lainnya. Menurut Framingham, angka kejadian SCD meningkat 2,5 kali pada korban yang mengonsumsi rokok lebih dari 20 rokok per hari. Dengan menghentikan kebiasaan merokok dapat mengurangi faktor risiko SCD melalui mekanisme penurunan adhesi platelet, menurunnya katekolamin, dan mekanisme lainnya.10
Hiperkolesterolemia merupakan faktor predisposisi terjadinya ruptur plak dimana pada pasien perokok akan semakin menambah angka kejadian terjadinya trombosis akut.10
Berdasarkan penelitian, SCD cenderung terjadi di rumah sebagaimana disebutkan pada penelitian Maastricht, yaitu 80% sudden cardiac death terjadi di rumah korban sendiri. Stress emosional menjadi pemicu penting dalam hal ini. Riwayat keluarga dengan sudden cardiac death
berhubungan dengan peristiwa aritmia dan munculnya fibrilasi ventrikel.7
2.4 Penyakit jantung penyebab Sudden Cardiac Death 2.4.1 Penyakit jantung koroner (coronary aterosklerosis)
Mekanisme dasar penyebab penyakit ini ialah adanya penyempitan dan penebalan arteri koroner baik satu atau lebih cabang besar dari arteri koroner tersebut yang diakibatkan oleh lesi ateromatous atau lesi lainya. Penyakit jantung koroner merupakan penyebab kematian terbanyak. 1 dari 4 laki-laki, dan 1 dari 5 perempuan meninggal setiap tahunnya akibat penyakit jantung koroner.10
Penyakit jantung koroner terjadi akibat adanya ketidakseimbangan antara kebutuhan dan penyediaan oksigen untuk jantung yang disebabkan oleh aterosklerosis. Penyempitan dan penebalan pembuluh darah, khususnya pada ramus desenden arteri koronaria sinistra yang merupakan arteri penyuplai darah untuk sistem konduksi jantung atau pace maker, dapat mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke tempat tersebut sehingga terjadi hipoksia serta fibrilasi atrium dan berakhir pada kematian.4
Gambar 2.1. Gambaran makroskopis aterosklerosis pada lumen pembuluh darah
Para ahli jantung menyebutkan bahwa setidaknya 80% dari lumen menyempit sebelum terjadinya nekrosis miokardium.4
Tabel 2.1 Lokasi Penyempitan Arteri Koronaria11
Cabang arteri koronaria (%)
Arteri koronaria dekstra 24-46%
Ramus desendens arteri koronaria sinistra 45-64%
Arteri circumflexa koronaria sinistra 3-10%
Pangkal arteri koronaria sinistra 0-10%
2.4.2 Hypertensive heart disease
Sudden cardiac death dapat disebabkan oleh left ventrikel hypertrophy. Batas atas berat normal jantung adalah sekitar 400 gram meskipun tetap tergantung pada ukuran badan dan berat badan, pada hipertensi ini berat jantung akan meningkat dikarenakan oleh penebalan oleh
ventrikel kiri.4,12
Gambar 2.2 Left Ventricle Hypertrophy pada penyakit jantung hipertensi Darah dapat beredar melewati arteri koroner saat diastol karena darah tersebut tertekan saat sistol. Pada akhirnya pada saat keadaan diastol yang terlalu lama, seluruh otot jantung dapat perfusi secara adekuat, tapi apabila denyut jantung meningkat waktu diastol akan menurut dan perfusi otot jantung tepatnya pada sel
endokardial juga menurun. Sel-sel ini akan menjadi tidak stabil dan irritable sehingga mengakibatkan aritmia dan fibrilasi. Ateroma sering kali berhubungan dengan hipertensi karena jantung yang membesar dapat mengganggu aliran darah normal pada pembuluh darah koroner mayor dengan adanya aterom atau plak dan komplikasinya.4,12
2.4.3 Stenosis Aorta
Stenosis aorta merupakan penyakit yang tersering pada laki-laki yang berumur lebih dari 60 tahun yang biasanya terjadi pada katup trikuspid aorta, tetapi juga dapat ditemukan pada orang muda jika punya kelainan bawaan pada katup bikuspid. Pada stenosis aorta, aliran perfusi semakin diperparah dengan adanya katup yang dipersempit karena menghasilkan tekanan yang rendah pada ostium koroner dan begitu juga yang terjadi pada arteri koroner maka terjadilah sudden cardiac death.4,12 2.4.4 Penyakit arteri pada jantung
Sebagai penyebab kematian mendadak, penyakit arteri yang paling penting adalah aneurisma, sehingga mudah ruptur. Jika ruptur terjadi pada aorta ascenden, atau terjadi diseksi aorta, maka darah dapat masuk ke dalam paru-paru, kandung perikardium, rongga pleura, bahkan trakea, bronkus, dan esophagus. Darah masif yang masuk dalam kandung perikardium akan menekan atrium, ventrikel, dan vena kava sehingga curah jantung menurun dan denyut jantung menjadi lambat dan pada akhirnya terjadi tamponade jantung.10
Selain ruptur aneurisma, mati mendadak karena kelainan aorta juga disebabkan oleh koarktasio aorta, meskipun biasanya berakibat terjadinya ruptur dan deseksi. Hal yang sama pada kematian mendadak akibat aneurisma, apabila koarktasio aorta terjadi pada aorta pars descenden, maka darah masif akan memenuhi kandung perikardium yang juga akan menyebabkan tamponade jantung.10
2.4.5 Infark miokard
Kebutuhan oksigen melebihi kapasitas suplai oksigen oleh pembuluh darah yang mengalami gangguan, dapat menyebabkan terjadinya iskemia miokard. Iskemia yang berlangsung lebih dari 30-45 menit akan menyebabkan infark miokard, yaitu terjadi kerusakan sel yang irreversibel serta nekrosis jaringan otot jantung akibat insufisiensi aliran darah. Infark umumnya baru terjadi bila lumen tertutup lebih dari atau sama dengan 70%. 13
Gambar 2.3 Gambaran makroskopis infark miokard
Efek dari adanya infark yang luas adalah menurunnya fungsi jantung
dikarenakan jantung gagal memompa dan jaringan otot yang telah nekrosis tidak dapat berkontrksi. Kematian mendadak dapat disebabkan oleh rupturnya plak dan menghasilkan emboli sehingga terjadi mikroinfark di distal miokardium.4
Penyakit katup jantung sering ditemukan pada kasus kematian mendadak. Penyebab tersering biasanya adalah kalsifikasi stenosis dari katup aorta yang dapat berhubungan dengan kejadian aterosklerosis. Lesi ini sering terjadi pada pria usia lebih dari 60 tahun. Kematian mendadak terjadi oleh karena penyempitan katup yang berakibat menurunya aliran perfusi koroner.10
2.4.7 Miokarditis
Miokarditis adalah radang pada miokardium akibat dari suatu proses infeksi yang ditandai dengan adanya proses eksudasi dan sebukan sel radang. Miokarditis juga dapat timbul aibat demam rematik akut, radiasi, zat-zat kimia difteri dan obat-obatan. Diagnosis miokarditis pada kematian mendadak hanya bisa di pastikan melaui pemeriksaan histologi dari jaringan yang diautopsi.10
2.4.8 Tamponade jantung
Tamponade jantung merupakan keadaan gawat darurat yang dapat menyebabkan kematian, seperti pada acute haemorragic cardiac tamponade, karena terdapat pengumpulan cairan intraperikardium dan menekan gerakan pompa jantung sehingga curah jantung menurun dan denyut jantung melemah. Pendarahan intraperikardium juga dapat terjadi akibat dari intervensi koroner, pemasangan pacu jantung, tuberkulosis, dan penggunaan antikoagulan. Jumlah cairan yang cukup untuk menimbulkan tamponade jantung adalah 250 cc (bila berlangsung cepat) hingga 1000 cc (bila berlangsung lambat) dikarenakan perikardium memiliki waktu untuk merenggang dan menyesuaikan dengan bertambahnya volume cairan.14 2.5 Pemeriksaan kedokteran forensik pada sudden cardiac death
2.5.1 Kepentingan autopsi pada kasus sudden cardiac death
Pada kasus kematian mendadak, sangat perlu mendapatkan perhatian terhadap keadaan korban sebelum kematian, mengingat kemungkinan dalam
kematian mendadak tersebut terdapat unsur kriminal, atau kematian tersebut berhubungan dengan kelalaian perbuatan orang lain. Apakah korban baru menjalankan aktivitas, atau sewaktu istirahat sehabis melakukan aktivitas. Keadaan lingkungan tempat kejadian perkara juga harus dijadikan perhatian, dengan tujun menemukan proses penyakit atau adanyan cedera, menerangkan penyebab kematian serta mencari hubungan sebab akibat antara kelainan-kelainan yag ditemukan dengan penyebab kematian.15
Pemeriksaan khusus jantung pada autopsi: 1. Evaluasi akurat dari arteri-arteri koroner
Dilakukan pemotongan melintang arteri kornaria mulai dari muara arteri koronaria dipangkal aorta sampai ke bagian distal dengan jarak setiap ½ cm, tidak dianjurkan pemotongan dengan menelusuri aliran darah. Jangan melakukan sondase dengan sonde, sebab dapat menolak embolus atau trombus ke arah distal.
2. Karakterisasi kardiomegali
a. Bentuk dan ukuran jantung dilatasi, dan/atau hipertrofi, berat jantung bertambah
b. Ruang jantung yang dilatasi atau hipertrofi
c. Deskripsi daerah yang terlihat secara makroskopik akan adanya lempeng fibrosis atau nekrosis miokard, atau adanya infark diskret subendokard maupun transmural baru maupun yang lama
3. Pemeriksaan miokardium melalui pemeriksaan histologi
4. Pemeriksaan sistem konduksi jantung melalui pemeriksaan histologi serial dan pemeriksaan jarngan sistem konduksi.
5. Dokumentasi objektif dari penemuan saat autopsi merupakan hal penting untuk menentukan peran penyakit jantung pada trauma yang fatal.
6. Autopsi harus mencakup dokumentasi rinci dari lesi traumatik dan penilaian toksikologi yang sesuai.
Pada pemeriksaan luar pada korban yang diduga mati akibat Sudden Cardiac Death, biasanya terdapat tanda-tanda asfiksia. Tanda-tanda tersebut dapat dilihat dari pemeriksaan luar seperti:16
a. Sianosis, keadaan ini diakibatkan oleh kurangnya oksigen dalam darah sehingga darah menjadi lebih encer dan gelap. Sianosis dapat ditemukan pada bibir, ujung-ujung jari, dan kuku. Warna kulit dan mukosa terlihat gelap dan juga lebam mayat.
b. Bendungan sistemik, yaitu bendungan khas yang terjadi di kulit dan organ lain selain paru. Tampak bintik-bintik perdarahan (petechie hemoragik atau tardieu spot) sebagai akibat dari kongesti vena. Bintik perdarahan ini tampak pada jaringan selaput bening kelopak mata, selaput bening mata, dan jaringan longgar lainnya. Pada asfiksia berat, bintik perdarahan dapat terlihat pada faring atau laring.
c. Lebam mayat, warna lebam mayat kebiruan gelap terbentuk lebih cepat dan terdistribusi luas akibat kadar CO2 yang tinggi dan akibat berkurangnya fibrinolisin dalam darah sehingga darah sukar membeku dan mudah mengalir.
d. Edema, kekurangan oksigen yang lama mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah kapiler sehingga permeabilitas meningkat dan menyebabkan timbulnya udem terutama udem paru.
2.5.3 Temuan pada pemeriksaan dalam
Pada kasus sudden cardiac death ditemukan beberapa tanda pada pemeriksaan dalam seperti pada tabel 2.2.
Tabel 2.2 Temuan Khusus pada pemeriksaan dalam4,12,17
Penyakit jantung penyebab sudden cardiac death
Temuan khusus
Ateroskelrosis koroner Biasanya ditemukan pada ramus desendens arteri koronaria
sinistra, pada lengkungan arteria koronaria dextra, pada ramus sirkumfleksa arteri koronaria sinistra tampak lesi bercak kuning putih pada intima hingga bagian dalam.
Adanya pin point pada lumen untuk menegakkan diagnosis iskemik.
Infark Miokardium Infark dini tampak sebagai daerah yang berwarna gelap atau hemoragik.
Infark lama tanpak kuning-padat Infark berulang akan tampak
dinding jantung menipis karena digantikan dengan jaringan ikat. Usia infark 8-12 jam, secara
mikroskopik akan ditemukan serat otot nekrotik, bergelombang(wavy),
eosinofilik, granulasi sitoplasma, membran sel mengabur, pola serta lintang menghiang, perubahan inti, fragmentasi dan infiltrasi leukosit. Pada usia infark 5 minggu hingga 3 bulan akan tampak jaringan parut Usia infark 1-2 jam, akan
ditemukan pada pemeriksaan histokimia enzim sitokrom
oksidasi, dan enxim
suksinodehidrogenase.
Miokarditis Pada pemeriksaan histopatologi dengan menggunakan 20 potongan otot jantung dari 20 lokasi yang berbeda akan tampak peradangan interstitial parankim, edema, perlemakan, nekrosis, degenerasi otot, perlemakan, nekrosis. Infiltrat lekosit berinti jamak dan tunggal, plasmosit, histiosit tampak jelas.
Insufisiensi koroner Pada pembuluh darah ditemukan ateroma. Terdapat oklusi komplit dipembuluh darah koroner. Tampak plak dari jaringan parut
Terdapat fibrosis pada miokardium dan interventrikular septum
Terdapat jaringan sikatrik di miokardium akibat infark
Penyakit jantung Hipertensi Berat jantung akan meningkat menjadi ≥600 gram
Tampak ventrikel kiri menebal Pada membran alveolar pulmunal
terdapat transudat
Penyakit katup aorta/ stenosis aorta Pengembungan interkordal dari daun-daun katup mitral
Daun katup tebal seperti karet Corda tendinae memanjang,
menipis, dan kadang ruptur Kardiomiopati Pembesaran otot jantung
Pada pemeriksaan histologi ditemukan ukuran yang irregular, inti plemorfik
Hasil autopsi dapat ditemukan pada infark miokard :4
a. 8- 12 jam pertama atau kurang dari 24 jam, tidak dijumpai perubahan secara maksroskopik, hanya edema pada daerah otot yang terkena, pemotongan tampak otot yang bergranulat dan keras.
b. 24 jam s/d hari ke-2, tampak infark terlokalisasi berwarna kuning.
c. Beberapa hari atau minggu, infark menjadi lunak dan rapuh disebut juga dengan “myomalacia cordis”
d. Lebih dari 3 minggu, pusat infark menjadi seperti gelatin, warna memudar menjadi abu-abu.
BAB III KESIMPULAN
3.1 Kesimpulan
Ilmu Kedokteran Forensik merupakan salah satu disiplin ilmu yang menerapkan ilmu kedokteran klinis dalam rangka penegakan hukum dan keadilan. Peran ilmu kedokteran forensik salah satunya adalah untuk dapat mengidentifikasi penyebab kematian pada sudden cardiac death.
Sudden cardiac death merupakan kematian yang disebebkan oleh kehilangan fungsi jantung secara mendadak. Kasus ini banyak ditemukan baik dari tingkat internasional hingga nasional yang disebabkan oleh penyakit jantung koroner. Faktor resiko terjadinya sudden cardiac death seperti: umur, jenis kelamin, faktor anatomis, riwayat keluarga, aktivitas, LVH, hiperkolesterol, intoleransi glukosa dan merokok. Penyakit
jantung yang dapat menyebabkan sudden cardiac death ialah penyakit jantung koroner, hypertensi heart disease, stenosis aorta, aneurisma, infark miokard, penyakit katup jantung, miokarditis, tamponade jantung, ateroskeloris, dan kardiomiopati.
Kasus sudden cardiac death memerlukan pemeriksaan khusus untuk mencari sebab mati yaitu melalui pemeriksaan bedah mayat atau autopsi. Pada pemeriksaan luar pada korban yang diduga mati akibat Sudden Cardiac Death, biasanya terdapat tanda-tanda asfiksia seperti sianosis, bendungan sistemik (petechie hemoragik atau tardieu spot), lebam mayat yang berwarna kebiruan gelap dan oedem. Pada autopsi akan didapatkan temuan khusus pada organ jantung seperti pembesaran jantung, penyempitan pembuluh darah, ditemukan jaringan sikatrik pada otot jantung, kelainan katup.
DAFTAR PUSTAKA
1. Zipes DP, MD: wellwns H.J.J, MD. Clinical cardiology: New Frontiers: Sudden Cardiac Death.2015
2. Riset Kesehatan dasar 2013, Badan Litbangkes Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Pusat dat dan informasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
3. Fornes et al. Journal of Forensic Science. 1993:38;5
4. Knight B.The pathology of sudden death. In: KnighT’s forensic pathology. 3rd Edition. New York : Arnold. 2004;492-513.
5. World Health Organization. Sudden cardiac death. 1985
6. Heart disease and sudden cardiac death. Diunduh di http://www.webmd.com/heart-disease/guide/sudden-cardiac-death pada tanggal 4 desember 2015 pukul 22.41
7. Kannel WB, Cupples LA, D’ Agostino RB. Sudden death risk in overt coronary heart disease: the Framingham study. Am Heart J. 1987 Mar. 113(3):799-804
8. Chugh SS, Kelly KL, Titus JL. Sudden cardiac death with apparently normal heart: Circulation. 2000. 102 (2):649-654)
9. Hakim FA. Aspek medikolegal kematian mendadak akibat penyakit. Bagian Forensik Fakultas kedokteran Universitas Jambi
10. Zipes DP, wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation: American heart association
11. Idries AM. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi 1. 1997
12. Shepherd, R. Simpson forensic medicine: 12th Edition. London: Arnold. 13. Brown CT. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi
ke-enam, diterjemahkan oleh Hartanto, H. Jakarta: EGC. 2005
14. Rilantono I. Buku ajar kardiologi. Fakultas Kedokteran Unversitas Indonesia. 2003
15. Mulyono D. Ilmu kedokteran kehakiman. Surakarta: UNS press. 1986. 16. Dahlan, S. Ilmu Kedokteran Forensik. Semarang: Badan Penerbit
Universitas Diponegoro: 2004.
17.Budiyanto A, Widiatmaka W, Sudiono S,dkk. Ilmu kedokteran Forensik. Jakarta : Bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Indonesia.1997
