BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Angka kejadian epilepsi cukup tinggi, diperkirakan prevalensinya berkisar antara Angka kejadian epilepsi cukup tinggi, diperkirakan prevalensinya berkisar antara
0,5-0,5-4 4 % % (WH(WHO). O). BilBila a jumjumlah pendulah penduduk Indonduk Indonesiesia a berberkiskisar 220 ar 220 jutjuta, maka a, maka paspasienien epile
epilepsi psi mencapmencapai ai 1,1-8,8 juta 1,1-8,8 juta orang. Berkaitaorang. Berkaitan n dengan umur, dengan umur, grafigrafik k prevalprevalensi epilepsiensi epilepsi menunj
menunjukkan pola bimodaukkan pola bimodal. l. PrevalPrevalensi epileensi epilepsi pada bayi dan anak-anak cukup tingpsi pada bayi dan anak-anak cukup tinggi,gi, menuru
menurun n pada dewasa muda pada dewasa muda dan pertengahadan pertengahan, n, kemudikemudian meningkat lagi pada an meningkat lagi pada kelomkelompok pok usia lanjut.
usia lanjut.11 Di kalanga
Di kalangan masyarakn masyarakat awam masih terat awam masih terdapat pandadapat pandangan yang kelirngan yang keliru u terhaterhadapdap epilepsi. Ini berpengaruh negatif terhadap upaya pelayanan pasien epilepsi. Di epilepsi. Ini berpengaruh negatif terhadap upaya pelayanan pasien epilepsi. Di negara-negara yang sedang berkembang pelayanan pasien epilepsi masih menghadapi banyak negara yang sedang berkembang pelayanan pasien epilepsi masih menghadapi banyak kendala
kendala. Di lain pihak, oleh karena berbagai kenda. Di lain pihak, oleh karena berbagai kendala tadi la tadi maka penatalmaka penatalaksanaaksanaan kasus-an kasus-kas
kasus us epepililepsepsi i ololeh eh tetenanaga ga memedidik k mamasisih h kurkuranang g mememamadadai. i. BeBerbrbagagai ai kenkendadala la tatadidi seyogyanya diidentifikasi dan diinventarisasi secara sistematik sehingga mudah untuk seyogyanya diidentifikasi dan diinventarisasi secara sistematik sehingga mudah untuk diminimalisasi atau
diminimalisasi atau dihilangkan. dihilangkan. Beberapa kendala yang sudah diiBeberapa kendala yang sudah diidentifikasi antara laidentifikasi antara lainn ket
ketererbabatatasasan n daldalam am hahal l tetenagnaga a memedidik, k, sasararana na pepelalayayananan, n, dadana na dadan n kekemamampmpuauann masyarakat. Berbagai keterbatasan tadi dapat menurunkan optimalisasi penanggulangan masyarakat. Berbagai keterbatasan tadi dapat menurunkan optimalisasi penanggulangan penyakit.
penyakit. Epile
Epilepsi psi berpotberpotensi ensi untuk untuk menimmenimbulkan bulkan masalmasalah ah sosisosio-medio-medikolegakolegal l yang yang secarsecaraa keseluruhan dapat menurunkan atau mengganggu kualitas hidup pasien epilepsi, bahkan keseluruhan dapat menurunkan atau mengganggu kualitas hidup pasien epilepsi, bahkan keharmonisan keluarga pasien epilepsi juga dapat terganggu. Masalah sosio-medikolegal keharmonisan keluarga pasien epilepsi juga dapat terganggu. Masalah sosio-medikolegal melip
meliputi kesempatuti kesempatan untuk memperolean untuk memperoleh h pekerjpekerjaan, hak untuk memperoleaan, hak untuk memperoleh tanggunganh tanggungan as
asururanansisi, , hahak k ununtutuk k memempmpererololeh eh SISIM, M, hak hak dadan n kekewawajijibaban n dadalalam m bibidadang ng hukhukumum,, pendidikan, karir, dan perkawinan.
BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Angka kejadian epilepsi cukup tinggi, diperkirakan prevalensinya berkisar antara Angka kejadian epilepsi cukup tinggi, diperkirakan prevalensinya berkisar antara
0,5-0,5-4 4 % % (WH(WHO). O). BilBila a jumjumlah pendulah penduduk Indonduk Indonesiesia a berberkiskisar 220 ar 220 jutjuta, maka a, maka paspasienien epile
epilepsi psi mencapmencapai ai 1,1-8,8 juta 1,1-8,8 juta orang. Berkaitaorang. Berkaitan n dengan umur, dengan umur, grafigrafik k prevalprevalensi epilepsiensi epilepsi menunj
menunjukkan pola bimodaukkan pola bimodal. l. PrevalPrevalensi epileensi epilepsi pada bayi dan anak-anak cukup tingpsi pada bayi dan anak-anak cukup tinggi,gi, menuru
menurun n pada dewasa muda pada dewasa muda dan pertengahadan pertengahan, n, kemudikemudian meningkat lagi pada an meningkat lagi pada kelomkelompok pok usia lanjut.
usia lanjut.11 Di kalanga
Di kalangan masyarakn masyarakat awam masih terat awam masih terdapat pandadapat pandangan yang kelirngan yang keliru u terhaterhadapdap epilepsi. Ini berpengaruh negatif terhadap upaya pelayanan pasien epilepsi. Di epilepsi. Ini berpengaruh negatif terhadap upaya pelayanan pasien epilepsi. Di negara-negara yang sedang berkembang pelayanan pasien epilepsi masih menghadapi banyak negara yang sedang berkembang pelayanan pasien epilepsi masih menghadapi banyak kendala
kendala. Di lain pihak, oleh karena berbagai kenda. Di lain pihak, oleh karena berbagai kendala tadi la tadi maka penatalmaka penatalaksanaaksanaan kasus-an kasus-kas
kasus us epepililepsepsi i ololeh eh tetenanaga ga memedidik k mamasisih h kurkuranang g mememamadadai. i. BeBerbrbagagai ai kenkendadala la tatadidi seyogyanya diidentifikasi dan diinventarisasi secara sistematik sehingga mudah untuk seyogyanya diidentifikasi dan diinventarisasi secara sistematik sehingga mudah untuk diminimalisasi atau
diminimalisasi atau dihilangkan. dihilangkan. Beberapa kendala yang sudah diiBeberapa kendala yang sudah diidentifikasi antara laidentifikasi antara lainn ket
ketererbabatatasasan n daldalam am hahal l tetenagnaga a memedidik, k, sasararana na pepelalayayananan, n, dadana na dadan n kekemamampmpuauann masyarakat. Berbagai keterbatasan tadi dapat menurunkan optimalisasi penanggulangan masyarakat. Berbagai keterbatasan tadi dapat menurunkan optimalisasi penanggulangan penyakit.
penyakit. Epile
Epilepsi psi berpotberpotensi ensi untuk untuk menimmenimbulkan bulkan masalmasalah ah sosisosio-medio-medikolegakolegal l yang yang secarsecaraa keseluruhan dapat menurunkan atau mengganggu kualitas hidup pasien epilepsi, bahkan keseluruhan dapat menurunkan atau mengganggu kualitas hidup pasien epilepsi, bahkan keharmonisan keluarga pasien epilepsi juga dapat terganggu. Masalah sosio-medikolegal keharmonisan keluarga pasien epilepsi juga dapat terganggu. Masalah sosio-medikolegal melip
meliputi kesempatuti kesempatan untuk memperolean untuk memperoleh h pekerjpekerjaan, hak untuk memperoleaan, hak untuk memperoleh tanggunganh tanggungan as
asururanansisi, , hahak k ununtutuk k memempmpererololeh eh SISIM, M, hak hak dadan n kekewawajijibaban n dadalalam m bibidadang ng hukhukumum,, pendidikan, karir, dan perkawinan.
BAB II
BAB II
DEFINISI,
DEFINISI, KLASIFIKASI
KLASIFIKASI DAN E
DAN ETIOLOGI
TIOLOGI
DEFINISI DEFINISI Epi
Epileplepsi si diddidefiefinisnisikaikan n sebsebagaagai i suasuatu tu ganggangguaguan n (ke(kecencenderderungaungan) n) krokronik nik yangyang ditandai dengan adanya bangkitan epileptik berulang akibat gangguan fungsi otak secara ditandai dengan adanya bangkitan epileptik berulang akibat gangguan fungsi otak secara int
intermermiteiten n yang yang terterjadjadi i oleoleh h leplepas as muamuatan tan lislistritrik k abnabnormormal al di di neurneuron-non-neureuron on secsecaraara paroksismal, disebabkan oleh berbagai etiologi.
paroksismal, disebabkan oleh berbagai etiologi.22 Bangkitan epilepsi
Bangkitan epilepsi adalah manifestasi adalah manifestasi klinis dari klinis dari bangkitan serupa (bangkitan serupa (stereotipik)stereotipik) yang berlebihan dan abnormal, berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau yang berlebihan dan abnormal, berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel saraf di tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel saraf di otak, bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (
otak, bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked unprovoked )) 33.. Epilepsi adalahEpilepsi adalah situasi dimana t
situasi dimana terjadi bangkitan kejang erjadi bangkitan kejang 2 kali at2 kali atau lebih dalam setau lebih dalam setahun.ahun.
Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis epilepsi yang terjadi Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis epilepsi yang terjadi secara bersama-sama, meliputi berbagai etiologi, umur,
secara bersama-sama, meliputi berbagai etiologi, umur, onset onset , jenis bangkitan, faktor , jenis bangkitan, faktor pencetus, dan kronisitas.
pencetus, dan kronisitas.
KLASIFIKASI KLASIFIKASI Klasifikasi ILAE
Klasifikasi ILAE 1981 untuk 1981 untuk tipe tipe bangkitan epilepsibangkitan epilepsi 44 1.
1. BaBangngkikitatan pan parsrsiaiall
1.1.Bangkitan parsial sederhana (kesadaran baik) 1.1.Bangkitan parsial sederhana (kesadaran baik) 1.1.1. Motorik 1.1.1. Motorik 1.1.2. Sensorik 1.1.2. Sensorik 1.1.3. Otonom 1.1.3. Otonom 1.1.4. Psikis 1.1.4. Psikis 1.2.
1.2. BangkiBangkitan parstan parsial komial kompleks (kpleks (kesadaresadaran terganan terganggu)ggu) 1.2.1.
1.2.1. BangkiBangkitan partan parsial sial sederhsederhana diiana diikuti dkuti dengan gaengan gangguan ngguan kesadakesadaranran 1.2.
1.2.2.2. GangGangguaguan kesan kesadardaran saaan saat awal bt awal bangkangkitaitann 1.3.
1.3. BanBangkigkitan utan umum smum sekunekunder der 1.3.
1.3.1.1. ParParsiasial sedel sederharhana menna menjadjadi tonii tonik klonk klonik ik 1.3.
1.3.2.2. ParParsiasial kompl komplekleks menjs menjadi toadi tonik klnik klonionik k 1.3.3.
1.3.3. ParsiParsial sedeal sederhana merhana menjadi njadi parsiparsial kompal kompleks mleks menjadi tenjadi tonik kloonik klonik nik 2.
2. BaBangngkikittan an UmUmumum 2.1.
2.1. Lena Lena ((absenceabsence)) 2.
2.2.2. MiMiokokloloninik k 2.
2.3.3. KlKlononiik k 2
2.
2.5.5. ToToninik-kk-kloloninik k 2.
2.6.6. AtAtononiik k 3.
3. TaTak k tetergrgololonongkgkanan
Klasifikasi ILAE 1989 untuk sindrom epilepsi Klasifikasi ILAE 1989 untuk sindrom epilepsi 55 1.
1. BeBerkrkaiaitatan denn dengagan letn letak foak fokukuss 1.1. Idiopatik (primer)
1.1. Idiopatik (primer) 1.
1.1.11.1 EpEpililepepsi si RoRolalandindik Bk Benienigngna (a (childhood epilepsy with centrotemporal spikeschildhood epilepsy with centrotemporal spikes)) 1.1.
1.1.22 EpiEpileplepsi pasi pada anda anak deak dengan ngan parparoksoksismismal okal oksipsipititalal 1.
1.1.31.3 EpEpililepepsi si memembmbacaca pa pririmemer r (( primary reading epilepsy primary reading epilepsy)) 1.2. Simtomatik (sekunder)
1.2. Simtomatik (sekunder) 1.
1.2.2.11 LoLobubus tes temmpoporralalisis 1.
1.2.2.22 LoLobubus fs frrononttalaliiss 1.
1.2.2.33 LoLobubus pas parrieiettalaliiss 1.
1.2.2.44 LoLobubus s okoksisipipitataliliss 1.2.
1.2.55 KroKronik nik proprogregresisif pf parsarsialialis is konkontintinuaua 1.3. Kriptogenik
1.3. Kriptogenik 2
2.. UUmmuumm 2.1.
2.1. Idiopatik Idiopatik (primer)(primer) 2.
2.1.11.1 KejKejanang neog neonanatutus fams famililiaial benl benigignana 2.
2.1.1.22 KeKejajang nng neoeonanatutus bes beninigngnaa 2.
2.1.31.3 KejKejanang epig epilelepspsi mii miokokloloninik padk pada baya bayii 2.
2.1.1.44 EpEpililepepsi lsi lenena paa pada ada ananak k 2.
2.1.51.5 EpEpililepepsi si lelena na papada da reremamajaja 2.
2.1.61.6 EpEpililepepsi msi mioioklklonionik pak pada rda rememajajaa 2.1.
2.1.77 EpiEpileplepsi dengsi dengan bangan bangkitkitan tonian tonik-kk-klonlonik pada sik pada saat teaat terjarjagaga 2.1.
2.1.88 EpiEpileplepsi tsi tonionik klk klonionik denk dengan gan banbangkigkitan tan acaacak k 2.2.
2.2. KriptKriptogenik ogenik atau atau simtsimtomatiomatik k 2.2.
2.2.11 SinSindrodrom Wesm West (spt (spasmasmus infus infantantililis dan hiis dan hipsapsariritmitmia)a) 2.
2.2.22.2 EpEpililepepsi si mimiokokloloninik ak aststatatik ik 2.
2.2.2.33 SiSindndrorom m LeLennnnoxox-G-Gasastatautut 2.
2.2.42.4 EpEpililepepsi si lelena na mimiokloklonionik k 2.
2.3.3. SiSimtmtomomatatik ik 2.
2.3.3.11 EtEtioiolologi ngi non son spepesisififik k
-- Ensefalopati mioklonik neonatalEnsefalopati mioklonik neonatal -- Sindrom OhtaharaSindrom Ohtahara
2.
2.3.23.2 EtEtioiolologi / gi / sisindndrorom sm spepesisififik k -- Malformasi serebralMalformasi serebral -- Gangguan metabolismeGangguan metabolisme
3. Epilepsi dan sindrom yang tak dapat ditentukan fokal atau umum 3.1. Bangkitan umum dan fokal
- Bangkitan neonatal
- Epilepsi mioklonik berat pada bayi - Sindrom Taissinare
- Sindrom Landau-Kleffner
3.2. Tanpa gambaran tegas fokal atau umum 4. Epilepsi berkaitan dengan situasi
4.1 Kejang demam
4.2 Berkaitan dengan alkohol 4.3 Berkaitan dengan obat-obatan 4.4 Eklamsi
4.5 Bangkitan berkaitan dengan pencetus spesifik (epilepsi reflektorik) Klasifikasi bangkitan neonatal 6
1.Samar-samar (Subtle)(30%)
a. Gerakan mengayuh sepeda ( Bicycling / pedaling ) atau gerakan bertinju (boxing movements)
b. Gerakan mulut (mengunyah, menelan, atau menjulurkan lidah) c. Deviasi bola mata (ke bawah atau ke atas)
2.Klonik (25%)
a. Fokal (satu lengan atau satu tungkai)
b. Multifokal (misalnya lengan ipsilateral dan tungkai kontralateral) c. Jacksonian (menjalar ataumarching / migrating )
3.Mioklonik (20 %) a. Fokal b. Multifokal c. Umum 4.Tonik (20 %) a. Fokal b. Umum ETIOLOGI
1. Idiopatik: penyebabnya tidak diketahui, umumnya mempunyai predisposisi genetik. Biasanya berupa epilepsi dengan bangkitan kejang umum.
2. Kriptogenik : dianggap simtomatik tapi penyebabnya belum diketahui, termasuk di sini adalah sindrom West, sindrom Lennox-Gestaut dan epilepsi mioklonik. Gambaran klinis sesuai dengan ensefalopati difus.
3. Simtomatik : Trauma
Infeksi
Kelainan kongenital Lesi desak ruang
Gangguan peredaran darah otak Toksik (alkohol, obat)
Metabolik
BAB III
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS DIFERENSIAL
DIAGNOSIS
Ada 3 langkah untuk menuju diagnosis epilepsi, yaitu:7
• Langkah pertama: memastikan apakah kejadian yang bersifat paroksismal menunjukkan bangkitan epilepsi atau bukan epilepsi?
• Langkah kedua: apabila ya, maka bangkitan yang ada termasuk jenis bangkitan yang mana?
• Langkah ketiga: apakah faktor penyebabnya, sindrom epilepsi apa yang ditunjukkan oleh bangkitan tadi, atau penyakit epilepsi apa yang diderita oleh pasien?
Secara struktural, diagnosis epilepsi ditegakkan atas dasar : 1. Anamnesis (auto dan aloanamnesis)8
• Pola / bentuk bangkitan • Lama bangkitan
• Gejala sebelum, selama dan pascabangkitan • Frekuensi bangkitan
• Faktor pencetus
• Ada/ tidak adanya penyakit lain yang diderita sekarang • Usia pada saat terjadinya bangkitan pertama
• Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan • Riwayat penyakit, penyebab atau terapi sebelumnya • Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga
2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologik
Melihat adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal atau difus, kecanduan alkohol atau obat terlarang dan kanker.
3. Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan indikasi dan bila memungkinkan
3.1. EEG Indikasi :
- Membantu menegakkan diagnosis
- Menentukan prognosis pada kasus tertentu
- Pertimbangan dalam penghentian obat anti-epilepsi - Membantu dalam menentukan letak fokus
• Rekaman EEG termasuk rekaman waktu tidur, stimulasi fotik, dan
hiper-ventilasi.
• Kira-kira 29-38% dari pasien epilepsi dewasa, EEG tunggal menunjukkan
kelainan epileptiform. Bila diulang pemeriksaannya, gambaran epileptiform meningkat menjadi 59-77%. ,3,8,9
• Bila EEG normal dan persangkaan epilepsi sangat tinggi, maka dapat
dilakukan EEG ulangan dengan persyaratan khusus.
3.2. Pemeriksaan neuroimaging struktural dan fungsional
Indikasi :
- Semua kasus bangkitan pertama yang diduga ada kelainan struktural - Adanya perubahan bentuk bangkitan
- Terdapat defisit neurologik fokal - Epilepsi bangkitan parsial
- Bangkitan pertama diatas usia 25 tahun - Untuk persiapan operasi epilepsi
CT scan: dapat mendeteksi lesi fokal tertentu
MRI : merupakan prosedur imaging pilihan untuk epilepsi dengan sensitivitas tinggi dan lebih spesifik dibanding CT scan. Dapat mendeteksi sklerosis hipokampus, disgenesis kortikal, tumor dan hemangioma kavernosa. Diindikasikan untuk epilepsi refrakter yang sangat mungkin memerlukan terapi pembedahan8,10,11
3.3. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : rutin, elektrolit, kadar gula, fungsi hati, dll sesuai indikasi Cairan serebrospinal : atas indikasi
Pemeriksaan-pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi
Dagnosis pasti
Ditegakkan atas dasar adanya gejala dan tanda klinis bangkitan berulang (minimum 2 kali) yang ditunjang oleh gambaran epileptiform pada EEG.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Pada neonatus dan bayi
• Jittering • Apneu
2. Pada anak
• Breath holding spell • Sinkop
• Migren
• Bangkitan psikogenik / konversi • Prolonged QT syndrome
• Night terror • Tic
• Hypercyanotic attack (pada tetralogi Fallot) 3. Pada dewasa
• Sinkop; dapat sebagai vasovagal attack , sinkop kardiogenik, sinkop hipovolumik, sinkop hipotensi dan sinkop saat miksi (micturition syncope) • Serangan iskemik sepintas (TIA)
• Vertigo
• Transient global amnesia • Narkolepsi
• Bangkitan panik, psikogenik • Menier
• Tic
GAMBARAN KLINIS
A. Bentuk Bangkitan 12,13
Contoh beberapa bentuk bangkitan epilepsi 1. Bangkitan Umum Lena (Petit mal)
• gangguan kesadaran mendadak (“absence”) berlangsung beberapa detik • selama bangkitan kegiatan motorik terhenti dan pasien diam tanpa reaksi • mungkin terdapat automatisme
• pemulihan kesadaran segera terjadi tanpa perasaan bingung 2. Bangkitan Umum Tonik Klonik (Grand mal)
• dapat didahului prodromal seperti jeritan, sentakan , mioklonik
• pasien kehilangan kesadaran, kaku (fase tonik) selama 10-30 detik, diikuti gerakan kejang pada kedua lengan dan tungkai (fase klonik) selama 30-60 detik, mulut berbusa
• selesai bangkitan pasien menjadi lemas (fase flaksid) dan tampak bingung • pasien sering tidur setelah bangkitan
3. Bangkitan Parsial Kompleks
• bangkitan fokal disertai kehilangan / terganggunya kesadaran
• sering diikuti dengan automatisme yang stereotipik seperti mengunyah, menelan, tertawa dan kegiatan motorik lainnya tanpa tujuan yang jelas
4. Bangkitan Parsial Sederhana
• tidak terjadi perubahan kesadaran
• bangkitan dimulai dari tangan, kaki atau muka (unilateral / fokal) kemudian menyebar ( Jacksonian march)
• kepala mungkin berpaling kearah yang terkena kejang (serangan “adversif”) 5. Bangkitan Umum Sekunder
• berkembang dari bangkitan parsial sederhana atau kompleks yang dalam waktu singkat menjadi bangkitan umum
• bangkitan parsial dapat berupa aura
• bangkitan umum yang terjadi biasanya bersifat kejang tonik-klonik
B. Sindrom Epilepsi 14,15
Contoh sindrom epilepsi yang sering ditemui 1. Sindrom West
• Terdiri dari trias kombinasi bangkitan epilepsi (spasmus infantilis) yang berlangsung beberapa detik, terhentinya perkembangan psikomotor dan pola
EEG yang khas yaitu hipsaritmia. • Terjadi pada usia di bawah 1 tahun. 2. Sindrom Lennox-Gastaut
• Bangkitan epilepsi : bangkitan tonik aksial, atonik, dan lena atipikal.
• EEG abnormal : diffuse slow spike and wave (SSW) atau petit mal variant (PMV) pada kondisi sadar,burst of fast rhytms10 spd pada keadaan tidur. • Perkembangan mental yang lambat.
• Biasanya muncul pada usia 3-5 tahun, lebih banyak pada perempuan. 3. Sindrom Landau Kleffner
• Kelainan pada anak-anak dengan 2 gejala mayor berupa afasia didapat dan gambaran EEG paroksismal dengan spike dan spike and wave, sebagian besar multifokal terutama di regio temporal atau parieto-temporo-parietal selama tidur.
• Kejang jarang didapatkan, bila ada berbentuk tonik klonik umum atau parsial motor.
BAB IV
TERAPI
TUJUAN TERAPI
Mengontrol gejala atau tanda secara adekuat dengan menggunakan obat tanpa / dengan efek samping minimal.
PRINSIP TERAPI
• Terapi dilakukan bila terdapat minimum 2 kali bangkitan dalam setahun.
• Terapi mulai diberikan bila diagnosis telah ditegakkan dan setelah pasien dan atau
keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan dan kemungkinan efek samping.
• Pemilihan jenis obat sesuai dengan jenis bangkitan. • Sebaiknya terapi dengan monoterapi.
• Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis efektif
tercapai.
• Pada prinsipnya terapi dimulai dengan obat antiepilepsi lini pertama. Bila diperlukan
penggantian obat, maka dosis obat pertama diturunkan secara bertahap dan dosis obat kedua dinaikkan secara bertahap.
• Bila didapatkan kegagalan monoterapi maka dapat dipertimbangkan untuk diberi
kombinasi OAE.
• Bila memungkinkan dilakukakan pemantauan kadar obat sesuai indikasi.
Pasien dengan bangkitan pertama direkomendasikan untuk dimulai terapi bila16 : • Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG.
• Pada pemeriksaan CT scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berkorelasi dengan
bangkitan.
• Pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya
kerusakan otak.
• Ada riwayat epilepsi pada orang tua dan saudara kandung kecuali kejang demam
sederhana.
• Ada riwayat infeksi otak atau trauma kapitis terutama yang disertai penurunan
kesadaran.
JENIS OBAT ANTI EPILEPSI
Pemilihan obat anti-epilepsi didasarkan atas jenis bangkitan epilepsi, efek samping, interaksi antara obat anti-epilepsi.
Tabel 1. Pemilihan obat anti-epilepsi atas dasar jenis bangkitan epilepsi3
TIPE KEJANG DAN
SINDROMA EPILEPSI OBAT LINI PERTAMA OBAT LINI KEDUA Kejang sederhana dan kejang
parsial kompleks, kejang umum tonik-klonik primer dan
sekunder
Carbamazepine, valproate dan phenytoin Levetiracetam, Acetazolamide, clobazam, clonazepam, ethosuximide*, gabapentin, lamotrigine, , oxcarbazepine, phenobarbital, primidone*,
tiagabine*, topiramate, vigabatrin Generalized absence seizures Valproate, ethosuximde* Acetazolamide, clobazam,
clonazepam , lamotrigine, phenobarbital, primidone*
Atypical absence, tonic and clonic seizures
Valproate Acetazolamide, carbamazepine,
clobazam, clonazepam, ethosuximide* , lamotrigine, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoin, primidone*, topiramate
Myoclonic seizures Valproate Clobazam, clonazepam,
ethosuximide* , lamotrigine,
phenobarbital, piracetam, primidone* * Obat tersebut belum tersedia di Indonesia
Tabel 2. Pedoman dosis obat anti-epilepsi lini pertama pada orang dewasa10,17,18
OBAT INDIKASI DOSIS
AWAL DOSIS HARIAN UMUM (Miligram) DOSIS RUMATAN JUMLAH DOSIS PER HARI WAKTU PARUH PLASMA (Jam)
Carbamazepine Parsial & KUTK 400 600 600-1200 2-3* 16-36 Phenytoin Parsial & KUTK
atau status epilepticus
300 300 300-500 1 24-40
Valproic acid Parsial & KUTK 500-1000 1000 1000-3000 2 8-16 Phenobarbital Parsial & KUTK,
kejang neonatal, atau status epilepticus
60-90 120 90-120 1 72-120†
48 ‡ Primidone Parsial & KUTK 100-125 500 250-1500 3
Ethosuximide Kejang absans umum 500 1000 1000-2000 2 Clonazepam Epilepsi mioklonik,
sindroma L-G, spasme infantil, atau status epilepsticus
1 4 2-8 1or2
Tabel 3. Pedoman dosis obat anti-epileptik baru17,18
OBAT INDIKASI DOSIS AWAL DOSIS
RUMATAN WAKTU PARUH DALAM PLASMA (JAM) Levetiracetam † Parsial & KUTKS 2 X 1000 mg/hari
1000 mg/hari q 2 wk
1000-3000 mg/hari not established
Gabapentin Parsial & KUTKS (dewasa)
300 mg/hari ; ↑300mg/hariq1-3d
900-3600 mg/hari 6
Lamotrigine† Parsial & KUTKS (dewasa) 25-50mg/d; ↑50mg q1-2 wk; or 25mg q2d; with VPA Sampai 700 mg/hari (100-150 mg/hari dengan VPA) 25 (12-14 dengan obat-obat induksi enzim ; 60 dengan VPA) Felbamate Parsial & KUTKS
(dewasa) Sindroma L-G 2-3 X 400 mg/hari (↓concomitant PHT, CBZ,VPA tiap 20-33%) dengan dosis↑ tiap 400-600 mg/d q2wk 3-4 x 15 mg/kg/d; (↓ concomitant PHT, CBZ,VPA tiap 20-33%), dengan dosis↑ 15 mg/kg/d q1-2 wk 1800-4800 mg/d sampai 45 mg/kg/d 20-23
Clobazam Parsial & KUTKS 10mg qb atau
2 X10 mg/hari
20-30mg/hari
sampai 60mg/d
30-46
Oxcarbazepine† Parsial & KUTKS 2 X 300mg/d 1200-2400mg/hari 8-24 Tiagabine** Parsial & KUTKS Tidak Tersedia 32-56mg/hari 6-8 Topiramate† Parsial & KUTKS 100 mg/hari ; ↑
25 -50 mg/hari tiap minggu
400-1000mg/hari 20-24
Vigabatrine** Parsial & KUTKS Dimungkinkan untuk spasme infantil
2 X 500 mg/hari Sampai 3 g/hari 4-8 (efek berlangsung sampai 3 hari) Zonisamide* Parsial & KUTKS 100-200 mg/hari
100 mg/hari q1-2 wk
400-600 mg/hari 50-68 (27-38 dengan obat-obat
induksi enzim) ** - di Indonesia tidak tersedia dan dilaporkan banyak efek samping
KUTKS : Kejang Umum Tonik-Klonik Sekunder ; L-G = Lennox-Gastaut ; q = every ; qb = at bedtime
Catatan : ada obat yang sudah diakui sebagai mono terapi yaitu oxcarbazepine, lamotrigin, topiramat, levetriracetam untuk mioklonik.
Tabel 4. Pedoman dosis obat anti-epilepsi klasik pada anak-anak 16 OBAT INDIKASI DOSIS AWAL DOSIS RUMATAN STANDAR (RANGE) JUMLAH DOSIS/ HARI TARGET KONSENTRASI OBAT DALAM DARAH (RANGE) Mg/kg/hari Μg/mgG
Carbamazepine Parsial & KUTKS 5 10-25 2-4 6-12 Phenytoin Parsial & KUTKS atau status
epilepsi
5 5-15 1or2 10-20
Valproic acid Parsial & KUTKS 5 15-40 1-3 50-100 Phenobarbital Parsial & KUTKS, kejang
neonatal, atau status epileptikus 4 4-8 1or2 10-40
Primidone Parsial & KUTKS 10 20-30 1or2 5-12 Ethosuximide Kejang absans umum 10 15-30 1or2 40-100 Clonazepam Epilepsi mioklonik, sindroma
Lennox-Gastaut, spasme infantil, atau status epileptikus
0.025 0.025-0.1 2 or 3 none
Tabel .5.
Efek samping obat anti-epilepsi klasik 17
DRUG SIDE EFFECT
TERKAIT DOSIS IDIOSINKRETIK
Carbamazepin Diplopia,dizziness, nyeri kepala, mual, mengantuk, neutropenia, hiponatremia
Ruam morbiliform,
agranulositosis, anemia aplastik, efek hepatotoksik, Sindroma Stevens-Johnson, teratogenecity
Phenytoin Nistagmus, ataxia, mual, muntah, hipertrofi gusi, depresi,
mengantuk, paradoxical increase in seizure, anemia megaloblastik
Jerawat, coarse facies,hirsutism,
cariasis,lupus-like syndrome, ruam, Sindroma Stevens-Johnson,
Dupuytren’s contracture, efek hepatotoksik,teratogenicity
Valproic acid Tremor, berat badan bertambah, dispepsia, mual, muntah,
kebotakan,tetratogenicity
Pankreatitis akut, efek
hepatotoksik, trombositopenia, ensefalopati , udem perifer Phenobarbital Kelelahan,listlesness, depresi,
insomnia (pada anak),
distractability(pada anak), hiperkinesia (pada anak),
irritability (pada anak)
Ruam makulopapular,exfoliation, nekrosis epidermal toksik, efek hepatotoksik,arthritic changes,
Dupuytren’s contracture,
teratogenicity
Pirimidone Kelelahan,listlessness, depresi, psikosis, libido menurun, impoten
Ruam, agranulositosis, trombositopenia,lupus-like syndrome,teratogenicity
Ethosuximide Mual, anoreksia, muntah agitasi, mengantuk, nyeri kepala,
lethargy
Ruam, eritema multiformis, Sindroma Steven-Johnson, lupus-like syndrome, agranulositosis, anemia aplastik
Clonazepam Kelelahan, sedasi, mengantuk,
dizziness, agresi (pada anak) hiperkinesia (pada anak)
Tabel.6.
Efek samping obat anti-epilepsi baru16
___________________________________________________________________________
OBAT EFEK SAMPING UTAMA EFEK SAMPING YANG LEBH
SERIUS NAMUN JARANG Levetiracetam Somnolen, asthenia, sering muncul
ataksia. Juga dilaporkan penurunan kecil kadar sel darah merah,
hemoglobin, dan hematokrit. Gabapentin Somnolen, kelelahan, ataksia,
dizziness, gangguan saluran cerna Lamotrigine Ruam, dizziness, tremor, ataksia,
diplopia, nyeri kepala, gangguan saluran cerna
Sindroma Stevens- Johnson
Clobazam Sedasi, dizziness,irritability, depresi, disinhibition
Vigabatrin Perubahan perilaku, depresi, sedasi, kelelahan, berat badan bertambah, gangguan saluran cerna
Psikosis
Oxcarbazepine Dizziness, diplopia, ataksia, nyeri kepala, kelemahan, ruam,
hiponatremia
Zonisamide Somnolen, nyeri kepala, dizziness, ataksia,renal calculi
Tiagabine Confusion, dizziness, gangguan saluran cerna, anoreksia, kelelahan Topiramate Gangguan kognitif, tremor, dizziness,
ataksia, nyeri kepala, kelelahan, gangguan saluran cerna, renal calculi
Tabel .
Dosis obat untuk status epileptikus konvulsif
Drug Route Adult Dose Pediatric Dose
Clomethiazole IV Infusa dalam 0,8% cairan 40-100 ml (320-800) pada pemberian 5-15 ml/menit, kemudian dilanjutkan 0,5-20 ml/menit 0,1 ml/kg/menit
meningkat tiap 2-4 jam sesuai yang dibutuhkan Clonazepam IV Bolus
IV Infusa
1 mg pada pemberian < 2 mg/menit
Dosis rumatan 10 mg/24 jam
250-500 μg pada pemberian < 2 mg/menit Diazepam IV Bolus Rectal IV Infus 10-20 mg pada pemberian< 5 mg/menit 10-30 mg 3 mg/kg/hari 0,25-0,5 mg/kg pada pemberian 2-5 mg/menit 0,5-0,75 mg/kg 200-300 μg/kg/hari Fosphenytoin IV Bolus 15 mg PE/kg pada rentang
pemberian <100-150 mg/PE/menit.
Dosis rumatan 4-5 mg/kg/hari IV atau IM
Isoflurane Inhalasi End tidal concentrations dari 0,8-2% untuk rumatan. Burst supression. Lidocaine IV Bolus IV Infus 1,5-2,0 mg/kg pada pemberian < 50 mg/menit
Dosis rumatan 3-4 mg/kg/jam
Lorazepam IV Bolus 4 mg 0,1 mg/kg
0,15-0,3 mg/kg Midazolam IM atau Rectal
IV Bolus IV Infusa Buccal 5-10 mg 0,1-0,3 mg/kg pada pemberian < 4 mg/menit 0,05-0,4 mg/kg/jam 10 mg
Paraldehyde IM atau Rectal 5-10 ml (mendekati 1 g/ml) dalam volume air yang setara.
0,07-0,35 ml/kg Pentobarbital IV Infusa 5-20 mg/kg pada rentang
pemberian < 25 mg/menit, dilanjutkan 0,5-1,0 mg/kg/jam meningkat sampai 1-3
Phenobarbital IV Bolus 10 mg/kg pada rentang pemberian < 100 mg/menit Rumatan 1-4 mg/kg/hari 15-20 mg/kg pada rentang pemberian < 100 mg/menit 3-4 mg/kg/hari Phenytoin IV Bolus / Infusa 15-18 mg/kg pada rentang
pemberian < 50 mg/kg Propofol IV Infusa 2 mg/kg, dilanjutkan 5-10
mg/kg/jam, kemudian diturunkan menjadi 1-3
mg/kg/jam untuk rumatan burst suppression
Thiopental IV Infusa 100-250 mg bolus diberikan lebih dari 20 detik, kemudian dilanjutkan 50 mg bolus tiap 2-3 menit sampai kejang dapat dikendalikan. Kemudian pemberian lewat infus untuk
rumatan burst suppression (3-5 mg/kg/jam)
Tabel 7. Interaksi farmakokinetik antar-obat anti-epilepsi (OAE) 3,10,19
OAE TAMBAHAN
OAE YANG TERKENA DAMPAK INTERAKSI CBZ CLB CZP ESM GB P LAM LE V OX C PB PHT PRM TPM VPA VGB CARBAMAZEPIN CLOBAZAM CLONAZEPAM ETHOSUXIMIDE GABAPENTIN LAMOTRIGINE LEVETIRACETAM OXCARBAZEPINE PHENOBARBITAL PHENYTOIN PRIMIDONE TOPIRAMATE VALPROATE VIGABATRINE AI ↓CBZ O O O O O AI ↓CBZ ↓CBZ O ↑↑ CBZE O ↓CLB -O O O O O O ↓CBZ ↓CBZ ↓CBZ O O O ↓CZP O -O O O O O ↓CZP ↓CZP ↓CZP O O O ↓ESM O O -O O O O ↓ESM ↓ESM ↓ESM O ↑/↓ESM O O O O O -O O O O O O O O O ↓LAM O O O O -O O ↓↓LAM ↓↓LAM ↓↓LAM O ↑↑LAM O O O O O O O -O O O O O O O O O O O O O O -O O O O O O O ↑PB O O O O O O -↑↑PB NCP O ↑↑PB ↑PB ↑↑/↓↓PHT ↑/↓PHT ↑/↓PHT ↑PHT O O O O ↑↑/↓↓PHT -↑↑/↓↓PHT ↑↑PHT ↑↑/↓↓PHT ↓↓PHT ↓PRM ↓PRM O O O O O O NCP ↑/↓PR M -O ↑PRM ↑PRM ↓TPM O O O O ? O O ↓↓TPM ↓↓TPM ↓↓TPM -O O ↓↓ VPA ↑VPA O ↓↓ VPA O O O O ↓↓ VPA ↓↓ VPA ↓↓ VPA ↓↓ VPA -O O O O O O O O O O O O O O
-O : none anticipated,↓: infrequently decrease in concentration, ↓↓: frequently decrease, ↑: infrequently increase, ↑↑: frequently increase, AI : autoinduction,
AED : antiepileptic drug, NCP : not commonly prescribed, CBZE : carbamazepine epoxide
PENGHENTIAN OAE 2,3
• Penghentian OAE dapat didiskusikan dengan pasien atau keluarganya setelah minimal 2 tahun bebas bangkitan dan sesuai indeks prognosis (lihat lampiran), tergantung bentuk bangkitan.
• Gambaran EEG “normal” / membaik.
• Bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula, setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan.
• Bila bangkitan timbul kembali maka dosis terakhir dipertahankan, kemudian di evaluasi kembali.
• Dimulai dari 1 OAE yang bukan utama.
• Pertimbangkan kemungkinan kekambuhan bangkitan lebih besar pada19,20 : - riwayat KUTK primer atau sekunder.
- penggunaan lebih dari satu OAE. - riwayat bangkitan mioklonik.
- masih mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi
PENGHENTIAN OAE 2,3
• Penghentian OAE dapat didiskusikan dengan pasien atau keluarganya setelah minimal 2 tahun bebas bangkitan dan sesuai indeks prognosis (lihat lampiran), tergantung bentuk bangkitan.
• Gambaran EEG “normal” / membaik.
• Bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula, setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan.
• Bila bangkitan timbul kembali maka dosis terakhir dipertahankan, kemudian di evaluasi kembali.
• Dimulai dari 1 OAE yang bukan utama.
• Pertimbangkan kemungkinan kekambuhan bangkitan lebih besar pada19,20 : - riwayat KUTK primer atau sekunder.
- penggunaan lebih dari satu OAE. - riwayat bangkitan mioklonik.
- masih mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi - mendapat terapi 10 tahun atau lebih.
- riwayat bangkitan neonatal
- ( gambaran EEG masih abnormal )
• Kemungkinan kekambuhan kecil pada pasien yang telah bebas bangkitan antara tiga sampai lima tahun, dan yang selama lima tahun atau lebih21
STATUS EPILEPTIKUS Definisi
Suatu kondisi di mana bangkitan epilepsi berlangsung terus-menerus, atau bangkitan berulang dengan /tanpa pemulihan kesadaran, selama periode 30 menit atau lebih.22
Usulan Bandung Klasifikasi • Konvulsif • Non-konvulsif
Tabel.8 Klasifikasi Status Epileptikus.
_________________________________________________________________________ Status epilepticus confined to early childhood
Neonatal status epilepticus
Status epilepticus in specific neonatal epilepsy syndromes Infantile spasms
Status epilepticus confined to later childhood and adult life Febrile status epilepticus
Status inchildhood partial epilepsy syndromes Status epilepticus in myoclonic-astatic epilepsy
Electrical status epilepticus during slow wave sleep Landau-kleffner syndrome
Status epilepticus occuring in childhood and adult life Tonic-clonic status epilepticus
Absence status epilepticus Epilepsia partialis continua Status epilepticus in coma
Specific forms of status epilepticus in learning difficulty Syndromes of myoclonic status epilepticus
Simple partial status epilepticus Complex partial status epilepticus
Status epilepticus confined to adult life De novo absence status and late onset
_____________________________________________________________________________ _
Penanganan • Prinsip :
1. Stabilisasi pasien dengan prinsip kegawatan umum ( ABC ) 2. Menghentikan bangkitan dan mencari etiologi secara simultan 3. Mencegah bangkitan ulang atau mengatasi penyulit
4. Mengatasi faktor pencetus
• Bila setelah menit ke 60 belum teratasi (refrakter), sebaiknya perawatan dilakukan di
ICU.
Protokol
Tabel 9. Penatalaksanaan Umum dan Terapi Anti Epilepsi Spesifik pada Berbagai Stadium Status Epileptikus
Stage of Status General Measures AED treatment
Premonitory (0-10 minutes)
Asses cardiorespiratory function Secure airways
Give oxygen
Diazepam (i.v. bolus or p.r.) Midazolam (i.m., i.v.bolus, p.r) Paraldehyd (i.m., p.r.) Early (0-30 minutes) Institute monitoring i.v acces Emergency investigations Give 50 % glucose (50 ml) Give thiamine where appropriate Treat acidosis
Transfer to intensive care unit
Lorazepam (i.v.bolus) Diazepam (i.v.bolus) Second – line:
Lignocaine (i.v.bolus & inf) Clonazepam (i..v.bolus) Paraldehyde (i.m.) Phenytoin (i.v.bolus )
Estabilished
(30-60/90 minutes)
Estabilished aetiology
Identify and treat medical complication
Pressor therapy if needed
Phenobarbitone (i.v. loading & inf) Phenytoin (i.v. loading & inf )
Chlormethiazole ( i.v. loading & inf ) Second – line:
Clonazepam (i..v.bolus or inf) Paraldehyde (i.v. inf)
Diazepam (short inf ) Midazolam ( short inf ) Refractory
( ≥ 60 minutes)
EEG monitoring
Monitoring seizure EEG and cerebral function
Intracranial pressure monitoring if appropriate
Thiopentone (i.v.bolus & inf ) Propofol ( i.v. bolus & inf ) Second – line:
Pentobarbitone ( i.v. bolus & inf ) Isoflurane (inhalation )
Etomidate (i.v.bolus & inf ) Catatan
Bila status epileptikus telah teratasi maka dilakukan pemeriksaan lanjut yang lebih cermat.
Daftar obat pada status epileptikus
Tabel 10. Obat-Obat Untuk Penanganan Status Epileptikus Konvulsif Akut4
Generic Name Dose Rate Advantages Disadvantages
Diazepam 5-10 mg IV (0.2-0.5 mg/kg)
2-5 mg/min Fast onset of action Possible greater chance of late seizure recurrence Diazepam
rectal gel
5-10 mg per rectum (0.2-0.5 mg/kg)
As tolerated Does not require Ivaccess
Longer onset of action than IV; less control Fosphenytoin 1400 mg IV
(20 mg/kg )
<150 mg/min Easy transition to chronic
administration
Long onset of action, utility of IM dosing unknown
Lorazepam 4-8 mg IV (0.05-0.1 mg/kg
2 mg/min Prevent reccurence Longer onset of action than diazepam
Midazolam 0.20 mg/kg IV or IM
2-5mg min Can be given IM with efficacy equal to diazepam
Possible greater chance of late seizure recurrent Valproic acid 1500-2000 mg IV
(25 mg/kg )
20-100 mg/min diluted 2:1
Appears safe Fastest administration rate unknown
1. Lorazepam atau Diazepam IV adalah obat lini pertama yang paling umum dipakai. Midazolam IM memiliki efikasi yang setara dengan diazepam dan tidak memerlukan akses IV.
2. Berdasarkan atas berat badan “rata-rata” orang dewasa, dosis bolus Benzodiazepin mungkin perlu diulang jika tidak ada efek obat dalam 5-10 menit.
Tabel. 6 Treatment of Refractory Convulsive Status Epilepticus4 Generic
Name IV Loading Dose Maintenance Dose Advantages Disadvantages Ketamine 1-2 mg/kg over 2-4
min
0.005-0.05 mg/kg/min as anesthetic dose
Does not dec. BP
Unknown efficacy. Inc. BP.may cause
dissociative side effect Midazolam 0.20 mg/kg 0.05-0.20 mg/kg/hr (1-36 ug/kg/min) titrated to seizure control Fast, convenient Expensive, possible tachyphylaxis/tolerance Pentobarbital 1-12 mg/kg at 50 mg/min to burst suppression 1-5 mg/kg/hr titrated to burst suppression
Fast, available Hypotension usually requires fluid and pressors, Immune suppression. Phenobarbital 10-20 mg/kg at 50-100 mg/min 30-60 mg q 12 hr Readily available
Takes too long to load, hypotension Propofol 1-5 mg/kg over 5 min 1-15 mg/kg/hr titrated to burst supression Simple to adjust
Requires intubation, high lipid and calorie content
EPILEPSI REFRAKTER Definisi 24
Seseorang yang mengalami bangkitan berulang, meski telah dicapai konsentrasi terapetik suatu terapi standar dalam satu tahun terakhir setelah onset . Bangkitan tersebut benar-benar akibat kegagalan OAE untuk mengontrol fokus epileptik, bukan karena dosis yang tidak tepat, ketidak-taatan minum OAE, kesalahan pemberian atau perubahan dalam formulasi.
TERAPI BEDAH EPILEPSI Tujuan :
• terutama adalah membuat penderita terbebas kejang • meningkatkan kualitas hidup pasien
• menurunkan morbiditas
• menurunkan kecacatan psikososial • meminimalkan defisit neurologik fokal Indikasi dan kriteria
• Epilepsi refrakter • IQ > 70
• Tidak ada kontra-indikasi pembedahan • Usia < 45 tahun
Kandidat pembedahan epilepsi25 • Epilepsi refrakter
• Secara umum pada epilepsi dengan durasi lama (beberapa tahun) • Mengganggu kualitas hidup
• Manfaat operasi lebih besar dibanding resiko
Tabel 11. Tes Diagnostik yang digunakan pada evaluasi pembedahan epilepsi26
__________________________________________________________
_________
Tests of epileptic excitability
Noninvasive EEG
Routine interictal EEG : Video EEG
Longterm monitoring : outpatient long-term monitoring Invasive EEG
Intraoperative electrocorticography : stereotactic-depth-electrode Long-term recording : subdural grid or strip, long-term recording Ictal single-photon-emission computed tomography
Interictal and ictal magnetoencephalography* Functional MRI*
Tests for structural abnormalities
X-ray films, computed tomography, and other radiographic studies MRI
Magnetic resonance spectroscopy*
Tests of functional deficits
Interictal PET; interictal SPECT
Neuropsychological batteries; Intracarotid amobarbital (the WADA test); interictal EEG; interictal magnetoencephalography*; Magnetic resonance spectroscopy*
Tests of normal cortical function (cortical mapping)
Intraoperative electrocorticography; extraoperative subdural-grid recording; Intacarotid amobarbital; PET;
Magnetoencephalography*; Functional MRI*
_______________________________________________________________________
BAB V
EPILEPSI PADA PEREMPUAN
Epilepsi pada perempuan mendapat perhatian di bidang kesehatan pada umumnya dan reproduksi pada khususnya. Frekwensi dan keparahan kejang dapat mengalami perubahan pada beberapa keadaan antara lain pada masa pubertas, siklus menstruasi , kehamilan dan menopause.
Hormonal dilaporkan berperanan penting dalam hal ini.
Diketahui estrogen akan meningkatkan risiko kejang, sedangkan progesterone sebaliknya berefek menghambat kejang.27
Berdasarkan perubahan fisiologis yang terjadi pada perempuan, dikenal beberapa bentuk kejadian epilepsi yaitu :
• Epilepsi pada masa pubertas
• Epilepsi pada masa menstruasi (epilepsi katamenial) • Epilepasi pada kehamilan
• Epilepsi pada persalinan • Epilepsi pada masa menyusui • Epilepsi pada menopause
• Epilepsi pada penggunaan kontraseptif oral dan suntikan
• Epilepsi pada penggunaan HRT (hormon replacement therapy)
Epilepsi pada masa pubertas
Selama masa pubertas seorang gadis, produksi hormon estrogen dan progesteron jauh lebih banyak daripada ketika dia masih kanak-kanak. Pada kelompok anak tertentu, serangan epilepsi mulai atau berhenti di sekitar pubertas. Hubungan yang ada antara epilepsi dan pubertas kemungkinan oleh karena adanya perubahan hormonal yang berpengaruh terhadap sel-sel otak. Estrogen dapat meningkatkan terjadinya serangan epilepsi.28
Epilepsi fotosensitif dan jevenile myoclonic epilepsy (JME) mempunyai ciri yang khas yaitu muncul di sekitar masa pubertas.
Sementara itu, serangan pada epilepsiabsence dan benign rolandic epilepsijustru mereda di sekitar masa pubertas.
Namun demikian sebagian besar epilepsi tidak mengalami perubahan dalam hal frekuensi serangannya.
Sebagian besar penderita epilepsi parsial mengalami peningkatan frekuensi serangan di sekitar waktu menarke 29.
Pada remaja putri yang memperoleh asam valproat harus diwaspadai kemungkinan terjadinya polycystic ovary syndrome yang dicirikan oleh hirsutisme (karena peningkatan hormon androgen), anovulasi kronis dan gangguan menstruasi yang meliputi amenorea, oligomenorea, perdarahan uterus disfungsional, infertilitas (semuanya disebabkan oleh peningkatan kadar estrogen, dan lainnya misalnya obesitas, hiperinsulinemia, dan resistensi
Epilepsi pada menstruasi (epilepsi katamenial) 31,32,33,34
Epilepsi katamenial adalah serangan epilepsi yang terjadi selama masa menstruasi atau beberapa hari menjelang atau sesudah menstruasi.
Serangan pada epilepsi katamenial sering terjadi pada jenis parsial kompleks.
Pada perempuan penyandang epilepsi, peningkatan serangan terjadi pada saat menjelang dan selama terjadinya menstruasi, dan pada saat terjadinya ovulasi. Hal demikian ini dapat terjadi pada perempuan dengan epilepsi idiopatik maupun simtomatik.
Estrogen, progesterone, dan estradiol berperanan besar dalam perubahan ambang serangan epilepsi melalui berbagai macam mekanisme.
Diagnosis epilepsi katamenial berdasarkan pada : • Definisi, juga perlu adanya
• catatan harian berupa : informasi yang lengkap tentang epilepsi yang dialami penderita yaitu tentang peningkatan frekuensi dan lamanya serangan epilepsi pada saat menjelang, selama, dan sesudah menstruasi dan pola menstruasi.
• kontrasepsi yang digunakan oleh penderita.
• pemeriksaan kadar hormon estrogen, progesteron, estradiol • konsultasi ke spesialis ginekologi.
Terapi epilepsi katamenial :
• Memberi OAE yang sesuai dengan jenis serangan epilepsi yang ada.
• Diawali dengan meningkatkan dosis obat anti-epilepsi konvensional, bila perlu sampai dengan dosis maksimal.
• Dapat pula dipertimbangkan untuk memberi tambahan asetazolamid 5-10 hari sebelum dan sesudah haid, atau diberikan clobasam.
• Apabila tidak memberi hasil baik maka perlu dipertimbangkan untuk memberi terapi hormonal. Manipulasi hormonal dapat meningkatkan kadar progesteron atau menurunkan kadar estrogen. Obat yang dapat diberikan antara lain klomifen sitrat dan medroksi- progesteron. Pemberian hormon ini harus dikonsultasi dengan spesialis ginekologi disertai
dengan perhatian khusus tentang kemungkinan adanya efek samping.
Disfungsi menstruasi dan reproduksi lebih sering terjadi pada Epilepsi lobus temporalis (ELT) dan Epilepsi Umum Primer ( EUP ). Disfungsi menstruasi meliputi : amenore, oligomenore dan interval siklus menstruasi abnormal. Kelainan endokrin reproduksi meliputi : sindroma ovarium polikistik, hipotalamik hipogonadisme, menopause prematur dan hiperprolaktinemia.
Epilepsi pada kehamilan
Wanita dengan epilepsi mempunyai angka fertilitas yang rendah. Tingkat kesuburan ( fertilitas ) menurun 69 – 85 % dari yang diharapkan dan lebih mungkin mempunyai siklus menstruasi anovulatoir, ovarium polikistik, dan disfungsi seksual. Bila ditemukan adanya siklus
menstruasi yang tak teratur, hirsutisme, akne, dan obesitas seharusnya segera di evaluasi atas kemugkinan adanya disfungsi reproduksi.
Penanganan wanita hamil dengan epilepsi perlu mendapat perhatian khusus mengingat kemungkinan terjadinya komplikasi baik pada ibu maupun bayi.Memang sebagian besar wanita dengan epilepsi mengalami kehamilan dan persalinan normal, frekuensi kejang juga tak berubah dan lebih dari 90% mendapat bayi yang normal, namun masih banyak wanita epilepsi pada awal kehamilan masih dalam kombinasi beberapa obat antikonvulsan yang ternyata sangat berisiko malformasi pada infant.35
Beberapa hal yang perlu perhatian :
Wanita epilepsi usia reproduktif dianjurkan konsultasi pengobatan epilepsi 6 bulan sebelum rencana kehamilan.35
Dianjurkan pemberian antikonvulsan tunggal dengan dosis diturunkan seminimal mungkin dalam mengatasi kejang, terutama pada 3 bulan pertama kehamilan. Pemberian dosis tinggi dihindari dan sebaiknya diberikan dalam dosis terbagi 3-4 kali/hari.36
Carbamasepin, phenitoin, phenobarbital, sodium valproate, semua obat ini adalah teratogenik tapi peningkatan kelainan perkembangan pada foetus akan terjadi bila diberikan politerapi atau terutama bila dikombinasi dengan sodium valproat.37,38
Carbamasepin berisiko teratogenik lebih rendah dibandingkan valproat, phenitoin, phenobarbital.12,13
Anti konvulsan baru lini kedua yang dilaporkan cukup aman bagi kehamilan adalah gabapentin dan lamotrigin.(studi pada binatang percobaan).39
“Belum ada studi penggunaan Levetiracetam pada wanita hamil , tapi dilaporkan pada binatang percobaan dapat mengakibatkan kelainan lahir. “
Komplikasi maternal yang dapat terjadi pada wanita yang menggunakan antikonvulsan adalah hiperemesis gravidarum,pre eklampsi, eklampsi, perdarahan pervaginum dan persalinan prematur.39
Resiko komplikasi kehamilan pada pasien epilepsi meningkat 1,5 – 4 kali.
Pemberian OAE karbamasepin, fenitoin, fenobarbital, dilaporkan cukup aman pada wanita hamil penyandang epilepsi.
Selama kehamilan kadar serum karbamazepin, fenitoin, fenobarbital dan valproat menurun secara berturut-turut ( 42%, 56%, 55% dan 39% ),
kadar obat bebas karbamazepin, fenobarbital, fenobarbital menurun secara berturut-turut (28%, 31%, dan 50% ), sedangkan kadar obat bebas valproat meningkat 25%.
Pada semua wanita penyandang epilepsi yang berpotensi melahirkan anak dianjurkan pemberian suplemen asam folat 0,4-4 mg mg/hari sebelum konsepsi dan selama keh amilan untuk
mengurangi risiko defek neural tube akibat OAE 40
Pada Ibu hamil penyandang epilepsi pada trimester akhir kehamilan terutama 2 minggu terakhir menjelang tanggal kelahiran dianjurkan pemberian Vit K oral 10-20 mg/hari untuk menurunkan risiko terjadinya perdarahan maternal maupun neonatal.37
Kemungkinan terjadinya cacat pada janin mendorong dikerjakannya pemeriksaan pranatal, meliputi pemeriksaan kadar OAE, asam folat, AFP, vitamin K, dan pemeriksaan ultrasonografi untuk mengetahui ada atau tidak adanyaneural-tube defects, bibir sumbing, dan
kelainan jantung bawaan. Pemeriksaan tersebut dikerjakan sejak kehamilan 6 minggu sampai 36 minggu.14
Dosis optimal asam folat belum diketahi secara pasti. Untuk perempuan yang tidak mengalami defisiensi asam folat cukup diberi 1mg/hari. Apabila terbukti ada defisiensi asam folat maka perlu diberi asam folat dengan dosis yang lebih tinggi, dapat diberikan sampai 4 mg/hari. 13
Epilepsi pada persalinan 41,42
Persalinan harus dilakukan di klinik atau rumah sakit dengan fasilitas untuk perawatan epilepsi dan unit perawatan intensif untuk neonatus. Perempuan penyandang epilepsi dapat melahirkan normal per vaginum. Selama persalinan, OAE harus tetap diberikan, apabila perlu penderita dapat diberi dosis tambahan dan/atau obat parenteral terutama apabila terjadi partus
lama.
Terapi akut kejang saat melahirkan sebaiknya digunakan Lorazepam intravena.
Perlu diingat bahwa OAE yang menginduksi enzim hepar merupakan inhibitor kompetitif terhadap prothrombin precursors, hal ini menempatkan bayi dalam keadaan risiko tinggi untuk terjadinya perdarahan termasuk perdarahan otak. Risiko tertinggi terdapat pada hari pertama paska lahir, dan bayi mungkin memerlukan pemeriksaan koagulasi. Pemberian vit K 1 mg I.M
diberikan pada neonatus saat dilahirkan oleh ibu yang menggunakan OAE induksi-enzim.
Pemberian ulangan vit K 2 mg oral dilakukan pada akhir minggu pertama, dan akhir minggu ke-4. Tujuan pemberian vitamin K adalah untuk mengurangi risiko terjadinya perdarahan .
Epilepsi pada masa menyusui 40,41
Sebagian besar perempuan penyandang epilepsi mampu menyusui anaknya secara baik. Kadar OAE dalam air susu ibu (ASI) ditentukan oleh kadar obat di dalam plasma dan tingkat keterikatan obat oleh protein. Makin tinggi tingkat keterikatan obat pada protein maka kadar OAE dalam ASI makin rendah.
Fenitoin dan asam valproat yang proporsi ikatan pada protein cukup tinggi sehingga kadarnya dalam ASI cukup rendah. Lebih dari itu, fenitoin cukup sulit diabsorbsi oleh traktus gastro-intestinal bayi. Dengan demikian ibu yang minum fenitoin dan asam valproat diperbolehkan menyusui bayinya.
Karbamazepin dan fenobarbital terdapat di dalam ASI dengan kadar yang lebih tinggi. Apabila si ibu minum fenobarbital, maka bayinya harus diawasi apakah tidak dapat mengisap ASI atau tampak mengantuk terus. Apabila terjadi maka pemberian ASI harus segera dihentikan.14
Konsentrasi OAE di ASI untuk fenitoin 10%, benzodiasepin 15 %, valproat 5 %, karbamasepin 45%, fenobarbital 40%, oxcarbasepin 50%, primidon 80%, ethsuximide 90%.
Lamotrigin dan topiramat mempunyai ikatan protein yang rendah sampai sedang, demikian pula konsentrasi yang ditemukan pada ASI.
Gabapentin dan levetiracetam tidak ada ikatan protein dan mempunyai konsentrasi yang ekuivelen dengan serum maternal dan ASI.
Dari penelitian disimpulkan, tidak ada kontra-indikasi mutlak untuk menyusui bagi perempuan dengan epilepsi.
Penggunaan susu botol pengganti ASI perlu dipertimbangkan bila bayi menjadi malas minum.17
Epilepsi pada menopause 40,44
Selama menopause, kadar estrogen maupun progesteron menurun tajam. Pada
kelompok perempuan tertentu serangan epilepsi menjadi reda sementara itu pada kelompok yang lain justru makin memburuk. Hubungan antara menopause dengan epilepsi belum banyak diketahui. Beberapa obat anti epilepsi yang diberikan pada wanita epilepsi apalagi pada masa menopause akan meningkatkan risiko gangguan pada tulang seperti osteoporosis, osteopeni, osteomalacea dan fraktur. Phenitoin, karbamasepin dan phenobarbital dilaporkan dapat meningkatkan terjadinya perubahan pada metabolisme tulang dan densitas tulang.
Obat anti epilepsi pada penggunaan kontraseptif oral dan suntikan 45
Banyak obat anti epilepsi menginduksi ensim hepar serta menurunkan efek oral kontraseptif. Karbamasepin, fenitoin, fenobarbital, dan pirimidon menurunkan efek kontrasepsi oral dengan cara meningkatkan enzim mikrosomal.
Karbamazepin mempengaruhi keseimbangan hormon seks : dapat menurunkan tingkat dehidroepiandrosteron sulfat dan indeks androgen bebas, meningkatkan jumlah hormon steroid
yang terikat globulin, dan penurunan sekejap respon LH dan Gonadotropin terhadap
Gonadotropin releasing Hormon.
Fenitoin menurunkan Dehidroepiandrosteron Sulfat ( DHEA-S).
Penggunaan lama Valproat berkaitan dengan kenaikan testosteron serum dan DHEA-S. Dianjurkan bila menggunakan kontrasepsi oral, sebaiknya yang mengandung 50 mikrogram etinilestradiol. Penggunaan kontrasepsi suntikan (Depo Provera) dilaporkan dapat memperbaiki kejang dan dianjurkan pemberian suntikan (Depo Provera) ini sebaiknya diulangi setiap10 minggu daripada yang dianjurkan setiap 12 minggu.
Benzodiazepin, etosuksimid, vigabatrin,lamotrigin dan gabapentin tidak mempengaruhi efektifitas kontrasepsi oral.
Interaksi obat antikonvulsan dan pil KB. 45
Obat2 epilepsi yang dapat mengurangi effektifitas oral kontraseptif :
Obat2 epilepsi yang tidak mengurangi effektifitas oral kontraseptif :
Obat yg menginduksi enzim :
• carbamazepine
• ethosuximide (though there is
conflicting data about this)
• vigabatrin
• gabapentin
• tiagabine
• oxcarbazepine
• phenobarbital
• phenytoin
• primidone
• topirimate
obat yg non induksi enzim : lamotrigine *
• clobazam
• clonazepam
• levetiracetam
Epilepsi pada penggunaan hormon replacement therapy 46
Hormone replacement therapy= HRT= terapi sulih hormone pada wanita menopause
mungkin bermanfaat dalam menghilangkan beberapa simptom menopause seperti hot flushes,
keringatan dan kekeringan vagina. Juga dapat membantu memproteksi terjadinya penyakit jantung dan osteporosis. Tapi HRT ini dapat juga merupakan kontraindikasi bagi beberapa
wanita lainnya.
Para wanita epilepsi membutuhkan pertimbangan cermat, apakah memang benar-benar membutuhkan HRT ( hormone replacement therapy =terapi sulih hormone ) atau tidak.. HRT dapat diberikan berupa estrogen sendiri atau dalam atau dalam bentuk kombinasi estrogen dan progesterone. Testosteron juga kadang-kadang ditambahkan sebagai kombinasi. Estrogen seperti
diketahui akan lebih mudah menimbulkan kejang, sehingga saharusnya pada HRT dibutuhkan
kombinasi dengan progesteron. Namun pada beberapa wanita, frekuensi kejang akan tetap meningkat walaupun progesteron sudah tercakup dalam HRT . Dalam penggunaan HRT ini juga dianjurkan untuk mengkonsumsi vitamin D dan suplemen calsium, regular weight-bearing exercise, menghindari alkohol dan rokok dapat meminimalkan kehilangan masa tulang dan osteoporosis.
BAB VI
ASPEK PSIKOSOSIAL, MEDIKO-LEGAL DAN
KESEHATAN REPRODUKSI
Aspek sosial
Pasien epilepsi secara umum mempunyai kendala dalam hubungan sosial dan kemasyarakatan karena :
1. Kekeliruan persepsi masyarakat terhadap penyakit : kutukan, turunan, dsb.
2. Kekeliruan perlakuan keluarga terhadap pasien epilepsi : overproteksi, penolakan, dimanjakan, dsb.
3. Kekeliruan perlakuan masyarakat terhadap penyandang epilepsi : penolakan, direndahkan, diisolasikan, dsb
4. Keterbatasan pasien epilepsi akibat penyakit : dalam bidang pendidikan, kemasyarakatan, seni dan olah raga, dsb.
Beberapa karakteristik yang perlu dipertimbangkan :
1. Karakteristik penyakit : tidak menular, paroksismal, dapat disembuhkan, dsb. 2. Karakteristik bangkitan: umum, parsial sederhana, partial kompleks, atonik dsb.
3 3. Karakteristik pasien : kepribadian, pendidikan, keluarga, dsb
3 4. Sistem Sosial dan Hukum : adat istiadat, budaya, undang-undang, dsb
5. Sosialisasi penyakit pada instansi terkait : pendidikan, tenaga kerja, kepolisian, dsb
Aspek pekerjaan
• Epilepsi dapat menurunkan kesempatan dan efisiensi kerja serta meningkatkan risiko kecelakaan kerja, maka bangkitan harus terkontrol
• Prinsip pilihan pekerjaan :
1. Disesuaikan dengan jenis dan frekuensi bangkitan. 2. Resiko kerja yang paling minimal.
3. Tidak bekerja sendiri dan di bawah pengawasan 4. Jadwal kerja yang teratur.
• Lingkungan kerja (atasan dan teman kerja) tahu kondisi pasien dan dapat memberikan pertolongan awal dengan baik, maka epilepsi jangan dirahasiakan.
Aspek Olahraga
1. Pasien Epilepsi masih diperbolehkan melakukan olahraga.
2. Pilihan jenis olah raga yang diperbolehkan, dengan pertimbangan : - Dilakukan di lapangan / gedung olah raga.
- Olah raga yang dilakukan di jalan umum (balap, lari maraton, dll), di ketinggian (naik gunung, panjat tebing, dll) sebaiknya dihindari.
- Pengawasan khusus dan atau alat bantu diperlukan untuk beberapa jenis olah raga, seperti : renang, atletik, senam, dsb.
Aspek mengemudi
Resiko kecelakaan tergantung pada jenis dan frekuensi bangkitan.
Yang penting penyakit epilepsi tidak meningkatkan kejadian kecelakaan lebih besar dibandingkan penyakit jantung, kencing manis, gangguan mental, alkoholisme dan penyalahgunaan obat.
Pemberian Surat Ijin Mengemudi ( SIM ) pada pasien epilepsi bervariasi sesuai hukum tiap negara dengan prinsip :
- Bangkitan epilepsi telah terkontrol dengan OAE
- Masa bebas bangkitan dalam jangka waktu tertentu ( 24 bulan berdasarkan pedoman POLRI ).
- Hukum dan peraturan asuransi yang berlaku.
- Dengan kondisi yang ada di Indonesia disarankan pemberian ijin mengemudi dengan pertimbangan-pertimbangan :
- Pasien sudah terkontrol bangkitannya dan bebas bangkitan dalam jangka tertentu ( perlu kesepakatan dengan pertimbangan berbagai aspek di atas ).
- Bagi pengemudi pribadi dengan asisten, masa bebas bangkitan lebih pendek ( 6 – 12 bulan ) dapat dipertimbangkan, seperti bangkitan parsial sederhana dan melibatkan
anggota tubuh non dominan atau epilepsi nokturnal.
- Bagi pengemudi angkutan umum, pengecualian ini tidak berlaku, bahkan mungkin diperlukan syarat tambahan, seperti : berobat secara rutin, rekaman EEG, Psikotes, atau masa bebas bangkitan lebih lama.
- Perlu ditentukan batas waktu maksimal mengemudi bagi pasien epilepsi untuk menghindarkan stres fisik / psikis yang berlebihan ( maksimal 6 jam menurut pedoman POLRI)
- Perlu adanya komunikasi serta kerjasama dengan pihak pimpinan /perusahaan tempat bekerja mengenai seluk beluk penyakit yang diderita untuk dapat memberikan pengawasan langsung ( jadwal kerja, lama kerja, lingkungan kerja, diet dsb ).
- Perlu antisipasi khusus terhadap epilepsi refleks ,diperlukan tes povokasi
Aspek Hukum
Prinsip umum : perlu ada perbedaan perlakuan hukum tertentu bagi pasien epilepsi, khususnya pada hak dan kewajiban hukum, pemberian asuransi kesehatan dan ijin mengemudi.
Perlu adanya komunikasi dan advokasi antara pihak / instansi yang terkait untuk meletakkan pasien epilepsi pada posisi sebenarnya.
Aspek perkawinan dan reproduksi
1. Pasien epilepsi diperbolehkan untuk menikah
2. Epilepsi mempengaruhi dan dipengaruhi keseimbangan hormonal ( estrogen dan
progesteron )
3. Hiposeksual sering terjadi pada pasien epilepsi, khususnya Epilepsi Lobus Temporal (
ELT )
4. Disfungsi menstruasi dan reproduksi lebih sering terjadi pada ELT dan Epilepsi Umum Primer ( EUP ). Disfungsi menstruasi meliputi : amenore, oligomenore dan interval siklus menstruasi abnormal. Kelainan endokrin reproduksi meliputi : sindroma ovarium polikistik, hipogonadisme hipotalamik, menopause prematur dan hiperprolaktinemia.
5. Pada catamenial epilepsy (bangkitan kejang yang ada hubungannya dengan siklus
haid) diterapi dengan azetasolamid 5-10 hari sebelum dan sesudah haid, atau diberikan clobasam.
6. Tingkat kesuburan ( fertilitas ) menurun 69 – 85 % dari yang diharapkan.
7. Karbamazepin mempengaruhi keseimbangan hormon seks : dapat menurunkan
tingkat dehidro-epiandrosteron sulfat dan indeks androgen bebas, meningkatkan
tingkat hormon steroid yang terikat globulin, dan penurunan sekejap respon LH dan
Gonadotropin terhadapGonadotropin releasing Hormon.
8. Fenitoin menurunkan Dehidro-epiandrosteron Sulfat ( DHEA-S).
9. Penggunaan valproat jangka lama berkaitan dengan kenaikan testosteron serum dan
DHEA-S.
10.Fenitoin, Fenobarbital, Karbamazepin dan pirimidon menurunkan efek kontrasepsi
oral dengan cara meningkatkan enzim mikrosomal.
11.Bila menggunakan kontrasepsi oral, sebaiknya yang mengandung 50 mikrogram
etinilestradiol.
12.Penggunaan kontrasepsi suntikan (Depo Provera) dapat mengurangi kejang.
13.Benzodiazepin, etosuksimid, vigabatrin,lamotrigin dan gabapentin tidak
mempengaruhi efektifitas kontrasepsi oral.
14.Resiko komplikasi kehamilan pada pasien epilepsi meningkat 1,5 – 4 kali.
15.Pemberian OAE karbamasepin, fenitoin, fenobarbital, dilaporkan cukup aman pada
perempuan hamil pasien epilepsi.
16.Suplemen asam folat 4-5 mg/hari dianjurkan saat hamil untuk mengurangi risiko
defek neural tube akibat OAE.
17.Pada semua perempuan pasien epilepsi yang berpotensi melahirkan anak dianjurkan
untuk diberi asam folat 0,4-4 mg mg/hari.
18.Selama kehamilan kadar serum karbamazepin, fenitoin, fenobarbital dan valproat menurun secara berturut-turut ( 42%, 56%, 55% dan 39% ), kadar obat bebas karbamazepin, fenobarbital, fenobarbital menurun secara berturut-turut (28%, 31%, dan 50% ), sedangkan kadar obat bebas valproat meningkat 25%.
19.Pada perempuan hamil pasien epilepsi trimester akhir dianjurkan untuk diberi Vit K
oral 20 mg/hari.
20.Pemberian vit K 1 mg I.M diberikan pada neonatus saat dilahirkan pada ibu yang
menggunakan OAE penginduksi enzim.
22.Terapi akut kejang saat melahirkan sebaiknya digunakan Lorazepam intravena.
23.Konsentrasi OAE di ASI untuk fenitoin 10%, benzodiasepin 15 %, valproat 5 %, karbamasepin 45%, fenobarbital 40%, oxcarbasepin 50%, primidon 80%, ethsuximide 90%.
24.Penggunaan susu botol pengganti ASI perlu dipertimbangkan bila bayi menjadi malas
BAB VII
EPILEPSI PADA USIA LANJUT
Prevalensi epilepsi pada usia lanjut : 0,9%-1.5% lebih tinggi dibandingkan dengan Usia muda. Disamping itu epilepsi pada usia lanjut lebih b anyak yang simtomatis ( sekunder).
ETIOLOGI
Etiologi epilepsi pada usia lanjut berdasarkan prevalensinya sebagai berikut: 1. Stroke (jenis yang perdarahan lebih banyak).
2. Penyakit Degeneratif ( Demensia jenis vaskuler,Alzheimer dan amyloid Angiopathy).
3. Tumor Otak.
4. Kelainan Metabolik ( uremia,hiperglisemia,hipoglisemia,hiponatremia, Intoksikasi,withdrawal alcohol).
5. Trauma kepala. 6. Infeksi.
JENIS EPILEPSI
Jenis bangkitan epilepsi yang sering terjadi pada usia lanjut sebagai berikut : 1. Parsial kompleks.
2. Kejang umum tonik-klonik. 3. Kejang fokal sederhana.
Perbedaan antara epilepsi usia lanjut dan epilepsi usia muda.
Penampakan Epilepsi usia lanjut Epilepsi usia muda.
Jenis Kejang Sedikit (3jenis) Banyak
Tipe Kejang tersering Parsiil Kompleks Kejang umum tonik klonik.
Frekwensi kejang sedikt Banyak.
Post iktal Kesadaran lama pulih Cepat pulih
Potesial trauma sering jarang
Respon terhadap OAE Umumnya jelek Umumnya bagus
Toleransi terhadap OAE Umumnya jelek Umumnyabaik.
Dosis obat Umumnya rendah tinggi
DIAGNOSIS
Diagnosis epilepsi pada usia lanjut ditegakkan berdasar: 1. Anamnesis ( Rek. A).
2. Pemeriksaan Fisik Umum dan Neurologis ( Rek. B). 3. Pemeriksaan Penunjang :
a. EEG ( Rek. B). b. CT-Scan ( Rek. B)
c. MRI ( Rek B).
4. Pemeriksaan Laboratorium ( Rek C).
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan epilepsi pada usia lanjut hendaknya lebih berhati-hati mengingat pada usia lanjut telah terjadi penurunan fungsi organ tubuh sehingga sering terjadi penyakit lainnya bersama dengan keluhan epilepsinya.
Dalam pemilihan obat pada epilepsi usia lanjut perle diperhatikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Pemilihan obat berdasarkan jenis epilepsinya.
2. Terapi awal dimulai dengan dosis rendah,usaahakan obat yang dipilih yang dapat diberikan 2 kali sehari unutk meningkatkan kepatuhan.
3. Karena pasien usia lanjut sering mengalami kesulitan menelan berikan bat yang mudah digerus.
4. Periksalah kadar obat dalam darah guna mencegah intoksikasi.
5. Pada usia lanjut sering diketemukan gangguan fungsi organ yang memerlukan terapi,
sehingga pemilihan obat anti epilepsi hendaknya dipilih yang tidak berinteraksi dengan obat-obat tersebut.
6. Pemberian obat anti epilepsy pada usia lanjut kadang memerlukan waktu lebih dari 3 tahun bahkan seumur hidup ,karena epilepsi pada usia lanjutmumumnya simtomatis.
Pemilihan obat OAD pada usia lanjut sehat dan usia lanjut dengan Multiple Medical Problem (MMP)
Obat anti Epilepsi Usia Lanjut Sehat Usia lanjut dengan MMP Carbamazepin baik Hati-hati pada Ggn Ginjal. Phenytoin baik Hati-hati pada Ggn
Ginjal.
Valproat baik Hati-hati pada Parkinson. Phenobarbital dihindari dihindari
Oxcarbazepine baik Hati-hati pada Ggn Ginjal.
Lamotrigine baik baik
Levetiracetam baik baik
Topiramate baik baik
DAFTAR ISI
Halaman sampul Daftar isiBab I Pendahuluan 1
Bab II Definisi, klasifikasi 2
Etiologi 6
Bab III Diagnosis 7
Diagnosis diferensial 8
Gambaran klinis 9
Bab IV Terapi 10
Statusepileptikus 15
Bab V Epilepsi pada perempuan 25
Bab VI Aspek psikososial, medikolegal, reproduksi 32
Bab VII Epilepsi pada usia lanjut 36
