PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Nefritis
Nefritis lupus lupus adalah adalah salah salah satu satu dari dari manifestasi manifestasi paling paling serius serius dari dari lupus lupus eritematosuseritematosus sistemik (LES) biasanya muncul dalam 5 tahun setelah diagnosis. Bagaimanapun, gagal ginal sistemik (LES) biasanya muncul dalam 5 tahun setelah diagnosis. Bagaimanapun, gagal ginal arang teradi
arang teradi sebelum kriteria sebelum kriteria klasifikasiklasifikasi American College American College of Rheumatologyof Rheumatology terpenuhi. Nefritis terpenuhi. Nefritis lupus tampak elas secara histologis pada kebanyakan pasien dengan LES, bahkan mereka yang lupus tampak elas secara histologis pada kebanyakan pasien dengan LES, bahkan mereka yang ti
tidak dak memenunnunuukkkkan an mamaninifefeststasasi i klklininis is pepenynyakiakit t giginnalal. . !e!eaala la nenefrfrititis is lulupus pus umumumumnynyaa berhubungan dengan hipertensi, proteinuria dan gagal ginal.
berhubungan dengan hipertensi, proteinuria dan gagal ginal.""
#i $merika, pre%alensi LES adalah " kasus per &''' penduduk pada populasi umum. #i $merika, pre%alensi LES adalah " kasus per &''' penduduk pada populasi umum. arena kesulitan diagnosis dan kemungkinan banyak kasus tidak terdeteksi, sebagian besar arena kesulitan diagnosis dan kemungkinan banyak kasus tidak terdeteksi, sebagian besar peneliti menyarankan
peneliti menyarankan baha baha pre%alensi mungkin pre%alensi mungkin lebih deklebih dekat at ke " ke " kasus per kasus per 5''*"''' 5''*"''' populasi.populasi. (LN +edscape ). #ata pre%alensi LES di -ndonesia sampai saat ini belum ada. umlah penderita (LN +edscape ). #ata pre%alensi LES di -ndonesia sampai saat ini belum ada. umlah penderita LE
LES S di di -n-ndodonenesisia a memenunururut t //aayayasan san LuLupupus s -n-ndodonenesisia a (/(/L-L-) ) sasampmpai ai dedengangan n tatahun hun &'&''5'5 diperkirakan mencapai 5''' orang.
diperkirakan mencapai 5''' orang.&&
eterlibatan ginal pada LES merupakan manifestasi penyakit yang umum diumpai dan eterlibatan ginal pada LES merupakan manifestasi penyakit yang umum diumpai dan merupakan prediktor kuat keluaran yang buruk. 0re%alensi penyakit ginal pada 1 studi kohort merupakan prediktor kuat keluaran yang buruk. 0re%alensi penyakit ginal pada 1 studi kohort besar
besar yang yang terdiri terdiri atas atas &234 &234 pasien pasien LES LES ber%ariasi ber%ariasi antara antara "*25. "*25. Suatu Suatu studi studi menganalisismenganalisis insi
insidensi tahunan dari nefritdensi tahunan dari nefritis pada is pada 13 pasien lupus di13 pasien lupus di John John Hopkins Hopkins Medical Medical Center Center antara antara "44&*"
"44&*"443, dan 443, dan didapadidapatkan insidenstkan insidensi i penyakpenyakit it ginaginal l akut sebesar "' akut sebesar "' persenpersen.. Berdasarkan data Berdasarkan data dari $sia, keterlibatan renal berkisar antara 2*"''
dari $sia, keterlibatan renal berkisar antara 2*"'' secara keseluruhan.secara keseluruhan.33
Secara histologi
Secara histologis, s, ginaginal l terpeterpengaruh sampai ngaruh sampai deraaderaat t terttertentu entu pada pada kebanykebanyakan akan pasiepasienn dengan LES. 0erkiraan pre%alensi keterlibatan ginal secara klinis pada pasien LES berkisar dengan LES. 0erkiraan pre%alensi keterlibatan ginal secara klinis pada pasien LES berkisar antara '*4' pada studi*studi yang sudah dipublikasikan. 0re%alensi sesungguhnya dari nefritis antara '*4' pada studi*studi yang sudah dipublikasikan. 0re%alensi sesungguhnya dari nefritis lupus klinis pada pasien LES
lupus klinis pada pasien LES kemunkemungkinan sekitar 5', lebih sering pada gkinan sekitar 5', lebih sering pada anak*aanak*anak dan nak dan etnisetnis tertentu . LES lebih sering pada orang kulit hitam dan ras 6ispanik dibandingkan kulit pulih. tertentu . LES lebih sering pada orang kulit hitam dan ras 6ispanik dibandingkan kulit pulih. Nefritis
Nefritis lupus lupus yang yang berat berat terutama terutama lebih lebih sering sering ditemukan ditemukan pada pada orang orang kulit kulit hitam hitam dan dan ras ras $sia$sia dibandingkan ras lain. arena pre%alensi LES lebih tinggi pada anita (rasio anita7pria 8 47"), dibandingkan ras lain. arena pre%alensi LES lebih tinggi pada anita (rasio anita7pria 8 47"), lupus nefritis uga lebih sering diumpai pada anita, bagaimanapun prognosis penyakit ginal lupus nefritis uga lebih sering diumpai pada anita, bagaimanapun prognosis penyakit ginal klinis lebih umum pada pria dengan LES.
ebanyakan pasien dengan LES terkena nefritis lupus pada aal peralanan penyakitnya. LES lebih sering teradi pada anita di dekade ketiga kehidupannya, dan nefritis lupus uga sering teradi pada pasien usia &'*3' tahun. $nak dengan LES memiliki risiko penyakit ginal lebih tinggi daripada deasa dan lebih sering mengalami cedera akibat penyakit yang agresif dan toksisitas akibat pengobatan.9,1
Selama 3 dekade terakhir, perubahan dari manaemen nefritis lupus telah banyak meningkatkan kemungkinan hidup pasien. Saat ini rata*rata 10 year survival rate dari LES telah melebihi 4'. Sebelum tahun "455 dimana 5-year survival rate kurang dari 5'. 0enurunan mortalitas terkait SLE dapat merupakan kontribusi dari diagnosis lebih aal (termasuk kasus ringan), perbaikan pengobatan spesifik dan kemauan ilmu kedokteran secara umum.4
+orbiditas dari nefritis lupus terkait dengan penyakit ginalnya sendiri, selain komplikasi pengobatan dan komorbiditas seperti penyakit kardio%askular dan trombosis. !agal ginal progresif dapat berakhir pada anemia, uremia dan gangguan asam basa serta elektrolit. 6ipertensi akan semakin meningkatkan risiko penyakit antung koroner dan stroke. Sindroma nefrotik dapat menimbulkan edema, asites dan hiperlipidemia. omplikasi infeksi yang terkait SLE aktif dan pengobatan imunosupresi saat ini merupakan penyebab utama kematian pada SLE fase aal yang aktif, dan arteriosklerosis dini adalah penyebab kunci mortalitas pada fase lanut. ramingham !ffspring "tudy menunukkan baha anita usia 5*33 tahun dengan LES adalah
5' kali lebih mudah mengalami iskemia miokardial dibandingkan anita sehat. 0enyebab 0 dini pada pasien LES bersifat multifaktorial, termasuk disfungsi endotel, mediator inflamasi, atherogenesis yang diinduksi kortikosteroid dan dislipidemia yang terkait dengan penyakit ginal. 4
:erapi dengan kortikosteroid, siklofosfamid, dan agen imunosupresif lain meningkatkan risiko infeksi. :erapi kortikosteroid angka panang dapat mengarah pada osteoporosis, nekrosis a%askular, diabetes melitus dan hipertensi, selain komplikasi kosmetik (seperti kerontokan rambut,moon face) dan infertilitas. :erapi siklofosfamid dapat menyebabkan sitopenia, sistitis hemoragik, infertilitas dan peningkatan risiko keganasan.5 0erbedaan presentasi klinis dan histologis serta kendali komplikasi pengobatan yang kompleks dari pasien LES menuntut adanya suatu pendekatan indi%idualisasi terapi yang tepat. Saat ini pun, sedang berlangsung banyak
penelitian pada obat*obatan yang mungkin dapat menadi harapan baru bagi penderita LES seperti mycophenolate dan ritu#ima$.
TINJAUAN PUSTAKA
Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik
#iagnosis lupus eritematosus sistemik didasarkan pada kriteria klinis dan laboratoris. riteria yang dikembangkan oleh American College of Rheumatology %ACR& pada tabel & paling banyak digunakan "',"". Suatu algoritma untuk diagnosis penyakit ini dapat dilihat pada gambar ". 0ada suatu studi yang menggunakan pasien berpenyakit aringan ikat sebagai grup kontrol, kriteria diagnostik $;< untuk LES ditemukan memiliki sensiti%itas 42 dan spesifisitas 42. Studi lain melaporkan sensiti%itas mulai 9'*42 persen dan spesifisitas mulai 14*"'' persen. Bagaimanapun kriteria $;< mungkin kurang akurat pada pasien dengan manifestasi ringan LES. "&
0eningkatan titer antibodi antinuklear ($N$) menadi "73' atau lebih tinggi adalah yang paling sensitif dari kriteria $;<. Lebih dari 44 persen pasien dengan LES memiliki peningkatan $N$ titer pada titik tertentu, alaupun seumlah besar pasien mungkin titernya negatif pada fase aal penyakit. Bagaimanapun tes $N$ tidak spesifik untuk LES. 0enyakit lain yang sering terkait dengan ui $N$ positif termasuk sindrom S=gren (21 dari pasien), skleroderma (3'* 95 pasien), artritis rematoid (&5*5') dan artritis rematoid u%enil ("2). >i $N$ uga bisa positif pada pasien dengan fibromialgia. 0ada pasien dengan penyakit selain LES, titer $N$
umumnya lebih rendah dan pola imunofluoresensinya berbeda. $;< merekomendasikan ui $N$ pada pasien yang mengalami dua atau lebih geala dan tanda yang terdaftar pada tabel ".". $pabila titer $N$ normal pada kasus keterlibatan sistem organ yang nyata dengan kecurigaan lupus eritematosus sistemik maka harus dilakukan penelusuran diagnosis alternatif. Bila tidak ditemukan sebab lain, dapat dipertimbangkan diagnosis LES $N$*negatif dan konsultasi ke ahli reumatologi. Bila pasien dengan titer $N$ normal mengalami geala klinis baru yang sesuai dengan LES, maka ui $N$ harus diulangi. ?Le%el bukti ;, konsensus@pendapat ahliA.
Gambar 1. Algoritma diagnosis lupus eritematosus sistemik (ANA=anti nuclear antibody; anti-dsDNA = antibodi terhadap antigen DNA double stranded; anti- Sm = antibodi terhadap antigen Sm nuclear1!
"abel 1. Ge#ala klinis lupus eritematosus sistemik menurut American $ollege o% &heumatology1'11
"abel ) *riteria klasi%ikasi American $ollege o% &heumatology untuk lupus eritematosus sistemik 1'
Patofisiologi dan Klasifikasi Lupus Nefritis
Gambar ). +ato%isiologi Ne%ritis ,upus 1
<espon autoantibodi pada LES tampaknya terarah terhadap nukleosom yang terbentuk dari sel apoptotik. 0asien dengan LES memiliki mekanisme klirens seluler yang buruk. #ebris
LES (soluble immune complex disease)
Kerusakan nefron
Kompleks imun pada
glomeruli Aktivasi sistem pembekuan Aktivasi sistem komplemen Agregasi trombosit,
kinin dan brin
MAC (membrane
attack compke of
complement) S!"#$%M KL!"!S
nuklear dari sel apoptotik menginduksi interferon*alfa melalui sel*sel dendritik plasmasitoid, yang merupakan induser sistem imun dan autoimunitas. 0ada LES, limfosit B autoreaktif yang secara normal tidak aktif menadi aktif karena malfungsi mekanisme homeostasis normal, sehingga autoantibodi diproduksi. $utoantibodi lain, termasuk anti*ds#N$ teradi leat suatu proses penyebaran epitop. $utoantibodi ini akan bertambah banyak seiring aktu secara bertahap, beberapa bulan sampai tahun sebelum onset LES klinis. Lupus nefritis terkait dengan produksi autoantibodi nefritogenik dengan ciri*ciri sebagai berikut 7&"
• /ang dianggap antigen secara spesifik adalah nukleosom atau ds#N$ 7 beberapa antibodi
ds#N$ bereaksi silang dengan membran basal glomerulus.
• $utoantibodi yang berafinitas tinggi dapat membentuk kompleks imun intra%askular,
yang menumpuk dalam glomerulus.
• $utoantibodi kationik memiliki afinitas yang lebih tinggi dengan membran basal
glomerulus yang bersifat anionik.
• $utoantibodi isotop tertentu (-g!" dan -g!) dapat mengakti%asi komplemen.
ompleks imun terbentuk intra%askular dan kemudian diendapkan dalam glomeruli. Selain itu, autoantibodi dapat berikatan langsung dengan protein pada membran basal glomerulus (yang kemungkinan adalah *aktinin) dan membentuk kompleks imun in situ. ompleks imun mencetuskan respons inflamasi dengan mengakti%asi komplemen dan menarik sel*sel radang, termasuk limfosit, makrofag dan netrofil. :ipe histologis dari nefritis lupus yang teradi tergantung dari berbagai faktor, termasuk spesifisitas antigen dan sifat lain au toantibodi serta tipe respons inflamasi yang ditentukan oleh faktor*faktor host lainnya. 0ada bentuk yang berat dari nefritis lupus, proliferasi sel endotel, mesangial dan epitel serta produksi matriks protein dapat berakhir pada fibrosis."9,"1
!eala nefritis aktif termasuk edema perifer sekunder terhadap hipertensi atau hipoalbuminemia. Edema perifer ekstrim lebih sering pada pasien dengan nefritis lupus difus proliferatif atau membranosa, karena kedua lesi renal ini terkait dengan proteinuria berat. !eala
lain yang terkait langsung dengan hipertensi akibat nefritis lupus proliferatif difus termasuk sakit kepala, pusing, gangguan %isual dan tanda*tanda gagal antung. "
Beberapa indikator klinis dari nefritis lupus aktif dapat dilihat pada tabel . $kti%itas penyakit dapat die%aluasi dengan anti*ds#N$, komplemen (;,;3 dan ;65' ) dan LE# atau ;<0. Le%el ;<0 umumnya tidak meningkat pada pasien LES alaupun dengan penyakit aktif, kecuali pasien terkena artritis yang signifikan atau infeksi. >mumnya LE# dan anti*ds#N$ yang meningkat dan le%el ; dan ;3 yang rendah berkaitan dengan nefritis aktif, terutama tipe proliferatif lokal dan difus. Nefritis lupus yang signifikan secara klinis biasanya terkait dengan penurunan klirens kreatinin ', proteinuria C"''' mg@hari dan temuan biopsi ginal yang menunukkan nefritis lupus aktif. $ntibodi anti*nukleosom muncul dini pada peralanan respons autoimun pada LES, mereka memiliki sensiti%itas dan spesifisitas tinggi untuk diagnosis LES serta titernya berkorelasi dengan akti%itas penyakit. $ntibodi anti*;"D berkaitan erat dengan nefritis lupus, titer tinggi berkorelasi dengan penyakit ginal aktif. "2,"4
$bnormal urinalysis findings (albuminuria, leucocyturia, haematuria, granular casts, hyaline casts, red blood cell casts, fatty casts, o%al fat bodies)
$bnormal urinary sediment findings (leucocyturia, haematuria, granular casts, hyaline casts) 0roteinuriaa (nephrotic syndrome ith ecretion of C.5 g@day of protein occurs in "*&2 of patients)
-ncreased serum creatinine le%el #ecreased glomerular filtration rate
<ising anti*#N$ antibody titre plus hyocomplementaemia, especially lo ; le%els 6ypoalbuminaemia
6ypercholesterolaemia
6yperuricaemia and renal tubular acidosis associated ith tubulointerstitial inury
a 0roteinuria is not alays a reliable indicator of acti%e disease because some patients ha%e persistent proteinuria in the absence of acti%e immunological inury.
"abel . /ndikator klinis dari ne%ritis lupus akti% )'
lasifikasi patologis dari nefritis lupus dire%isi oleh 'nternational "ociety of (athology)Renal (athology "ociety (-SN@<0S) tahun &'' dan didasarkan pada pemeriksaan
mikroskop cahaya,imunofluoresensi dan mikroskop elektron dari spesimen biopsi renal (lihat tabel ). 6al ini berdasarkan klasifikasi terdahulu dari F6G tahun "493 dan "41&.&"
"abel ! . *lasi%ikasi patologis ne%ritis lupus menurut /SN0&+S tahun )'')1
Selain klasifikasi patologis, indeks akti%itas dan kronisitas dapat dihitung berdasarkan patologi sehingga prognosis (progresi%itas) penyakit ginal dapat diprediksi. -ndeks akti%itas mencerminkan status inflamasi aktif yang dapat diamati dari biopsi yang mungkin dapat re%ersibel dengan pengobatan. -ndeks kronisitas mencerminkan umlah parut dan fibrosis yang umumnya tidak respon terhadap terapi. Lesi renal dengan indeks akti%itas tinggi lebih cenderung berespon terhadap terapi agresif, sementara lesi renal dengan kronisitas tinggi cenderung tidak berespon.&&
"abel ! . *lasi%ikasi prognostik ne%ritis lupus menurut S National /nstitutes o% 2ealth))
Silent Lupus Nephritis dan iopsi !in"al
ecurigaan pada nefritis lupus biasanya muncul dari temuan klinis dan laboratorium yang mengindikasikan kemungkinan bentuk aktif proliferatif dari nefritis lupus. Sebagai contoh, pasien dengan gross hematuria atau mikroskopik umumnya dianggap nefritis lupus tipe yang lebih berat dan lebih cenderung dilakukan biopsi ginal. Beberapa studi telah dilakukan atas
dasar keraguan tentang kemampuan urinalisa untuk memprediksi patologi penyakit ginal. Sebagai contoh, Eiser dkk melakukan biopsi renal pada " pasien dengan diagnosis klinis LES dan manifestasi nonrenal aktif, tetapi tanpa tanda gagal ginal kronis atau urinalisa yang abnormal. +enariknya biopsi ginal 9 dari " pasien menunukkan nefritis lupus proliferatif difus atau fokal. 0engamatan ini mengangkat suatu kemungkinan baha nefritis lupus yang tersembunyi bisa teradi tanpa temuan laboratorik penyakit ginal. egagalan le%el kreatinin serum dan proteinuria dalam mendeteksi kelas nefritis lupus spesifik uga diamati oleh peneliti lain. Sebagai contoh, acobsen meneliti secara retrospektif biopsi dari 43 pasien dengan lupus aktif tetapi kreatinin serum normal. Falaupun fungsi ginal tampak normal secara laboratorik saat biopsi, 55 pasien didapatkan memiliki nefritis lupus proliferatif difus kelas -H. 0roteinuria berkisar mulai dari I '' mg@&3 am hingga C" gram@&3 am. :idak ada korelasi antara deraat proteinuria dan histologi yang mendasarinya, kecuali pasien dengan penyakit membranosa kelas
H yang cenderung memiliki le%el proteinuria lebih tinggi.
Gbser%asi baha kreatinin serum, proteinuria dan sedimen urin merupakan prediktor yang buruk dari patologi renal mendorong <oberti dkk untuk melakukan studi buta ganda prospektif yang membandingkan temuan urinalisa dengan hasil biopsi renal pada "5 pasien dengan LES aktif. #ari "5 orang pasien, pada 2 orang (3') tidak diumpai tanda penyakit ginal aktif, sementara 4 orang memiliki penyakit ginal aktif. :idak ada parameter urinalisis tunggal yang berkorelasi dengan kelas nefritis lupus yang mendasarinya atau pun mengidentifikasi pasien dengan penyakit ginal progresif. 0engamatan ini menyimpulkan baha keputusan untuk
melakukan biopsi ginal sebaiknya dibuat dengan mengamati berbagai %ariabel yang mengindikasikan penyakit ginal yang signifikan. Sebaliknya, tidak ada satu temuan laboratorium tunggal (mis. hematuria atau proteinuria) dapat menyingkirkan nefritis lupus.&
Terapi Nefritis Lupus dan #enal $lare
ebanyakan klinisi sepakat akan tuuan terapeutik seperti berikut untuk pasien yang baru terdiagnosis nefritis lupus 7 (") untuk mencapai remisi renal segera, (&) untuk mencegah renal flare, () untuk menghindari gangguan ginal kronik, (3) untuk mencapai tuuan*tuuan di atas dengan toksisitas minimal. Falaupun dalam dekade terakhir angka survival meningkat, harus ditekankan baha regimen imunosupresif hasilnya masih suboptimal. 0ertama, angka remisi
renal setelah terapi lini pertama paling baik hanya 1" dalam studi*studi prospektif terbaru. edua, relaps renal teradi pada sepertiga dari pasien LN, kebanyakan saat pasien masih dalam kondisi imunosupresi. etiga, antara "'*&' pasien mengalami gagal ginal terminal 5*"' tahun setelah onset penyakit, alaupun angka ini menurun pada studi*studi berikutnya (5*"'). $khirnya, toksisitas terkait pengobatan masih merupakan kekuatiran utama, seperti efek samping metabolik dan tulang pada kortikosteroid dosis tinggi, infeksi tulang atau gagal o%arium prematur pada anita yang menerima siklofosfamid dosis tinggi.&
Gambar !. Skema "erapi Ne%ritis ,upus)! 0rinsip pengobatan nefritis lupus 7
• :erapi kortikosteroid harus diberikan bila pasian mengalami penyakit ginal yang
signifikan secara klinis. !unakan agen imunosupresif terutama siklofosfamid, aJathioprine, atau mycophenolate mofetil bila pasien mengalami lesi proliferatif agresif. $gen*agen ini uga bisa digunakan bila pasien tidak respon atau terlalu sensitif terhadap kortikosteroid.
• Gbati hipertensi secara agresif, pertimbangkan pemberian $;E inhibitor atau $<B bila
pasien mengalami proteinuria signifikan tanpa insufisiensi renal signifikan.
• <estriksi asupan lemak atau gunakan terapi lipid-lo*ering seperti statin untuk
ginal sangat terganggu. Berikan suplementasi kalsium untuk mencegah osteoporosis bila pasien dalam terapi steroid angka panang dan pertimbangkan penambahan bifosfonat.
• 6indari obat*obatan yang mempengaruhi fungsi ginal, termasuk G$-NS terutama pada
pasien dengan le%el kreatinin yang meningkat. Salisilat non asetilasi dapat digunakan untuk mengobati geala inflamasi pada pasien dengan penyakit ginal.
• 0asien dengan nefritis lupus aktif harus menghindari kehamilan, karena dapat
memperburuk penyakit ginalnya.
• 0asien dengan ES<#, sklerosis dan indeks kronisitas tinggi berdasarkan biopsi ginal
biasanya tidak berespon terhadap terapi agresif. 0ada kasus*kasus ini fokuskan terapi pada manifestasi ekstrarenal dari LES dan kemungkinan transplantasi ginal"
:erapi untuk tipe spesifik nefritis lupus berdasarkan patologi renal 72
• elas - 7 Nefritis lupus minimal mesangial tidak memerlukan terapi spesifik
• elas -- 7 Nefritis lupus mesangial proliferatif mungkin memerlukan pengobatan bila
proteinuria lebih dari "''' mg@hari. 0ertimbangkan prednison dosis rendah sampai moderat (mis. &'*3' mg@hari selama "* bulan diikuti tapering .
• elas --- dan -H 7 0asien dengan nefritis fokal atau difus berisiko tinggi menadi ES<#
dan memerlukan terapi agresif
o Berikan prednison " mg@kg@hari selama paling sedikit 3 minggu tergantung
respons klinis. emudian dilakukan tapering sampai dosis rumatan 5*"' mg@hari selama kurang lebih & tahun. 0ada pasien sakit akut, metilprednisolon intra%ena dengan dosis hingga " gram@hari selama hari dapat digunakan untuk inisiasi terapi kortikosteroid.
o !unakan obat imunosupresif sebagai tambahan kortikosteroid pada pasien yang
tidak berespon dengan kortikosteroid sendiri, yang mengalami toksisitas terhadap kortikosteroid, yang fungsi ginalnya memburuk, yang mengalami lesi proliferatif berat atau terdapat bukti sklerosis pada spesimen biopsi ginal. Baik siklofosfamid
dan aJathioprine efektif untuk nefritis lupus proliferatif alaupun siklofosfamid tampaknya lebih efektif dalam mencegah progresi ke ES<#. +ycophenolate mofetil telah ditunukkan cukup efektif dalam mengobati pasien*pasien ini dan dapat digunakan sendiri atau setelah 2 bulan siklofosfamid intra%ena.
o Berikan siklofosfamid intra%ena secara bulanan selama 2 bulan dan setelahnya
tiap &* bulan tergantung respons klinis. #urasi terapi yang umum adalah &*&,5 tahun. :urunkan dosis bila klirens kreatinin I' mL@menit. Sesuaikan dosis tergantung respon hematologis. Leuprolide asetat, suatu analog gonadotropin-releasing hormone, dapat melindungi terhadap gagal o%arium.
o $Jathioprine dapat uga digunakan sebagai agen lini kedua, dengan penyesuaian
dosis tergantung respon hematologis.
o +ycophenolate mofetil berguna pada pasien dengan nefritis lupus fokal atau difus
dan telah terbukti setidaknya sama efektif dengan siklofosfamid intra%ena dengan toksisitas lebih rendah pada pasien dengan fungsi ginal yang stabil.
• elas H 7 0asien dengan nefritis lupus membranosa umumnya diterapi dengan prednison
selama "* bulan, diikuti tapering selama "*& tahun bila respon baik. Bila tidak ada respon, obat dihentikan. $gen imunosupresif umumnya tidak digunakan kecuali fungsi ginal memburuk atau komponen proliferatif ditemukan pada sampel biopsi renal. Beberapa bukti klinis mengindikasikan baha aJathioprine, siklofosfamid, siklosporin, dan klorambusil efektif dalam mengurangi proteinuria. +ycophenolate mofetil uga mungkin efektif.
0asien dengan ES<# memerlukan dialsis dan merupakan kandidat yang baik untuk transplantasi ginal. 0asien dengan ES<# sekunder terhadap LES meakili ",5 dari seluruh pasien dialisis di $merika. $ngka survival pasien dengan dialisis sebanding dengan pasien dialisis yang tidak punya LES (5 year survival rate 2'*9'). 6emodialisis lebih disukai dibandingkan dialisis peritonealK beberapa studi medokumentasikan le%el anti*ds#N$ yang lebih tinggi, lebih banyak trombositopenia dan kebutuhan steroid yang lebih tinggi pada pasien ES<# akibat LES yang dilakukan dialisis peritoneal. 6emodialisis uga memiliki efek anti*inflamasi dengan penurunan le%el limfosit :*helper. >mumnya LES tenang pada pasien hemodialisis. Falaupun flare seperti rash, artritis,serositis, demam dan leukopenia dapat teradi, dan memerlukan terapi spesifik.",&5
0eralanan penyakit nefritis lupus ber%ariasi antar pasien LES, bahkan pada mereka yang memiliki tipe histologis yang sama. $gen imunosupresif dapat menginduksi remisi pada sebagian besar pasien dengan nefritis lupus proliferatif, tetapi sebagian proporsi dari mereka* berkisar antara &9*22 pada berbagai studi*akan mengalami flare. lare merupakan masalah karena bahaya kerusakan kumulatif yang dapat menurunkan fungsi ginal dan uga toksisitas akibat imunosupresi tambahan. :erapi rumatan dengan aJathioprine, mycophenolate mofetil atau pulse siklofosfamid biasanya direkomendasikan. lare renal dapat dikategorikan sebagai nefritik
atau nefrotik dan bisa ringan atau berat. +ayoritas pasien yang mengalami flare dapat pulih fungsi ginalnya, bila didiagnosis dan diobati segera.&5
+occa dkk mendefinisikan renal flare sebagai peningkatan ' dari kreatinin serum atau peningkatan &,' gram@hari dari proteinuria setelah terapi induksi. 0asien dengan indeks akti%itas teinggi dan adanya karyorrheis lebih sering mengalami rekurensi penyakit. -oannidis dkk mendefinisikan penyakit rekuren sebagai sedimen urin aktif (1*"' <B;@lpb) atau lebih dari 5'' mg proteinuria@&3 am.&
<emisi pada pasien nefritis lupus dibagi menadi remisi sempurna (complete remission) dan parsial (partial remission). <emisi sempurna bila pada pemeriksaan urinalisis kadar protein yang diekskresikan kurang dari ', gram dalam &3 am, kadar serum albumin normal dan serum kreatinin dan klirens kreatinin tidak lebih dari "5 batas atas nilai normal. 0asien dinyatakan remisi parsial bila pada pemeriksaan urinalisis kadar protein yang diekskresikan antara ', &,4 gram dalam &3 am dan kadar serum albumin sekurang*kurangnya ,' gram@dL.&9
DA$TA# PUSTAKA
". Brent L6, 6amed M$. Lupus Nephritis. ><L 7 http7@@emedicine.medscape.com@article@'24*o%er%ie . $ccessed on 7 '" Mebruary &'"3
&. Febsite /ayasan Lupus -ndonesia. ><L 7 http7@@.lupusindonesia.org. $ccessed on 7 '" Mebruary &'"3
. :he 1th -nternational ;ongress on SLEK +ay &*&9, &''9K Shanghai, ;hina. ><L 7 http7@@.medscape.com@%iearticle@5512&
3. Belmont +6. Lupus ;linical G%er%ie. ><L 7 http7@@.cerebel.com@lupus@nephritis.php . $ccessed on 7 '" Mebruary &'"3
5. <us H, +aury EE, 6ochberg +;. Epidemiology of Systemic Lupus Erythematosus. -n7 Fallace #, 6ahn B6, eds. +u$ois, upus .rythematosus. 9th ed. 0hiladelphia, 0$7 Lippincott Filliams FilkinsK &''973*33.
2. #ooley +$. ;linical and laboratory features of lupus nephritis. -n7 Fallace #, 6ahn B6, eds. +u$ois, upus .rythematosus. 9th ed. 0hiladelphia, 0$7 Lippincott Filliams FilkinsK &''97"""&*'.
9. !loor +. Lupus nephritis in children. upus. "441K9(4)724*3.
1. Brunner 6-, !ladman ##, -baOeJ #, >roitJ +#, Sil%erman E#. #ifference in disease features beteen childhood*onset and adult*onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. Meb &''1K51(&)7552*2&.
4. Bartels ;+, +uller #. Systemic Lupus Erythematosus (<heumatology). ><L 7 http7@@emedicine.medscape.com@article@&&33*o%er%ie . $ccessed on 7 4 $pril &''4 "'. :an E+, ;ohen $S, Mries M, +asi $:, +cShane #, <othfield NM, et al. :he "41&
re%ised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum "41&K&57"&9"*9.
"". 6ochberg +;. >pdating the $merican ;ollege of <heumatology re%ised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus ?LetterA. Arthritis Rheum "449K3'7"9&5. "&. !ilboe -+, 6usby !. $pplication of the "41& re%ised criteria for the classification of
systemic lupus erythematosus on a cohort of 32 Noregian patients ith connecti%e tissue disease. Scand <heumatol "444K&171"*9.
". Schur 06. !eneral symptomatology and diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults. <etrie%ed +arch &', &'', from
http7@@.uptodate.com@physicians@rheumatologyPtoclist.asp.
"3. !ill + et al. #iagnosis of systemic lupus erythematosus. Am am (hysician. &''K217&"94*12.
"5. Sudoyo $F et al. Nefritis lupus. -n 7 Buku $ar -lmu 0enyakit #alam ilid . Edisi -H. akarta 7 0usat 0enerbitan -lmu 0enyakit #alam >-, &''9 7
"2. /ung S, ;han :+. $nti*#N$ antibodies in the pathogenesis of lupus nephritis**the emerging mechanisms. Autoimmun Rev. Meb &''1K9(3)7"9*&".
"9. $rdoin S0, 0isetsky #S. #e%elopment in the scientific understanding of lupus. Arthritis Research / herapy &''1,%&'&"1
"1. <ahman $, -senberg #$. Systemic lupus erythematosus. .ngl J Med . &''1K51(4)74&4*4
"4. SimQn $, ;abiedes , GrtiJ E, $lcocer*Harela , SRncheJ*!uerrero . $nti*nucleosome antibodies in patients ith systemic lupus erythematosus of recent onset. 0otential utility as a diagnostic tool and disease acti%ity marker. Rheumatology %!#ford&. &''3K3(&)7&&'* 3
&'. $dis -nternational Limited. :reat lupus according to disease presentation. #rug :her 0erspect "3(1)72*4, "444
&". Feening , #$gati H#, SchartJ ++, Seshan SH, $lpers ;E, $ppel !B. :he classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus re%isited. J Am "oc ephrol . &''3K"5(&)7&3"*5'
&&. $ustin 6$ ---, +uenJ L<, oyce +, et al. #iffuse proliferati%e lupus nephritis7 identification of specific pathologic features affecting renal outcome. 2idney 'nt "413K &57 214*45
&. :umlin $. Lupus Nephritis 7 6istology,diagnosis and treatment. 3ulletin of the 4 Hospital for Joint +iseases 6007K22()7"11*43
&3. Faldman +, $ppel !B. >pdate on the treatment of lupus nephritis. 2idney 'nt &''2K 9' 7 "3'*"&
&5. 0- Sidiropoulos et al. Lupus nephritis flares. Lupus &''5K"37 34*5&
&2. <amachandran :S, !risolia S. Systemic Lupus Erythematosus (Neurology). ><L 7 http7@@emedicine.medscape.com@article@""32352*o%er%ie . $ccessed on 7 '& Mebruary &'"3
&9. ;han :+, Li M, :ang ;SG, Fong <FS, Mang !T, i /L, et al. Efficacy of mycophenolate mofetil in patients ith diffuse proliferati%e lupus nephritis. N Eng +ed &'''K37""52*2&.
