Revisi ke 13 Tanggal : 22 Desember 2021

(1)

NOMOR : SP DIPA- 024.04.2.415630/2021 TAHUN ANGGARAN 2021

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DS:5713-7206-7003-0817

1.UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara.

2.UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara.

3.UU No. 9 Tahun 2020 tentang APBN TA 2021 A. Dasar Hukum:

Revisi ke 13

Tanggal : 22 Desember 2021

1. Kementerian Negara/Lembaga 2. Unit Organisasi

3. Provinsi

4. Kode/Nama Satker

B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk:

: (024) KEMENTERIAN KESEHATAN (04)

: Ditjen Pelayanan Kesehatan (11)

: SUMATERA SELATAN

: (415630) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG :

a. Status BLU Penuh

b. Besaran Presentase Ambang Batas : 13.75% dari PNBP

07 KESEHATAN

07.90 KESEHATAN LAINNYA

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

Sebesar Rp. 79.022.332.000 ( TUJUH PULUH SEMBILAN MILIAR DUA PULUH DUA JUTA TIGA RATUS TIGA PULUH DUA RIBU RUPIAH ) Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

:

Kode dan Nama Program dan Kegiatan : Jumlah Uang

Terlampir

Rp. Rp.

- Hibah Dalam Negeri Langsung

D. Pencairan dana dilakukan melalui : - Hibah Luar Negeri

- Pinjaman Luar Negeri

Rp.

0 C. Sumber Dana Berasal Dari :

Rp.

57.452.227.000 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

- Hibah Luar Negeri Langsung 0

0 2. PNBP

5. Hibah Langsung 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

1. Rupiah Murni

21.570.105.000

Rp.

PNBP TA Berjalan

0 0 6. SBSN PBS

- Hibah Dalam Negeri

Rp.

0

Rp.

0 0

0

Rp.

- Pinjaman Dalam Negeri Rp.

Rp.

1. KPPN PALEMBANG (014) 79.022.332.000

- Penggunaan Saldo Awal BLU Rp. 801.633.000

E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan (Disclaimer)

1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga).

2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi).

3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara.

4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada).

7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan 31 Desember 2021.

ISA RACHMATARWATA Jakarta, 23 November 2020 A.N. MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

NIP. 196612301991021001 ttd.

(2)

TAHUN ANGGARAN 2021

Satker :(415630) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415630/2021

DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN Rp. 21.570.105.000

DG.6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes Rp. 21.570.105.000

WA Program Dukungan Manajemen Rp. 57.452.227.000

WA.4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan Rp. 57.452.227.000

Halaman 1 dari 1

(3)

TAHUN ANGGARAN 2021 I A. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(415630)

Halaman :I A. 1 Provinsi

Unit Organisasi

Kementerian Negara/Lembaga

: : : (024)

(04) (11)

KEMENTERIAN KESEHATAN Ditjen Pelayanan Kesehatan SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN NOMOR : DIPA- 024.04.2.415630/2021

2. Besaran Persentase Ambang Batas Informasi BLU:

1. Status BLU :

:

7.615.836.381 3. Saldo Awal Kas BLU

Penuh : RP.

RP.

4. Saldo Akhir Kas BLU : 6.814.203.381

13,75% dari PNBP

DS:5713-7206-7003-0817

024.04.DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN 21.570.105.000

Program :

01 Jumlah UPT Vertikal yang ditingkatkan sarana, prasarana dan alkesnya 1.

Kegiatan 6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes 21.570.105.000

Indikator Kinerja Kegiatan : :

6388.CAB Sarana Bidang Kesehatan 3,00 3.925.839.000

1 Klasifikasi Rincian Output

Rincian Output 01 CAB.001 Gedung Layanan 1.00 M2 2.881.200.000

02 CAB.003 Obat-obatan dan BMHP 2.00 Paket 1.044.639.000

: :

Paket

6388.CCB OM Sarana Bidang Kesehatan 1,00 10.668.663.000

Rincian Output 01 CCB.001 Operasional dan Pemeliharaan UPT BLU 1.00 Paket 10.668.663.000

: :

Paket

6388.EAC Layanan Umum 1,00 6.047.990.000

Rincian Output 01 EAC.001 Layanan Pembayaran Remunerasi 1.00 Layanan 6.047.990.000

: :

Layanan

6388.EAE Layanan Prasarana Internal 64,00 927.613.000

Rincian Output 01 EAE.002 Perangkat Pengolah Data dan Informasi RS/Balai 50.00 Paket 312.832.000

02 EAE.004 Peralatan Non Medik UPT Vertikal 14.00 Paket 614.781.000

: :

unit

024.04.WA Program Dukungan Manajemen 57.452.227.000

Program :

01 Indeks Reformasi Birokrasi Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan 1.

02 Persentase kinerja RKA-K/L Kementerian Kesehatan yang efektif dan efisien pada program pembinaan pelayanan kesehatan 2.

Kegiatan 4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan 57.452.227.000

Indikator Kinerja Kegiatan : :

(4)

I A. INFORMASI KINERJA

Halaman :I A. 2 Provinsi

Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (11)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415630/2021

2. Besaran Persentase Ambang Batas Informasi BLU:

1. Status BLU :

:

7.615.836.381 3. Saldo Awal Kas BLU

Penuh : RP.

RP.

4. Saldo Akhir Kas BLU : 6.814.203.381

13,75% dari PNBP

DS:5713-7206-7003-0817

Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan

4813.CAB Sarana Bidang Kesehatan 6,00 21.254.742.000

Rincian Output 01 CAB.001 Gedung Layanan 2.00 Paket 17.125.374.000

02 CAB.003 Obat-Obatan dan BMHP 4.00 Paket 4.129.368.000

: :

Paket

4813.EAA Layanan Perkantoran 2,00 35.622.585.000

Rincian Output 01 EAA.001 Layanan Gaji dan Tunjangan 1.00 Layanan 20.445.686.000

02 EAA.002 Layanan Operasional Perkantoran 1.00 Layanan 15.176.899.000

: :

Layanan

4813.EAC Layanan Umum 1,00 574.900.000

Rincian Output 01 EAC.010 Layanan Penyelenggaraan Tugas dan Fungsi UPT Vertikal Ditjen Yankes

1.00 Layanan 574.900.000

: :

Layanan

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

ttd.

(5)

TAHUN ANGGARAN 2021

I B. SUMBER DANA

2. Rincian Pinjaman / Hibah :

Halaman :I B. 1 Provinsi

Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (11)

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415630/2021

DS:5713-7206-7003-0817

1. Anggaran Tahun 2021 1. Rupiah Murni

5. Hibah Langsung 2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

6. SBSN PBS

4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

Rp.

79.022.332.000 57.452.227.000 21.570.105.000 0 0 0 0

Pagu Ekuivalen Rupiah

Ket : a. Pinjaman Luar Negeri

e. Hibah Luar Negeri Langsung b. Hibah Luar Negeri

c. Pinjaman Dalam Negeri d. Hibah Dalam Negeri

f. Hibah Dalam Negeri Langsung (1) Valuta Asing

(1) Valuta Asing (2) RPLN

(2) RHLN

US$

IDR IDR IDR IDR

0 0 0 0 0 0 0 0

Rp.

0 0

No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING

(dalam ribuan rupiah)

No. NPP/H per Tahun No. Register 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri

1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah

CARA PENARIKAN

1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) -

Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Rp. Pdp Rp.LN Rp.Loc.Cost

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah

(6)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415630/2021 II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(415630) Halaman :II. 1

Provinsi Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (11)

Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah)

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/KRO/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH

SELURUH

LOKASI/

KPPN

CARA PENARIKAN/

REGISTER

[51] [52] [53] [57] [58]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DS:5713-7206-7003-0817

415630 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG 20.445.686 37.642.459 20.934.187 - - 79.022.332

024.04.DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN - 17.761.292 3.808.813 - - 21.570.105

6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes - 17.761.292 3.808.813 - - 21.570.105

6388.CAB Sarana Bidang Kesehatan - 1.044.639 2.881.200 - - 3.925.839 11 51.

(11.51 SUMATERA SELATAN / KOTA PALEMBANG)

-

2.881.200 3.925.839

- 1.044.639 - 014

BLU 06

6388.CCB OM Sarana Bidang Kesehatan - 10.668.663 - - - 10.668.663 11 51.

-

- 10.668.663

- 10.668.663 - 014

BLU 06

6388.EAC Layanan Umum - 6.047.990 - - - 6.047.990 11 51.

-

- 6.047.990

- 6.047.990 - 014

BLU 06

6388.EAE Layanan Prasarana Internal - - 927.613 - - 927.613 11 51.

(7)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415630/2021 TAHUN ANGGARAN 2021

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(415630) Halaman :II. 2

Provinsi Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (11)

Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah)

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/KRO/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH

SELURUH

LOKASI/

KPPN

CARA PENARIKAN/

REGISTER

[51] [52] [53] [57] [58]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DS:5713-7206-7003-0817

-

927.613 927.613

- - - 014

BLU 06

024.04.WA Program Dukungan Manajemen 20.445.686 19.881.167 17.125.374 - - 57.452.227

4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan 20.445.686 19.881.167 17.125.374 - - 57.452.227

4813.CAB Sarana Bidang Kesehatan - 4.129.368 17.125.374 - - 21.254.742 11 51.

-

17.125.374 21.254.742

- 4.129.368 - 014

RM 01

4813.EAA Layanan Perkantoran 20.445.686 15.176.899 - - - 35.622.585 11 51.

-

- 35.622.585

20.445.686 15.176.899 - 014

RM 01

4813.EAC Layanan Umum - 574.900 - - - 574.900 11 51.

-

- 574.900

- 574.900 - 014

RM 01

JUMLAH 20.445.686 37.642.459 20.934.187 - - 79.022.332

a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH SEKRETARIS JENDERAL

ttd.

NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020

(8)

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG (11)

Unit Organisasi

(415630) Kementerian Negara/Lembaga

Ditjen Pelayanan Kesehatan (04)

Kode/Nama Satker

(024)

: :

SUMATERA SELATAN KEMENTERIAN KESEHATAN :

Halaman : III.1 (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DS:5713-7206-7003-0817

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415630/2021

415630

1. RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR.

RIVAI ABDULLAH PALEMBANG

4.001.493 5.785.106

4.427.113 3.111.505 32.975.423 79.022.332

1.587.660 2.728.655 2.960.058 5.614.451 4.124.034 4.857.613 6.849.223

RENCANA PENARIKAN DANA

BELANJA PEGAWAI ^1.412.041 ^1.647.331 ^1.651.298 ^1.699.304 ^3.134.627 ^1.674.864 ^1.735.762 ^1.646.778 ^1.642.917 ^1.625.238 ^1.243.593 ^1.331.934 ^20.445.686

BELANJA BARANG ^175.619 ^1.081.324 ^2.775.815 ^1.260.754 ^2.643.754 ^3.598.290 ^1.324.379 ^2.445.180 ^2.327.596 ^2.988.383 ^2.147.608 ^14.873.757 ^37.642.459

BELANJA MODAL ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ^6.725 ^341.297 ^51.364 ^32.076 ^30.980 ^243.992 ^3.458.022 ^16.769.731 ^20.934.187

024.04.DG.6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes

30.211 1.777.603 59.196 1.022.969 2.868.843 144.516 892.208 1.070.865 1.432.434 1.303.368 10.967.894

0 21.570.105

52 BELANJA BARANG DAN BARANG

0 30.211 1.777.603 59.196 1.022.969 2.549.519 106.516 885.908 1.039.885 1.188.442 1.105.368 7.995.677 17.761.292

53 BELANJA MODAL ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ^319.325 ^38.000 ^6.300 ^30.980 ^243.992 ^198.000 ^2.972.216 ^3.808.813

024.04.WA.4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan

2.698.444 2.649.510 2.900.862 4.762.138 2.745.607 2.966.989 3.231.826 2.930.628 3.425.179 5.545.855 22.007.529

1.587.660 57.452.227

51 BELANJA PEGAWAI ^1.412.041 ^1.647.331 ^1.651.298 ^1.699.304 ^3.134.627 ^1.674.864 ^1.735.762 ^1.646.778 ^1.642.917 ^1.625.238 ^1.243.593 ^1.331.934 ^20.445.686 52 BELANJA BARANG DAN

BARANG

175.619 1.051.113 998.212 1.201.558 1.620.785 1.048.771 1.217.863 1.559.272 1.287.711 1.799.941 1.042.241 6.878.080 19.881.167

53 BELANJA MODAL ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ^6.725 ^21.972 ^13.364 ^25.776 ⁰ ⁰ ^3.260.022 ^13.797.515 ^17.125.374

1.100.000 1.100.000

1.100.000 1.100.000 1.900.000 14.000.000

1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000

PERKIRAAN PENERIMAAN 024.04.WA.4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan

di Ditjen Pelayanan Kesehatan

1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.900.000

1.100.000 14.000.000

- PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424111)

1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.900.000 14.000.000

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

ttd.

(9)

KODE URAIAN

IV A. B L O K I R

: Provinsi

:

Kode dan Nama Satker

[04]

Unit Organisasi

SUMATERA SELATAN [415630]

[11]

Ditjen Pelayanan Kesehatan

: KEMENTERIAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG :

[024]

KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2021

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415630/2021

DS:5713-7206-7003-0817

Halaman : IV.A. 1

SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 23 November 2020 a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013

ttd.

(10)

KODE URAIAN

IV B. C A T A T A N

: Provinsi

:

Kode dan Nama Satker

[04]

Unit Organisasi

SUMATERA SELATAN [415630]

[11]

Ditjen Pelayanan Kesehatan

: KEMENTERIAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG :

[024]

KODE URAIAN

DS:5713-7206-7003-0817

Halaman : IV.B. 1

SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 23 November 2020 a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013

ttd.