Revisi ke 07 Tanggal : 10 Agustus 2021

(1)

NOMOR : SP DIPA- 024.04.2.415573/2021 TAHUN ANGGARAN 2021

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DS:2858-1500-0104-7351

1.UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara.

2.UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara.

3.UU No. 9 Tahun 2020 tentang APBN TA 2021 A. Dasar Hukum:

Revisi ke 07

Tanggal : 10 Agustus 2021

1. Kementerian Negara/Lembaga 2. Unit Organisasi

3. Provinsi

4. Kode/Nama Satker

B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk:

: (024) KEMENTERIAN KESEHATAN (04)

: Ditjen Pelayanan Kesehatan (03)

: JAWA TENGAH

: (415573) RSU PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO :

a. Status BLU Penuh

b. Besaran Presentase Ambang Batas : 0% dari PNBP

07 KESEHATAN

07.90 KESEHATAN LAINNYA

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

Sebesar Rp. 419.877.018.000 ( EMPAT RATUS SEMBILAN BELAS MILIAR DELAPAN RATUS TUJUH PULUH TUJUH JUTA DELAPAN BELAS RIBU RUPIAH ) Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

:

Kode dan Nama Program dan Kegiatan : Jumlah Uang

Terlampir

Rp. Rp.

- Hibah Dalam Negeri Langsung

D. Pencairan dana dilakukan melalui : - Hibah Luar Negeri

- Pinjaman Luar Negeri

Rp.

0 C. Sumber Dana Berasal Dari :

Rp.

105.229.549.000 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

- Hibah Luar Negeri Langsung 0

0 2. PNBP

5. Hibah Langsung 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

1. Rupiah Murni

314.647.469.000

Rp.

PNBP TA Berjalan

0 0 6. SBSN PBS

- Hibah Dalam Negeri

Rp.

0

Rp.

0 0

0

Rp.

- Pinjaman Dalam Negeri Rp.

Rp.

1. KPPN K L A T E N (148) 419.877.018.000

- Penggunaan Saldo Awal BLU Rp. 20.868.948.000

E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan (Disclaimer)

1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga).

2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi).

3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara.

4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada).

7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan 31 Desember 2021.

ISA RACHMATARWATA Jakarta, 23 November 2020 A.N. MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

NIP. 196612301991021001 ttd.

(2)

TAHUN ANGGARAN 2021 LAMPIRAN

Satker :(415573) RSU PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO

DS:2858-1500-0104-7351

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415573/2021

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN Rp. 352.647.469.000

DG.6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes Rp. 352.647.469.000

WA Program Dukungan Manajemen Rp. 67.229.549.000

WA.4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan Rp. 67.229.549.000

Halaman 1 dari 1

(3)

TAHUN ANGGARAN 2021 I A. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(415573)

Halaman :I A. 1 Provinsi

Unit Organisasi

Kementerian Negara/Lembaga

: : : (024)

(04) (03)

KEMENTERIAN KESEHATAN Ditjen Pelayanan Kesehatan JAWA TENGAH

RSU PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415573/2021

2. Besaran Persentase Ambang Batas Informasi BLU:

1. Status BLU :

:

61.388.134.958 3. Saldo Awal Kas BLU

Penuh : RP.

RP.

4. Saldo Akhir Kas BLU : 40.519.186.958

,00% dari PNBP

DS:2858-1500-0104-7351

024.04.DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN 352.647.469.000

Program :

01 Jumlah UPT Vertikal yang ditingkatkan sarana, prasarana dan alkesnya 1.

Kegiatan 6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes 352.647.469.000

Indikator Kinerja Kegiatan : :

6388.CAB Sarana Bidang Kesehatan 456,00 175.751.650.000

1 Klasifikasi Rincian Output

Rincian Output 01 CAB.001 Gedung Layanan 2.00 M2 91.545.326.000

02 CAB.002 Alat Kesehatan 453.00 Unit 37.465.250.000

03 CAB.003 Obat-obatan dan BMHP 1.00 Paket 46.741.074.000

: :

Paket

6388.CCB OM Sarana Bidang Kesehatan 1,00 71.541.102.000

Rincian Output 01 CCB.001 Operasional dan Pemeliharaan UPT BLU 1.00 Paket 71.541.102.000

: :

Paket

6388.EAC Layanan Umum 1,00 100.000.000.000

Rincian Output 01 EAC.001 Layanan Pembayaran Remunerasi 1.00 Layanan 100.000.000.000

: :

Layanan

6388.EAE Layanan Prasarana Internal 3,00 5.354.717.000

Rincian Output 01 EAE.001 Kendaraan Bermotor UPT Vertikal 1.00 Unit 251.275.000

02 EAE.002 Perangkat Pengolah Data dan Informasi RS/Balai 1.00 Paket 3.033.940.000

03 EAE.004 Peralatan Non Medik UPT Vertikal 1.00 Paket 2.069.502.000

: :

unit

024.04.WA Program Dukungan Manajemen 67.229.549.000

Program :

(4)

TAHUN ANGGARAN 2021 I A. INFORMASI KINERJA

Halaman :I A. 2 Provinsi

Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (03)

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN NOMOR : DIPA- 024.04.2.415573/2021

2. Besaran Persentase Ambang Batas Informasi BLU:

1. Status BLU :

:

61.388.134.958 3. Saldo Awal Kas BLU

Penuh : RP.

RP.

4. Saldo Akhir Kas BLU : 40.519.186.958

,00% dari PNBP

DS:2858-1500-0104-7351

01 Indeks Reformasi Birokrasi Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan 1.

02 Persentase kinerja RKA-K/L Kementerian Kesehatan yang efektif dan efisien pada program pembinaan pelayanan kesehatan 2.

Kegiatan 4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan 67.229.549.000

Indikator Kinerja Kegiatan : :

4813.CAB Sarana Bidang Kesehatan 17,00 6.400.000.000

Rincian Output 01 CAB.002 Alat Kesehatan 15.00 Unit 3.901.000.000

02 CAB.003 Obat-Obatan dan BMHP 1.00 Paket 2.400.000.000

03 CAB.005 Alat Kesehatan (PEN) 1.00 Unit 99.000.000

: :

Paket

4813.EAA Layanan Perkantoran 2,00 60.829.549.000

Rincian Output 01 EAA.001 Layanan Gaji dan Tunjangan 1.00 Layanan 55.829.549.000

02 EAA.002 Layanan Operasional Perkantoran 1.00 Layanan 5.000.000.000

: :

Layanan

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

ttd.

(5)

TAHUN ANGGARAN 2021

I B. SUMBER DANA

2. Rincian Pinjaman / Hibah :

Halaman :I B. 1 Provinsi

Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (03)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415573/2021

DS:2858-1500-0104-7351

1. Anggaran Tahun 2021 1. Rupiah Murni

5. Hibah Langsung 2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

6. SBSN PBS

4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

Rp.

419.877.018.000 105.229.549.000 314.647.469.000 0 0 0 0

Pagu Ekuivalen Rupiah

Ket : a. Pinjaman Luar Negeri

e. Hibah Luar Negeri Langsung b. Hibah Luar Negeri

c. Pinjaman Dalam Negeri d. Hibah Dalam Negeri

f. Hibah Dalam Negeri Langsung (1) Valuta Asing

(1) Valuta Asing (2) RPLN

(2) RHLN

US$

IDR IDR IDR IDR

0 0 0 0 0 0 0 0

Rp.

0 0

No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING

(dalam ribuan rupiah)

No. NPP/H per Tahun No. Register 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri

1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah

CARA PENARIKAN

1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) -

Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Rp. Pdp Rp.LN Rp.Loc.Cost

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah

(6)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415573/2021 TAHUN ANGGARAN 2021

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(415573) Halaman :II. 1

Provinsi Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (03)

Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah)

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/KRO/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH

SELURUH

LOKASI/

KPPN

CARA PENARIKAN/

REGISTER

[51] [52] [53] [57] [58]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DS:2858-1500-0104-7351

415573 RSU PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO 55.829.549 225.978.676 138.068.793 - - 419.877.018

024.04.DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN - 218.578.676 134.068.793 - - 352.647.469

6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes - 218.578.676 134.068.793 - - 352.647.469

6388.CAB Sarana Bidang Kesehatan - 46.741.074 129.010.576 - - 175.751.650 03 24.

(03.24 JAWA TENGAH / KAB. KLATEN)

-

38.000.000 38.000.000

- - - 148

RM 01

-

91.010.576 137.751.650

- 46.741.074 - 148

BLU 06

6388.CCB OM Sarana Bidang Kesehatan - 71.541.102 - - - 71.541.102 03 24.

-

- 71.541.102

- 71.541.102 - 148

BLU 06

6388.EAC Layanan Umum - 100.000.000 - - - 100.000.000 03 24.

-

- 100.000.000

- 100.000.000 - 148

BLU 06

(7)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415573/2021 TAHUN ANGGARAN 2021

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(415573) Halaman :II. 2

Provinsi Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (03)

Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah)

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/KRO/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH

SELURUH

LOKASI/

KPPN

CARA PENARIKAN/

REGISTER

[51] [52] [53] [57] [58]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DS:2858-1500-0104-7351

6388.EAE Layanan Prasarana Internal - 296.500 5.058.217 - - 5.354.717 03 24.

-

5.058.217 5.354.717

- 296.500 - 148

BLU 06

024.04.WA Program Dukungan Manajemen 55.829.549 7.400.000 4.000.000 - - 67.229.549

4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan 55.829.549 7.400.000 4.000.000 - - 67.229.549

4813.CAB Sarana Bidang Kesehatan - 2.400.000 4.000.000 - - 6.400.000 03 24.

-

4.000.000 6.400.000

- 2.400.000 - 148

RM 01

4813.EAA Layanan Perkantoran 55.829.549 5.000.000 - - - 60.829.549 03 24.

-

- 60.829.549

55.829.549 5.000.000 - 148

RM 01

JUMLAH 55.829.549 225.978.676 138.068.793 - - 419.877.018

a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH SEKRETARIS JENDERAL

ttd.

NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020

(8)

TAHUN ANGGARAN 2021

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH

SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

RSU PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO (03)

Unit Organisasi

(415573) Kementerian Negara/Lembaga

Ditjen Pelayanan Kesehatan (04)

Kode/Nama Satker

(024)

: :

JAWA TENGAH

KEMENTERIAN KESEHATAN :

Halaman : III.1 (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

DS:2858-1500-0104-7351

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415573/2021

415573

1. RSU PUSAT DR. SOERADJI

TIRTONEGORO

53.364.132 24.053.591

23.163.814 21.600.165 83.745.868 419.877.018

5.338.097 18.317.592 38.209.025 24.009.418 28.237.356 56.173.822 43.664.138

RENCANA PENARIKAN DANA

BELANJA PEGAWAI ^3.290.288 ^3.813.386 ^3.843.810 ^3.925.987 ^7.105.051 ^7.183.153 ^3.825.551 ^3.671.774 ^3.671.774 ^3.671.774 ^3.671.774 ^8.155.225 ^55.829.549

BELANJA BARANG ^1.800.103 14.049.135 18.623.695 15.864.318 16.346.594 16.075.906 17.697.514 21.749.849 21.349.798 20.931.014 20.671.888 40.818.862 225.978.676

BELANJA MODAL ^247.706 455.071 696.309 18.418.719 601.946 750.359 77.100 2.815.733 28.342.560 31.571.033 19.320.476 34.771.781 138.068.793

024.04.DG.6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes

13.973.414 17.167.018 30.770.532 16.385.675 16.341.952 17.287.440 23.346.524 49.275.693 51.480.461 39.590.905 75.211.640

1.816.214 352.647.469

52 BELANJA BARANG DAN BARANG

1.568.508 13.518.343 16.560.710 14.770.952 15.856.029 15.591.593 17.210.340 21.333.184 20.933.133 20.516.595 20.279.429 40.439.859 218.578.676

53 BELANJA MODAL ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ^1.068.091 ^5.811.633 ^18.439.266 ^5.860.762 ^6.820.249 ^38.000.000

53 BELANJA MODAL ^247.706 ^455.071 ^606.309 ^15.999.580 ^529.646 ^750.359 ^77.100 ^945.249 ^22.530.927 ^12.524.600 ^13.450.713 ^27.951.533 ^96.068.793

024.04.WA.4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan di Ditjen Pelayanan Kesehatan

4.344.177 5.996.796 7.438.493 7.667.916 7.667.466 4.312.725 4.890.832 4.088.439 4.693.361 4.073.234 8.534.228

3.521.883 67.229.549

51 BELANJA PEGAWAI ^3.290.288 ^3.813.386 ^3.843.810 ^3.925.987 ^7.105.051 ^7.183.153 ^3.825.551 ^3.671.774 ^3.671.774 ^3.671.774 ^3.671.774 ^8.155.225 ^55.829.549 52 BELANJA BARANG DAN

BARANG

231.594 530.791 2.062.986 1.093.366 490.565 484.313 487.173 416.665 416.665 414.419 392.459 379.003 7.400.000

53 BELANJA MODAL ⁰ ⁰ ^90.000 ^2.419.139 ^72.300 ⁰ ⁰ ^802.393 ⁰ ^607.167 ^9.001 ⁰ ^4.000.000

21.146.784 15.328.633

17.388.562 21.460.000 29.147.681 250.000.000

28.718.676 20.697.977 17.894.978 14.959.949 21.424.851 21.269.838 20.562.071

PERKIRAAN PENERIMAAN 024.04.WA.4813 Dukungan Manajemen Pelaksanaan

di Ditjen Pelayanan Kesehatan

20.697.977 17.388.562 17.894.978 15.328.633 14.959.949 21.460.000 21.424.851 21.146.784 21.269.838 20.562.071 29.147.681

28.718.676 250.000.000

- PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424111)

28.414.091 20.250.933 14.393.645 14.482.162 14.212.599 14.499.949 20.000.000 20.000.000 20.000.000 20.000.000 20.000.000 29.146.620 235.400.000

115 20.547 12.985 52.267 53.023 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000 1.061 500.000

(9)

TAHUN ANGGARAN 2021

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH

SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

RSU PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO (03)

Unit Organisasi

(415573) Kementerian Negara/Lembaga

Ditjen Pelayanan Kesehatan (04)

Kode/Nama Satker

(024)

: :

JAWA TENGAH

KEMENTERIAN KESEHATAN :

Halaman : III.2 (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DS:2858-1500-0104-7351

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415573/2021

0 0 2.624.261 2.216.756 656.912 0 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 502.071 0 10.000.000

303.630 360.494 348.593 440.577 396.047 400.000 400.000 350.658 0 0 0 0 3.000.000

0 0 125 0 37 0 0 0 0 199.839 0 0 200.000

1 0 0 0 0 0 0 0 0 9.999 0 0 10.000

0 0 0 103.216 0 0 0 0 86.784 0 0 0 190.000

0 0 0 600.000 0 0 0 0 0 0 0 0 600.000

838 66.002 8.953 0 10.015 0 0 14.192 0 0 0 0 100.000

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013 Jakarta, 23 November 2020

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

ttd.

(10)

KODE URAIAN

IV A. B L O K I R

: Provinsi

:

Kode dan Nama Satker

[04]

Unit Organisasi

JAWA TENGAH [415573]

[03]

Ditjen Pelayanan Kesehatan

: KEMENTERIAN KESEHATAN

RSU PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO :

[024]

KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2021

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415573/2021

DS:2858-1500-0104-7351

Halaman : IV.A. 1

SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 23 November 2020 a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013

ttd.

(11)

KODE URAIAN

IV B. C A T A T A N

: Provinsi

:

Kode dan Nama Satker

[04]

Unit Organisasi

JAWA TENGAH [415573]

[03]

Ditjen Pelayanan Kesehatan

: KEMENTERIAN KESEHATAN

RSU PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO :

[024]

KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2021 NOMOR : DIPA- 024.04.2.415573/2021

DS:2858-1500-0104-7351

Halaman : IV.B. 1

415573 RSU PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO 024.04.DG Program Pelayanan Kesehatan dan JKN

6388 Dukungan Pelayanan Kesehatan Unit Pelaksana Teknis Ditjen Yankes

532111 Belanja Modal Peralatan dan Mesin

* Realokasi Anggaran Satker Ditjen Yankes untuk alat kesehatan sebesar Rp 34.976.800.000,-

Rp. 30.455.079

533119 Belanja Modal Gedung dan Bangunan – Penanganan Pandemi COVID-19

* Realokasi Anggaran Satker Ditjen Yankes untuk Perencanaan Revitalisasi Gedung Penyakit Emerging 3.000 M2 sebesar Rp 3.023.200.000,-

Rp. 3.023.200

537113 Belanja Modal Gedung dan Bangunan

* Pembangunan GBST dan Critical Center 11.479 M2 Rp. 88.435.826

6388.CAB Sarana Bidang Kesehatan Rp. 121.914.105

537112 Belanja Modal Peralatan dan Mesin

* Pengadaan 1 Unit Kendaraan Operasional Rp. 251.275

6388.EAE Layanan Prasarana Internal Rp. 251.275

SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 23 November 2020 a.n. MENTERI KESEHATAN

drg. Oscar Primadi, MPH NIP 196110201988031013

ttd.