KERTAS KERJA MODUL V PENGANTAR PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)

(1)

Praktikum FK 4142 – Farmasi Klinik – Pengantar Pemantauan Terapi Obat (PTO) 36

KERTAS KERJA MODUL V

PENGANTAR PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)

A. Pengisian Pemantauan Terapi Obat (PTO) berdasarkan data dari rekam medik

No. Rekam Medik : XX.XX.XX.XX Ruang Rawat:

Nama : Ny. DN L / P*

Tanggal lahir : (Umur: 48 thn) BB : kg. TB: cm BSA : 1.65 m² Alamat/ No. telp. : Jalan Maju No. 10 / 0812345678

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status bayar : JKN / Bayar sendiri / Asuransi lain:*

Tgl masuk : 1/10/2021

Tgl keluar :

Dokter :

Apoteker :

Riwayat sosial :

1. Perokok/bukan perokok*

2. Konsumsi alkohol : tidak 3. Jadwal tidur :

4. Konsumsi makanan :

5. Tidak hamil dan tidak sedang menyusui

Alasan masuk RS / Keluhan utama Nyeri pada kedua bagian payudara

Alergi 1. Obat :

Keadaan klinis awal : Kondisi umum: CM Kesadaran : Sadar penuh Tekanan darah : 120/80 mmHg

(2)

2. Lain-lain : Nadi : 85x/menit

Respirasi : 29x/menit Suhu : 36,5oC

*) coret yang tidak sesuai

Pemeriksaan penunjang awal Riwayat konsumsi obat

Riwayat penyakit sekarang

Kanker payudara sejak 1 tahun yang lalu (telah menjalani mastektomi)

Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat keluarga

(3)

Praktikum FK 4142 – Farmasi Klinik – Pengantar Pemantauan Terapi Obat (PTO) 38 PETANDA VITAL

Pemeriksaan

Hasil per tanggal 1/10/21 6/10/21

Tekanan darah ^120/80 mmHg

120/80 mmHg Kecepatan

nadi

85x /menit

80x /menit Laju respirasi ^29x

/menit

26x /menit Suhu tubuh _36,5oC _36oC

Pemeriksaan

Hasil per tanggal

Tekanan darah Kecepatan nadi

Laju respirasi Suhu tubuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnosis awal

Kanker payudara

Diagnosis kerja

Kanker payudara (invasive lobular carcinoma, high risk, Grade 3, tumor size 2.5 cm, no lymphovascular invasion (0/11 lymph nodes involved), estrogen and progesterone receptor positive (3+/3+), HER2 negative)

(4)

Praktikum FK 4142 – Farmasi Klinik – Pengantar Pemantauan Terapi Obat (PTO) 39 6 Oktober 2021

Hemoglobin : 11.5 mg/dL Hematokrit : 45%

Leukosit : 10.000/ mm3

Trombosit : 320.000/ mm3 Bilirubin : 1,2 mg/dL Creatinine : 1 mg/dL

AST 35 U/L LDH 180 U/L GGT 29 IU/L

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

(5)

Praktikum FK 4142 – Farmasi Klinik – Pengantar Pemantauan Terapi Obat (PTO) 40 CATATAN HASIL UJI LABORATORIUM

Pemeriksaan Nilai normal

Hasil per tanggal 6/10/21

Hemoglobin 12–15 g/dL 11.5

mg/dL

Hematokrit 36.1–44.3% 45%

Leukosit 3.500 – 10.500

/mm3

10.000/

mm3

Trombosit 150.000 - 450.000

/mm3

320.00 0/ mm3

Bilirubin 1,2 mg/dL 1,2

mg/dL

Creatinine 0.6-1.1 mg/dL 1

mg/dL

AST 9-32 U/L 35 U/L

LDH 140-280 U/L 180

U/L

GGT 0-30 IU/L 29 IU/L

(6)

(7)

Praktikum FK 4142–Farmasi Klinik–Rekam Medik dan Profil Pengobatan Pasien (P3) 42

CATATAN PENGOBATAN PASIEN No. Rekam Medik _ XX.XX.XX.XX

Nama pasien : Ny. DN Diagnosis : Kanker Payudara Tanggal mulai

dirawat

: 01/10/2021

Jeniskelamin/umur : P / 48 tahun Alergi : - Ruang Rawat :

No Nama Obat,

Bentuk&Kekuatan Rute Dosis

Pemberian Obat / Tanggal

Keterangan

1/10/2021 2/10/2021 3/10/2021

P Si So M P Si So M P Si So M

1. Epirubicin 160 mg IV 160 mg V V V

2. Fluorouracil 800 mg IV 800 mg V

V V

3.

Cyclophosphamide 800 mg Dalam 100-250mL NS 20- 60 menit

IV 800 mg

V V

V

(8)

P = Pagi, Si = Siang, So = Sore, Ma = Malam. Isikan jam penggunaan obat.

CATATAN PENGOBATAN PASIEN No. Rekam Medik _ XX.XX.XX.XX

Nama pasien : Ny. DN Diagnosis : Kanker Payudara Tanggal mulai

dirawat

: 01/10/2021

Jeniskelamin/umur : P / 48 tahun Alergi : Ruang Rawat :

No Nama Obat,

Bentuk&Kekuatan Rute Dosis

Pemberian Obat / Tanggal

Keterangan

4/10/2021 5/10/2021 6/10/2021

P Si So M P Si So M P Si So M

1. Epirubicin (2 mg/ 1 ml) IV 160 mg V V V

2. Fluorouracil (50 mg/ 1 ml) IV 800 mg V

V V

3.

Cyclophosphamide 800 mg Dalam 100-250mL NS 20-

60 menit IV

800 mg

V V

V

(9)

P = Pagi, Si = Siang, So = Sore, Ma = Malam. Isikan jam penggunaan obat.

Profil Obat

- Epirubicin (Micromedex drug ref)

Mekanisme kerja: menginterkalasi antara basa nukleotida dengan konsekuensi inhibisi asam nukeat dan sintesis protein sehingga memicu pembelahan DNA serta mencegah aktivitas helkase DNA dengan menghambat pemisahan enzimatik DNA untai ganda dan mengganggu replikasi dan transkripsi.

Farmakokinetik:

 Vd: 21 L/kg ± 2 l/kg sampai 27 L/kg ± 11 L/kg

 Protein binding sekitar 77%

 Ekskresi : fecal: 34%, renal: 27%

 Metabolisme : hati

 Half-life : 31,1 jam ± 6 jam hingga 35,3 jam ± 9 jam - Fluorouracil (Micromedex drug ref)

Mekanisme kerja: antimetabolit dari tipe analog pirimidin yang spesifik pada fase S pada siklus pembelahan sel.

Farmakokinetik:

 Ekskresi : renal: 7-20% unchanged, pernapasan: 90% karbon dioksida

 Metabolisme : jaringan, hati

 Half-life : 16 menit

- Cyclophosphamide (Micromedex drug ref)

(10)

Mekanisme kerja: immunosupresan kuat. Bentuk aktifnya berikatan dengan banyak struktur molekul intrasel termasuk asam nukleat.

Menyebabkan penghambatan sintesis protein dan penghambatan aktivitas kolinesterase.

Farmakokinetik:

 Bioavailabilitas : 75%

 Ekskresi: renal: 5-25% unchanged

 Metabolisme: Hepatik

 Half-life : 3-12 jam Problem Medis

- Invasive lobular carcinoma stage 3 (kanker payudara) Instruksi pada pasien:

Epirubicin 160 mg IV push Fluorouracil 800 mg IV push

Cyclophosphamide 800 mg IV in 100 to 250mL NS over 20 to 60 minutes

Nama Obat Indikasi Pasien Keterangan

Epirubicin Kanker payudara, terapi adjuvant untuk nodus aksillary positif

(Micromedex drug ref)

Kanker payudara, tidak ada invasi limfovaskular (0/11 nodus

yang terlibat)

Kurang

Fluorouracil Kanker payudara, palliative

Kanker payudara Sesuai

Cyclophosphamide Kanker payudara

Kanker payudara Sesuai

Kesesuaian Dosis

Nama Obat Rute Dosis Literatur Dosis yang diberikan Keterangan

Epirubicin IV Initial dose : 100-120

mg/m²(Micromedex)

160 mg Kurang sesuai

(rentang initial dose yang sesuai untuk BSA 1.65 m²

adalah 165-198 mg)

Fluorouracil IV 12 mg/kg per hari selama

4 hari, dan 6 mg/kg pada

800 mg sesuai

(11)

hari ke 6,8,10,12 dengan dosis maksimum

800mg/hari (Micromedex)

Cyclophosphamide IV 600 mg/m² dengan

antineoplastic lainnya (Medscape)

800 mg Kurang sesuai

(dosis yang sesuai untuk BSA 1.65 m² adalah 990

mg) Interaksi obat

Obat Epirubicin Fluorouracil Cyclophosphamide

Epirubicin - -

Fluorouracil - -

Cyclophosphamide - -

Keterangan: tidak ada interaksi yang teridentifikasi antara ketiga obat tersebut (Micromedex drug interaction)

(12)

PEMANTAUAN TANGGAL

dan JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESSMENT PLAN

1/10/2021 dan 6/10/2021

Pasien datang (1/10/2021) dan

mengeluh nyeri pada kedua bagian payudara

Pasien mengalami kanker payudara sejak satu tahun lalu dan telah menjalani mastektomi

Diagnosis: kanker payudara (invasive lobular carcinoma, high risk, Grade 3, tumor size 2.5 cm, no lymphovascular invasion (0/11 lymph nodes involved) estrogen and progesterone receptor positive (3+/3+) HER2 negative)

Pemeriksaan 1/10/21 6/10/21 Tekanan

Darah

120/80 mmHg

RR 29x

/menit

26x /menit

HR 85x

/menit

80x /menit

T 36,5oC 36oC

Pemeriksaan pada 6/10/2021 - Hemoglobin : 11.5 mg/dL - Hematokrit : 45% (di atas

normal)

- Leukosit : 10.000/ mm3 - Trombosit : 320.000/ mm3

DRP

DRP Keterangan Rekomendasi

Untreated indication

- -

Medication use without

indication

- -

Improper drug selection

Ada,

penggunaan epirubicin diindikasikan sebagai terapi adjuvant kanker payudara dengan nodus aksillary positif sementara pada pasien tidak ada invasi

limfovaskular (0/11 nodus yang terlibat)

Rekomendasi pada dokter untuk

menghentikan/

merubah penggunaan epirubicin

Subterapeutic dosage

Ada, dosis untuk

Rekomendasi pada dokter

Rekomendasi untuk Dokter

Direkomendasikan untuk menghentikan

penggunaan epirubicin dan juga melakukan perubahan dosis untuk cyclophosphamide

Rekomendasi untuk perawat

Direkomendasikan untuk terus memantau kondisi pasien,

Rekomendasi untuk pasien

Direkomendasikan untuk patuh kepada pengobatan yang dijalani

Dan memperhatikan asupan nutrisi serta gaya hidup

(13)

- Bilirubin : 1,2 mg/dL - Creatinine : 1 mg/dL

- AST 35 U/L (di atas normal) - LDH 180 U/L

- GGT 29 IU/L

epirubicin dan cyclophospha mide kurang dari dosis yang seharusnya jika dihitung menurut BSA pasien

untuk melakukan perubahan dosis sesuai dengan BSA pasien

Overdose/toxicity - -

Adverse drug reaction

- -

Drug interaction - -

Failure to receive medication

- -

(14)

Hasil evaluasi farmasi

Pada tanggal 1/10/2021 pasien datang dan mengeluhkan nyeri pada kedua bagian payudara. Pasien mengalami kanker payudara sejak 1 tahun lalu dan sudah menjalani mastektomi. Pasien didiagnosa kanker payudara (invasive lobular carcinoma, high risk, Grade 3, tumor size 2.5 cm, no lymphovascular invasion (0/11 lymph nodes involved) estrogen and progesterone receptor positive (3+/3+) HER2 negative) dan diresepkan Epirubicin 160 mg IV push, Fluorouracil 800 mg IV push, dan Cyclophosphamide 800 mg Dalam 100-250mL NS 20-60 menit.

Berdasarkan pengkajian DRPs didapati bahwa obat penggunaan Epirubicin diindikasikan sebagai terapi adjuvant kanker payudara dengan nodus aksillary positif sementara pada pasien tidak ada invasi limfovaskular (0/11 nodus yang terlibat) sehingga direkomendasikan kepada dokter untuk menghentikan/mengganti obat tersebut. Sementara untuk dosis yang digunakan, dosis untuk Epirubicin dan Cyclophosphamide kurang dari dosis yang seharusnya jika dihitung menurut BSA pasien sehingga direkomendasikan kepada dokter untuk melakukan perubahan dosis sesuai dengan BSA pasien.

Perlu dilakukan juga pemantauan untuk ketepatan waktu pemberian obat dan juga efek samping yang dirasakan pasien sehingga pengobatan dapat berjalan sesuai dengan yang diharapkan.

(15)

DISKUSI

Catatan dari Asisten/Dosen Tanda tangan