PENGANTAR EVALUASI EKONOMI

(1)

PENGANTAR

EVALUASI EKONOMI

Mardiati Nadjib

Dept of Health Policy and Administration

Faculty of Public Health, Universitas Indonesia INAHEA

JAKARTA, 7 APRIL 2015

(2)

2

1. Essentials of pharmacoeconomics (Karen L. Rascati) 2. Methods for the economic evaluation of health care programmes (Drummond)

3. Health care cost, quality, and outcomes (Ispor book of terms)

RUJUKAN

(3)

The Different Steps of Evidence



Can it work? = Efficacy



Menguji apakah obat bisa bekerja pada kondisi yang relative ideal.. Prasyarat untuk registrasi ke BPOM



Menggunakan RCT



Does it work in reality? = Effectiveness



Bagaimana di dunia nyata?



Is it worth doing it, compared to other

things we could do with the same money?

= Cost-effectiveness = Efficiency

(4)

Types of economic evaluation

Costs only considered

Costs and consequences

(outcomes/outputs) considered

No comparison of alternatives

PARTIAL ECONOMIC EVALUATION Cost description

PARTIAL ECONOMIC EVALUATION

Cost-outcome description

Comparison of 2 or more alternatives

PARTIAL ECONOMIC EVALUATION Cost analysis

FULL ECONOMIC EVALUATION

Cost-minimisation analysis Cost-effectiveness analysis Cost-utility analysis

Cost-benefit analysis

(5)

LANGKAH-LANGKAH

 Tetapkan tujuan evaluasi

 Apa masalah yang ingin dijawab? Apa tujuan? Intervensi apa yang ingin dinilai, dibandingkan dengan apa?

 Disain evaluasi: Retrospektif? Prospektif? Hasil efikasinya apakah ada/ RCT? Time horizon?

 Tetapkan outcome

 Outcome sama (similar or identical) CMA (def: ISPOR page 41)

 Outcome beda, satuan non moneter:CEA (death averted)(def: ISPOR pg36)

 Outcome beda satuan non moneter CUA (QALY dll) (def: ISPOR pg 45)

 Outcome beda dan diukur dalam nilai moneter: CBA (ISPOR pg 29)

 Hitung cost: perspektif siapa? Direct, indirect

 Kalkulasikan Incremental efektiveness dan incremental cost

 Putuskan: ICER  Cost/ DALY averted, Cost/ QALY gained dsb

6

(6)

OUTPUT STUDI??



Cost per DALY averted (avoided)

 One DALY  one healthy life year lost



Cost per QALY gained

 kualitas hidup



Cost per death averted



Cost saved  mencegah waktu produktif

yang hilang, absentism dll

(7)

OUTCOME



Mengukur “keberhasilan intervensi”, perbedaan hasil ukur menurut macam perlakuan (obat,

vaksin, tindakan, program dll)



Apakah cukup mengukur efikasi? Apa beda

dengan “efektifitas”? Surrogate outcome/ clinical intermediary (

tekanan darah, forced expiratory volume dll)?



Menggunakan data primer/ studi epidemiologi atau modeling (systematic review)?



Contoh:

 Obat: sudah melalui prosedur registrasi (efikasi)

 Obat: SFD, % healed

 QALY (Quality Adjusted Life Year)

 Teknologi, alkes?

 Program kesmas: menurunnya AKI? DALY (Disability Adjusted Life Year)?

(8)

COST

- pengorbanan penggunaan sumber daya untuk mnecapai tujuan, dalam nilai moneter

-Tergantung perspektif siapa?



Direct medical costs



Medication, d/ test, clinic visit, hospitalizations etc



Direct non medical costs



Travel cost, caregiver etc



Indirect cost



Loss productivity



Intangible cost



Pain, anxiety etc

⁹

(9)

SOCIETAL COST



Cost to all sectors such as costs to the

insurance company, costs to the patient, other

sector costs, and indirect costs because of the

loss of productivity

(10)

KONSEP DISCOUNTING

 Present value: investasi untuk beberapa tahun ke depan, berapa nilai sekarang?

 Uang yang dijanjikan di masa yad, mirip dengan yankes yang bisa dihemat di masa yad, bernilai (rate) lebih rendah

daripada uang (savings) yang diterima sekarang

 Proses mengkonversi sejumlah nilai moneter, baik yang

dikeluarkan (paid) maupun yang diterima (received), selama kurun waktu tertentu lebih dari 1 tahun

 Time value associated

 Menggunakan discount rate, (mempertimbangkan interest rate), untuk kesehatan biasanya 3-6%

 Discount factor (1+i)

ͭ

11

(11)

CONTOH

(discounting costs assesses at beginning of each year)

12

Year cost Estimated cost Calculation PV are incurred without discounting

year 1 $5000 $5000/1 $5000

year 2 $3000 $3000/1.05 $2857

year 3 $4000 $4000/(1.05)² $3628

Total $12000 $11,485

5% discount rate

(12)

•CEA  harus ada komparator (atau dibandingkan dengan “doing nothing”)

•Alternatif mana yang paling ‘cost effective’ (cost vs outcome) ?? Harus ada komparatornya? “worth spent”?

•Tahap:

1.Analisis biaya dari tiap alternatif

2.Analisis efektifitas tiap alternatif (bila menggunakan hasil RCT

harus sensitivity analysis, bagaimana hasil berubah ketka “best guesses” / asumsi bervariasi pada variasi nilai, bahwa model kita

“robust”)....

...Atau QALY untuk CUA?

3. Decision analysis/ decision tree/ Markov model 4. ACER dan ICER

5. Sensitivity analysis, CE plane, ... ...CE acceptability curve

(13)

CONTOH PENYAJIAN HASIL COST DAN EFFECTIVENESS (RASCATI)

14

DRUG A DRUG B DRUG C

Cara 1: Cost-consequence Analysis

Cost $600/ yr $210/yr $530/yr

Outcome

GI SFD 130 200 250

% Healed 50% 70% 80%

Cara 2: ACER

$600/130= $210/200= $530/250=

$4,61 per SFD $1,05 per SFD #2,12 per SFD

$600/0,5= $210/0,7= $530/0,8=

$1200 per cure $300 per cure $662 per cure

Cara 3: ICER B compared with A= dominant for both GI SFD and % healed C compared with A=dominant for both GI SFD and % healed C compared with B=($530-$210)/(250-200 GI SFD)=

$6,40 per extra GI SFD

C compared with B=($530-$210)/(0,8-0,7)=

$3200 per extra healed ulcer

(14)

(15)

COST MINIMIZATION ANALYSIS



Outcome/ efektifitas sama (similar/ identical), memilih alternatif dengan pengorbanan

sumber daya paling sedikit



Contoh: Drummond 



Tindakan bedah di RS antara rawat inap vs one day care  hasil klinis medis sama tapi biaya ODC lebih rendah

16

(16)

Cost Utility Analysis (CUA)



Outcome dalam bentuk “utility” (unit analisis individu)



Cost/ outcome dalam bentuk Cost/ QALY gained (biaya untuk tambahan 1 tahun hidup sehat

dengan intervensi tsb)



CEA juga bisa menggunakan cost/ DALY

averted (biaya untuk mencegah 1 tahun hidup yang hilang/ life year loss)  DALY diperoleh dari analisis burden of disease (konteks

Indonesia) untuk analisis “agregat”

17

(17)

QALY

 Multiplying duration of time spent in a given health state (years) with quantity of life weighted  utility

 Utility: range from 0 (worst, death) to 1 (best/ full health). Worse than dead  negative value?

 If infividual lives for 10 years with an associate utility of 0,9  equal to 9 QALYs

 Utility value can be derived both direct and indirectly : most common are direct method (SG, TTO and VAS). Indirect

Multiattribute much more convenient , widely used  EQ 5D, WHO QoL etc

 Some reimbursement agencies have established ICER threshold (eg NICE benchmark ICER £30,000/ QALy gained for NHS, IN USA $50,000/QALy gained)

18

(18)

Methods for Measuring Utility, Preference and Value (1)

Response Method

Question Framing

Certainty (Values) Uncertainty (Utilities) Scaling 1. -Rating scale

-Category Scaling

-Visual analogue scale -Ratio scale

2.

Choice 3. -Time Trade off

-Paired Comparison Equivalence

-Person trade-off

4.

Standard Gamble

(19)

EQ-5D (Euro-Qol - 5 Dimensions) 5 Dimensi fungsi 1 Mobilitas

* Tidak ada masalah 1

* Kesulitan berjalan 2

* Harus tetap di TT 3

2 Mengurus diri sendiri

* Bisa melakukan 1

* Ada kesulitan untuk mandi & berpakaian 2

* Tidak mampu mandi & berpakaian sendiri 3 3 Melakukan kegiatan sehari-hari

* Tidak ada kesulitan melakukannya 1

* Ada kesulitan melakukannya 2

* Tidak mampu melakukannya 3

4 Nyeri/rasa tidak nyaman

* Tidak ada nyeri dan tak nyaman 1

* Nyeri dan tak nyaman ringan 2

* Nyeri dan tak nyaman berat 3

5 Gelisah/Depresi

* Tidak merasa gelisah/depresi 1

* Gelisah/depresi ringan 2

* Gelisah/depresi berat 3

Misal:

a. Tambahan hidup 3 tahun b. Nilai EQ-5D: 0,827

c. Maka QALY = 2,481

Euro-Qol 5 Dimensions

Nilai 11121 QoL score 0,827 (lihat table)

(20)

WHAT QALY MEANS?

(21)

QALY Calculation (Rascati p 73)

22

Cot for treatment Years of Live Saved Utility for each year QALYs

USD of live saved

Drug A 10,000 5 0.8 4.0

Drug B 20,000 7 0.5 3.5

Calculation Result

CEA USD (20000-10000)/(7-5 years) USD 5,000 per extra year of life CUA USD (20000-10000)/(3,5 QALYs-4,0 QALYs) Drug A dominant

(22)

DALY =

Disability Adjusted Life Year



DALY = YLL + YLD



YLL = Years of life lost



YLD = Years live with disability



One DALY  one healthy life year lost

(23)



YLL = N x L

 N = Number of death

 L = standard life expectancy at age of death in years



YLD = I x DW x L

 I = number of incident cases

 DW = disability weight

 L = average duration of the case until remission or death (years).

(24)

DECISION ANALYSIS



Aplikasi metode analitik untuk secara sistematis membedakan opsi keputusan



Secara grafik menyajikan pilihan dan

memfasilitasi perhitungan nilai-nilai untuk membandingkan opsi-opsi tsb



Terutama untuk membantu pada keputusan yang kompleks dan ada ketidakpastian (uncertainty)



Decision tree, Markov model (untuk perjalanan/

siklus penyakit yg tidak selalu tergantung siklus sebelumnya misal kanker)

25

(25)

Health Strategies International, Super Models for Global Health

Desicion Tree

(26)

27

Markov model:

•jenis decision analysis bila kondisi pasien berubah (transition/ move) dari satu status kesehatan menjadi status kesehatan lainnya

Menggunakan probabilitas untuk esimasi % pasien yg kemungkinan mengalami Perubahan status kesehatan tsb pada siklus perjalanan penyakit

•Time period penting sebagai dasar model

(27)

CE PLANE

28

Cost differences(+)

Cost differences (-)

Effect differences (+) Effect differences (-)

Kuadran 1 Tradeoff

Kuadran 2 Dominant Kuadran 3

Tradeoff Kuadran4 Dominated

(28)

MENGAMBIL KEPUTUSAN



Bagaimana memutuskan “worth it’ ?



ICER dibandingkan threshold



Negara maju: Willingness To Pay



Negara Berkembang: < GDP/ capita (very cost effective) dan < 3 GDP/ capita (cost effective)



Budget Impact Analysis



Politis, etika, keadilan

(29)

30