BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN IPT/ KURSUS UNTUK KEMUDAHAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN PTPTN
Sila lengkapkan:
BAHAGIAN 1 HINGGA 7: Bagi Permohonan Pendaftaran IPT/ Kursus
(Sila kemukakan dokumen sokongan seperti yang disenaraikan di bawah termasuk yang bertanda *) BAHAGIAN 1, 5 DAN 7 : Bagi Permohonan Pendaftaran Kursus sahaja
(Sila kemukakan dokumen sokongan yang bertanda * sahaja)
Senarai Semak Permohonan Pendaftaran IPT/ Kursus untuk Kemudahan Pembiayaan Pendidikan PTPTN
SENARAI DOKUMEN SOKONGAN YANG PERLU DISERTAKAN
(Sila tandakan √ di petak yang berkenaan)Salinan Surat Kelulusan Penubuhan IPT
Salinan Surat Kelulusan Kursus Bagi Setiap Program yang dikeluarkan oleh KPT*
Salinan Surat Akreditasi daripada MQA*
Profil Syarikat
Borang Pengesahan Pemilihan Bank bagi Pengeluaran Pembiayaan Pendidikan PTPTN (Sila muat turun borang di www.ptptn.gov.my)
Borang Penetapan Tarikh Urusan Pembiayaan Secara Berjadual (Sila muat turun borang di www.ptptn.gov.my)
1
PTPTN-P-01/22-2014
Hotline: 03-2080 4455 Portal Rasmi : www.ptptn.gov.my Aduan: http://icare.ptptn.gov.my Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional (PTPTN)
Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana Off Jalan Semantan
Damansara Heights
50490 Kuala Lumpur
PTPTN-P-01/22-2014
BAHAGIAN 1 – MAKLUMAT IPT Nama IPTA/ IPTS/ Politeknik : Kod IPTA/ IPTS/ Politeknik :
No. Telefon : No. Faks :
Emel :
Pegawai Penyelaras :
BAHAGIAN 2 – PEGANGAN EKUITI
PEGANGAN %
Bumiputera Bukan Bumiputera Asing
BAHAGIAN 3 – LEMBAGA PENGARAH
BIL. NAMA JAWATAN KERAKYATAN
BAHAGIAN 4 – PREMIS DAN KEMUDAHAN (A) MAKLUMAT PREMIS
Kepunyaan Premis : / Pemunya
Jenis Bangunan : (Sila tandakan √ di petak yang berkenaan)
( ) Bangunan Sendiri ( ) Bangunan Rumah
Kedai
( ) Bangunan Pejabat / Penyewa
Keluasan Premis : / Meter persegi
Tempoh Penyewaan : / Tahun
(B) MAKLUMAT KEMUDAHAN
PERKARA BIL.
(a) Makmal sains/ kejuruteraan (b) Makmal komputer
(c) Bilik Kuliyah (d) Perpustakaan (e) Dewan kuliyah (f) Kerusi / meja/ AVA (g) Asrama
(h) Bilangan tenaga pengajar Tetap Kontrak Sambilan Lain-lain Jumlah i. Diploma
ii. Ijazah Sarjana Muda iii. Sarjana
iv. PhD
2
PTPTN-P-01/22-2014
KETERANGAN : KURSUS : Kursus yang diluluskan oleh SPIPTS PERINGKAT : Ijazah/ Diploma
JURUSAN : Sains/ Sastera/ Perubatan/ Health Science TEMPOH : Tempoh pengajian bagi kursus terlibat
SEMESTER : Tarikh/ bulan kemasukan pelajar mengikut semester setahun
3
BAHAGIAN 5 – MAKLUMAT KURSUS DIPLOMA DAN IJAZAH PERTAMA YANG DIPOHON UNTUK KEMUDAHAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN PTPTN (A) PERINGKAT PENGAJIAN : DIPLOMA
Nama Kursus
Kelulusan JPS Sijil Perakuan Akreditasi MQA
Jenis Program (Dalaman/
Francais/
Berkembar)
Jurusan Kelayakan Masuk
Semester Pengajian Tarikh
Dikeluar kan
Tarikh Tamat
Tarikh Dilulus kan
Tarikh Tamat
Tempoh Pengajian
(Tahun)
Semester
Tarikh Mula Semester Setiap Tahun
Yuran Pengajian
(RM) 1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
PTPTN-P-01/22-2014 (B) PERINGKAT PENGAJIAN : IJAZAH SARJANA MUDA (IJAZAH PERTAMA)
Nama Kursus
Kelulusan JPS Sijil Perakuan Akreditasi MQA
Jenis Program (Dalaman/
Francais/
Berkembar)
Jurusan Kelayakan Masuk
Semester Pengajian Tarikh
Dikeluar kan
Tarikh Tamat
Tarikh Dilulus kan
Tarikh Tamat
Tempoh Pengajian
(Tahun)
Semester
Tarikh Mula Semester Setiap Tahun
Yuran Pengajian
(RM) 1
2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
KETERANGAN : KURSUS : Kursus yang diluluskan oleh SPIPTS
PERINGKAT : Ijazah/ Diploma
JURUSAN : Sains/ Sastera/ Perubatan/ Health Science TEMPOH : Tempoh pengajian bagi kursus terlibat
SEMESTER : Tarikh/ bulan kemasukan pelajar mengikut semester setahun
4
PTPTN-P-01/22-2014
BAHAGIAN 6 – PRESTASI LEPAS (TRACK RECORD) UNTUK 2 TAHUN YANG LEPAS PROGRAM/KURSUS
BILANGAN PELAJAR BERDASARKAN PENCAPAIAN CGPA 3.00
ke atas
CGPA
2.50 – 2.99 CGPA
2.00 – 2.49 CGPA 1.99 ke bawah TAHUN (Sila masukkan tahun) :
(a)
(b)
(c)
(d)
PROGRAM/ KURSUS CGPA 3.00
ke atas
CGPA 2.50 – 2.99
CGPA 2.00 – 2.49
CGPA 1.99 ke bawah TAHUN (Sila masukkan tahun) :
(a)
(b)
(c)
(d)
BAHAGIAN 7 – PENGAKUAN KETUA EKSEKUTIF IPTS
Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa:
(a) Penyataan-penyataan yang terkandung dalam borang ini dan dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah BENAR sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya dan bersedia untuk memberikan penjelasan tambahan sekiranya diperlukan.
(b) Sekiranya permohonan ini diluluskan saya bersedia untuk mematuhi apa-apa syarat yang ditetapkan oleh PTPTN samada melalui Pekeliling-pekeliling atau surat yang diedarkan kepada saya.
Tandatangan : ...
Nama dan Cop Jawatan : Tarikh :
Catatan: Sila lengkapkan dan hantar borang ke Pejabat PTPTN Negeri yang berhampiran seperti di lampiran.
5
DIREKTORI PEJABAT PTPTN NEGERI:
Ibu Pejabat PTPTN
Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana Off Jalan Semantan, Damansara Heights 50490 Kuala Lumpur
No. Faks Kuala Lumpur: 03- 2098 3769
Pejabat PTPTN Negeri Selangor
Tingkat Bawah, Tingkat Mezzanine dan Tingkat 8 Menara MRCB, No. 2
Jalan Majlis 14/10 Seksyen 14
40712 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan No. Faks: 03-5510 4276
Pejabat PTPTN Negeri Perak No. 11 & 13 Tingkat Bawah Persiaran Green Town 4 31300 Green Town, Ipoh Perak Darul Ridzuan No. Faks: 05-253 0330
Pejabat PTPTN Negeri Pulau Pinang No 53, Jalan Todak 6
Pusat Perniagaan Bandar Sunway Perdana 13700 Seberang Jaya, Butterworth Pulau Pinang
No. Faks: 04-383 1419
Pejabat PTPTN Negeri Kedah No. 1302, Jalan Tunku Ibrahim 05000 Alor Setar
Kedah Darul Aman No. Faks: 04-732 8400
Pejabat PTPTN Negeri Perlis Lot 36 & 38, Medan Syed Alwi, 01000 Kangar, Perlis No. Faks: 04-979 2315
Pejabat PTPTN Negeri Kelantan Lot 1158 Tingkat Bawah, Jalan Doktor, 15000 kota Bharu, Kelantan Darul Naim
No. Faks: 09-743 0513
Pejabat PTPTN Negeri Terengganu No. 37 (B6) Blok B, Tingkat bawah,1 dan 2 Dataran Emas, Jalan Sultan Sulaiman 20200 Kuala Terengganu,
Terengganu Darul Iman No. Faks: 09-622 4842
Pejabat PTPTN Negeri Pahang No.48, Malay Town
Jalan Putra Square 1, Putra Square 25200 Kuantan,
Pahang Darul Makmur No. Faks: 09-517 3219
Pejabat PTPTN Negeri Sembilan
Tingkat 3, Bangunan Yayasan Negeri Sembilan, Jalan Yam Tuan, 70000 Seremban,
Negeri Sembilan Darul Khusus No. Faks: 06-767 2030
Pejabat PTPTN Negeri Melaka Suite 4.2 – 4.5, Aras 4
Urban Transformation Center (UTC) Jalan Hang Tuah, 75300 Melaka No. Faks: 06-281 9927
Pejabat PTPTN Negeri Johor No 17, Jln Padi Emas 1/5 Uda Business Centre, Bandar Baru Uda 81200 Johor Bahru, Johor No. Faks: 07-238 1090
Pejabat PTPTN Negeri Sarawak Lot 519, No 15-I, Section 6 Al-Idrus Commercial Centre
Jalan Kulas, 93400 Kuching, Sarawak No. Faks: 082- 239 315
Pejabat PTPTN Negeri Sabah B1-06, Tingkat 1, Warisan Square Jalan Tun Fuad Stephen, 88100 Kota Kinabalu, Sabah No. Faks: 088-487 249
One Stop Center PTPTN KL Sentral Unit 1 & 2A, 2B
Level 2, Stesen Sentral Kuala Lumpur 50470 Kuala Lumpur
No. Faks: 03-2278 1020
One Stop Center PTPTN Wilayah Persekutuan Putrajaya Kementerian Pendidikan Malaysia
No. 2, Menara 2, Jalan P5/6 Presint 5, 62200 Putrajaya No. Faks: 03-8870 6286
Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kuala Lumpur Lot T3-9, Tingkat 3,
UTC Pudu Sentral, Jalan Pudu, 55100 Kuala Lumpur
No. Faks: 03-2026 2190
Pejabat PTPTN Cawangan UTC Perak
Lot No LA 18, Urban Transformation Center (UTC) Perak Off Jalan Dato’ Onn Jaafar,
30300 Ipoh, Perak Darul Ridzuan No. Faks: 05-249 8416
Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kedah 4-11 UTC Tingkat 4, Bangunan UTC, Kompleks MBAS, Jalan Kolam Air, 05675 Alor Setar, Kedah Darul Aman No. Faks: 04-736 0602
Pejabat PTPTN Cawangan UTC Pahang No 2-20, Pusat Transformasi Bandar (UTC Pahang) Bangunan UTC Pahang, Jalan Stadium
25200 Kuantan, Pahang Darul Makmur No. Faks: -
Pejabat PTPTN Cawangan UTC Johor Pusat Transformasi Bandar (UTC) Johor L3-UTC-04, Galeria @ Kotaraya Jalan Trus, 80000 Johor Bahru Johor Darul Takzim
No. Faks: 07-224 1046
Pejabat PTPTN Cawangan Kuala Krai (PPCKK) PT5555 Tingkat Bawah & 1, Taman Yani KM1.5 Lebuhraya Kuala Krai – Gua Musang 18000 Kuala Krai,
Kelantan No. Faks: -
Pejabat PTPTN Cawangan Tawau TB 4334, Lot 14, Tingkat 1 (Corner) Blok 31 & 32, Fajar Commercial Complex Jalan Merdeka 2/3,
91000 Tawau, Sabah No. Faks: 089-701 309
