Perpustakaan Biro Hukum - Kementerian Pekerjaan Umum Republik Indonesia

(1)

(2)

!

! "

# $

% & ' ! # ( $

% ) # * (

% +

+ $ # ,

+ - ,,,,,,,,,, ,,, ,

$

% . + " & $

% / ! # ( 0

% 1 # ! ( #

&

(3)

"

# 3 # "! & 456 "

7 " # 8

9 ! "

#

3

$ : # * $0 " $; < "

( 4% # # * " $; < 7<8 # "

% # # * 576=

: # * 5 " $;; "

4% # # * " $;; 8

# " % # # * 50;6=

: # * $ " $;;; '

4% # # * " $;;; <58

# " % # # * 6=

5 : # * " )

2 4% # # * " $ 8

# " % # # * 5 576=

< : # * $7 "

4% # # * " 578 # "

% # # * 5 06=

0 : # * $ " 5

# " 4% # # * " 5

<8 # " % # # * 5 <<6=

7 : # * 7 " 5 ( #

& 4% # # * " 5 8 # "

% # # * 5 776=

: # * $< " 5

(4)

(5)

" # * " 0 *

4% # # * " 0 508 # "

% # 50 56=

5 " # * 5 " 0 '

4% # # * " 0 06=

< " # * 7 "

# =

0 # * ; " < 8

8 1 8 ( - 8 #

* # " # " #

* 0 " <=

7 # * $ " <

- / * # *

# " # " # *

00 " 0=

# * $ 7 " 5

# # * ) =

; $

-=

#

$ % 3

$ " #

# 8

) " ## ( # & 8 )

8 8 & 8 & % # "8 " 8 8

8 ) 2 % 8 '

) "

5 # " " ! ! "

2 # # ! " > ! "

< # # " "

" 8 ! #

(6)

4

0 " # & ) " 2 #

# ! " .

8 >

"

7 # " # & ) " "

. #

( " # ( " #

" " # ! # "

# # " > 8 # 8

; " " "

$ "

$$ "

$ ' " '

$ " #

" "

$

4$6 # # :

8 " "8 (

4 6 # .

. ? ? ?

4 6 . 8 8

"8 ! # 8

( 8 8 .

8 ! # 8 8 # !

$

4$6 " !

" > ( # & 8 ) 8

8 & 8 & % # "8 " 8 8 8

) 2 % 8 '

4 6 # 4$6 # ?

?

$ &

4$6 # " 2 # . :

" # # # ' "

(

4 6 ) # " # 4$68 2 # #

! # . @ # / * # # ' "

(7)

4 6 " 2 # # ! # # ! #

4 68 2 # #

:

456 ) ! # 2 # # 4 68

:

2 # # :

# # # "

. &

$ '

4$6 . . "

& ) & ) 4 6

#

$ (

4$6 " " "

! 2 #

4 6 # ? ? # 4 6 .

# : 8 . 8 8 # 8 ! 8

?

4 6 " " #

# # & ) 8

# "

456 ( " 2 #

. " & ) & )

$ )

4$6 ( # " #

# " " ! !

4 6 ( # ! # . ? "

4 6 . ! # #

& # "

*

$

4$6 " !

" > # ( # & 8

) 8 8 & 8 & # "8 " 8 8

8 ) 2 %

4 6 # # 4$6

(8)

6 $ +

4$6 # " 2 # ) A .

: " # # # '

" (

4 6 ) # " # 4$68 2 # ) A

# ! # . @ # / * # #

' " #

4 6 " 2 # ) A # ! # # !

# 4 68 2 # ) A #

:

456 ) ! # 2 # ) A # 4 68

:

2 # ) A #

: # # # "

. &

$ %

4$6 . #

. " & ) & )

4 6

#

$ %%

4$6 " "

! 2 # ) A

4 6 # ? ? . # : > 8 > 8

8 # # "8 8 ! 8

?

4 6 " " #

# # & ) 8

# "

456 ( " 2 # ) A

. " & ) & )

$ %

4$6 ( # " #

# "

4 6 ( # ! # . ? "

4 6 . ! # # .

(9)

*

, " "

$ %

4$6 . " . @ (

' # / * # ! #

# .

4 6 ( # " . " "

" # / * #

! #

4 6 # 4 6 # #

2 # :

456 . 8 8 . + $

# # "

$ %&

4$6 . " . @ (

' # / * # ! #

# .

4 6 ( # " . " "

" # / * #

! #

4 6 # 4 6 #

# 2 # ) A

:

456 . 8 8 . + $

# # "

*

$ %'

4$6 ! "

" 8 8 8

" " "

4 6 2 # # ! "

" # ! "

#

4 6 2 # ( > #

456 2 # > #

" " (

>

4<6 / * / **

(10)

8

406 " # 2

# "

$ %(

4$6 ! "

" 8 8 8 "

" "

4 6 2 # # ! "

" # ! "

#

4 6 2 # ) A ( #

> #

456 2 # ) A #

> # "

" ( > #

4<6 / * / **

> " . " " " (

406 " # 2

# "

*

$ %)

4$6 # * ( " 2 #

. @ # / *

4 6 # * ( 3

& ) ( 8

# # # 8

. # " ( 8

) " 8

4 6 # ( # 4 6 " "

# . ) #

"

456 ( & ( # #

$ %

4$6 # * ( " 2 # ) A

. @ # / *

4 6 # * ( 3

& ) ( 8

# # # 8

. # " ( 8

(11)

4 6 # ( # 4 6 " "

# . ) # "

456 ( & ( # #

*

$ %+

4$6 # " # .

+ $ # "

4 6 - " # / *

4 6 - # 4 6 .

+ # "

$

4$6 # " # .

+ $ # "

4 6 - " # / *

4 6 - # 4 6 .

+ # "

-, $ %

. # . " ? (

# . # "

$

# # 3

( 2 # 8 #

. @ # / *

# ( 2 # . @ #

/ *

. ( 2 # ! # "

# " # '

" #

% ! # # " ?

8 " ? #8 " ? . % / #

(12)

10 $

# # 3

( 2 # ) A 8

# . @ # / *

# ( 2 # ) A

. @ # / *

. ( 2 # ) A .

# . @ # / * % /

# "

% ! # # " ?

8 " ? #8 " ? . % / #

"

$ &

4$6 ( "

) # * 4) : *6

4 6 ( "

* '

4 6 * ' "

" "

456 * ' !

* A " > # #

4 6 # # 3

#

# # " # ?

" # ! # # &

. 1 % B 4%B 6 "

* '

% " # " * A "

> # # / * (

8 # . @ * '

8 2 # ) A 8 & % (

" " (

# 8 A 2 # A ) A A

# . @ * ' 8 / *

8 * A " > # 8 & % (

? " " A

2 # A ) A A # * A "

> #

" #

" ? ? # / * (

8 # . @ * ' 8

(13)

" * ' >

( 8 " %

B " * A "

> #

4<6 * ' ! #

# # # *

A " > # =

406 & # 8 # 4 6 *

' * A " > #

$ '

4$6 8 # / * #

8 >

4 6 # # 4$6 # #

4 6 " " # . 8

8 8

. ( '

456 # # #

8 # # 8 " 8 8

. # / *

4<6 >

8 8 " 8 8 8

8 . # /

* # ! #

406 > ## ( &8

1 />

$ (

4$6 8 # / * !

4 6 ! # 4$6

:

$ )

B :" " #

(14)

12 - *

$

8 " 0

9 ! "

. # #

# $$ 1 #

# " : " # "

' 8 $$ 1 #

/ / * / / '&& 8

Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum,

Tjindra Parma W., S.H., M.H.

(15)

# ./ 0 1 1//.1/2 3 4

%# 1 56 $ 75

3

4$6 ! " ( 8

. "

? * & 4 * & 6

4 6 # " & % (

. (

4 6 " # # ! "

. .

( . 4

6

456 # #

( : .@

( ' # # / *

4<6 # #

( : .@ (

' # # / *

# ! #3

4$6 ) ! # " # " # # ! "

. " 4 . 6 "

* &

4 6 ) ! #

. & ( # "

# & (

# 1 1/ .1/ 56 $ 5781

3

4$6 # ? " (

# # ! "

4 6 ! " * &

" (

4 6 > "

(

456 ( . # (

4<6 # " ?

" # (

406 " # # ! "

& ( # #

/ :* .

" ) ( &

) ) )

LAMPIRAN A : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM

NOMOR : 03/PRT/M/2008

(16)

(17)

(18)

(19)

(# 510 : 51/5$. 1 3

4$6 # "

( ) 4) 68 ) # 8 )

# " 8 ) :) # "

4 6 . " ( : 8 ( : 8 ( :2

:

4 6 ( # 4( : 6

456 ( :%( # ) "

4<6 : # " #

4) 6 "

406 # " #

& 8 * & # #

#

476 ! # # :#

4 6 # #

# ) ) & 3 < $$ 4# #

68 < $ 4# # 68 < $ 4# 68 < $

4# " 68 < 5$ 4# 68 < $$ 4# :

68 : # $ 8:4 "

"68 .

4;6 A # " # & #

# # # "

4$ 6

# .

" 8 ! : *

4$$6 # # :#

#

# ! #3

4$6 ) ! #

4 6 ) ! # . #

#

4 6 ) ! # (

)# 5 ./ 1! 7.1 1 ! 5781

$ & & 4 & &6

3

4$6 % & 4% &6 . (

( & * 4(&*6 "

4 6 % & . & #

& A " 4 & &:A 6 #

& 4& 6 . !

4 6 % & . & #

& / * 4 & &:/$6 # &

(20)

18

# ! #3

4$6 ) ! # # % &

. ( & "

4 6 ) ! # (

& ) 4 & )6

3

4$6 % ) 4% ) 6 %

) 4% )6 ( ( &

* 4(&*6 "

4 6 % ) % ) &

& 4 & &6 # & 4& 6

. . !

4 6 % ) % ) & #

) A " 4 & )A 6 # &

4& 6 . . !

456 % ) % ) & #

) / * 4 & ) /:$6 # &

4& 6 . . !

# ! #3

4$6 ) ! # # % ) % )

( & "

4 6 ) ! # (

# 5 51 . 1 !1; !1

$ ( # " # ) "

# # # " # # "

( # ) "

# " ( # " #

) "

5 # * ( # " ! (

,# .7 . / 1! ! 5781

( - ( # # # ! "

(21)

Keterangan :

Apabila Kepala SKPD Dekon/TP tidak dijabat oleh Kepala Dinas Bidang PU

maka Kepala Dinas Bidang PU menjadi Atasan Langsung dan Gubernur/Bupati/Walikota sebagai Atasan Kepala SKPD Dekon/TP.

BENDAHARA PENGELUARAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PETUGAS UAKPA ATASAN/ATASAN LANGSUNG

KA. SATKER/ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

PA / MENTERI

Pembantu Pembantu Pembantu

KA. SKPD KEPALA DINAS PU

PENGUJI DAN PENANDATANGAN

SPM

PETUGAS UAKPB PEJABAT ESELON I

/SATMINKAL

Pembantu Pembantu

'

8 $$ 1 #

/ / * / / '&& 8

(22)

20

' 8 $$ 1 #

/ / * / / '&& 8 Satuan Kerja Perangkat Daerah Dekon/TP

No Persyaratan _{Kasatker/Kuasa Pengguna}

Anggaran*) Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Penguji Tagihan dan

Penandatangan SPM Bendahara Pengeluaran

Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1. Pendidikan (minimum) S1 Teknik S1 Teknik D III SLTA Jurusan teknik sesuai

cakupan tugas.

2. Pangkat (minimum) III/d III/c III/b II/c

3. Diklat Fungsional PIP/ KMP/ Diklatpim III atau

sederajat

PIP/ KMP/ Diklatpim IV atau sederajat

PIP/KMP/Brevet A / Pelatihan Adm. Keuangan

Brevet A/ Kursus, Adm. Keuangan

PIP (Diklat Pejabat Inti Proyek), KMP (Kursus Manajemen Proyek)

4. Sertikat Keahlian PBJ Pemerintah - v - -

5. Pengalaman sebagai pejabat Pejabat Struktural/ Pinpro/Pinbagpro

Pejabat Struktural/ Pinpro/Pinbagpro/

Kepala Staf min. 2 th/ Asisten Proyek min. 3 th

Kepala Staf Adm. min. 3 tahun/ Asisten Adm. Keuangan min. 3 tahun/Bendahara

8. Tidak pernah dihukum karena kasus pidana/ disiplin PNS

v v v v

9. Prestasi kerja pada jabatan sebelumnya (DP-3 2 tahun terakhir)

Rata-rata Baik Kesetiaan Amat Baik

10. Curriculum Vitae v v v v

11. Disiplin Anggaran berdasarkan unit pengawasan fungsional

Baik Baik Baik Baik

12. Kesehatan Jasmani dan Rohani Baik Baik Baik Baik

13. Penilaian Kinerja Baik Baik Baik Baik

Keterangan:

1. *)_{Untuk SKPD yang dijabat bukan oleh Kepala Dinas}

2. V : wajib

LAMPIRAN B : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM

NOMOR : 03/PRT/M/2008

TANGGAL : 11 FEBRUARI 2008

(23)

#

%#

# ? "

: 2 2 > . ! *

8

# # ? # # ! # 8

" 8 " ? " # . ! # .

! * 8

. # ? # # :

" 8 # # :

"8 "

! * # " "

#

# !0 1/ 575 2 1 9.9

%# .44!0 1/ .945 < !

6 # "

> 8 " " 8

? "8

8 "

=

#6 # . . > ?

" =

.6 > ? > # : #

# 8 # "

# ? @ . =

6 > # : # "

8 " "

=

6 # # . # " 8

# #

# # " " :" " " # "

8 =

?6 # " # "

" ? 3

4$6 ? " #

# # ? 8 "

" 8

4 6 " # # ? 8

" # 8

4 6 ( ? # "

" 8

LAMPIRAN C.1. : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM NOMOR : 03/PRT/M/2008

(24)

22

6 # " # " #

" # " "

! " ! ? 8 ! " 8 ! " =

"6 8

4$6 # :

> # "

" ! "8

4 6

"

# 8

4 6 # ! " #

! " 8

456 # "

# 8 : . 8

6 # # !

! # : =

6 " . > . 8 # 8 )

! =

6 # # 8

> ? 4 . ! 6

. # # *

# ? ? =

6 " ? #

. . .

# # 8

6 " # ": "

# .

# .44!0 1/ !1 /

6 ? ?

3

4$6 ? # 8

4 6 # ? # #

8

4 6 B 8

456 ? #

#6 "

3

4$6 " 8

4 6 " # 8

4 6

.6 # # # "

(25)

6 .

# " ": " # " 8

6 #

8

?6 # "

6 ! #

"6 ? " :" #

# .44!0 1/ ,!6 <

6 # 4 ? 6

#

" 8 # 8 " 8 # # 8 ?8

8 8 # #

! "

#6 ! "

" "8 "

# ? 8 #

# >

.6 # !

# " "

#

6 ? # ! " 8

" # 8 ! . 8 : . 8 "

8 # !

6 # ?

# # . "

?6 ! ? 8 ? ? #

? 8 # 8 8

8 8 > .

4# !0 1/ 51 1 . 1/

# " " > 8 "

" # 8 3

4$6 =

4 6 :

# =

4 6 # # # 8 > 8

=

456 " =

4<6 # =

406 # ? =

(26)

24

4 6 # ! #

# ! 4 !

# 8 & / 8 /( 8 ! ! # . 8 ! 68

> 8 # =

. ! " 8 > 8 #

! " # 8

"

! " ? ?

" #

# ,

! # : ( ## " #

/ :* 8

# . " / :*

" ( ' 8

. # # # 8 ( "

# 8 # 8 :

.

&#

# 4 * &6

" / :*

" ( ' 8

# # "

! # " "8 # # 3

4$6 " 8

( . & & 4( &&6 " / :*

" ( ' '

& 8

4 6 " # 8 &

4(& ( :( & ( 6 * &8 #

" ' # "

. # # #8 ( "

# 8 8 ?

'#

# 9.9

4$6 ( " "

8 ? . " 8

4 6 ( " # .

! 8 .

! 8

(27)

4 6 ( . #

' % / #

( " #

4# 5 5 51 ! 5$ 7 1 1

4$6 A "

; ( 8 ) '

" * "8

4 6 A "

5; ( 58 '

4 # 68

4 6 5 78 (

' 8

456 $ 7 B (

" & 8

4<6 ;$ < 7 ) &

( 8

406 : # " # "

% 8 % & 8 & 8 & 8

. 8 . 4 68

476 $5 7

8

4 6 ' # " :

00 # < #

& ) 8 4;6

=# 51= 1 5 2

4$6 ( "

# # 8 . 8 8

! ( 8 3

B 8 ? 8 # " 8

/? ?8 "8 8 .

? 8

"

4 6 ( " . " . 8

" ?8 # ! # " (

. . 3

' ! 8

# 8 8

(28)

26

0# 51/ 0 1 1/ 0 1

4$6 8 (

# # 8

3

$ " $;;; ' 8

" ( 8

; " ' 8

5 &

) # # " 8

) ' "8 # " 8

8 ( / 8 8

" " # 8

4 6 ) ( % 8

# # 4$6

# B% 4 " B # " %

68

4 6 " .

# 4. 8 ? :

. 6

5# 5$ 7 1 1 >! !7

( " 3

4$6 . 8

8 # # 8

4@ . 6 8 "

" 8 # 8 !

" 8

4 6 8

8

4 6 . "

! #

" # " . 8 # !

8

456 A "8

& % & 8

4<6 ) . !

. 8

406 # (

# 8

# 51/ 3 1 571!7 51/510 $! 1

( " 3

4$6 !

8 # 8 !

(29)

4 6 !

8 " "

4C & . 6 ? 8

4 6 ( ! # 8 #

# ! #

8

456 * & - #

& # > 8

> #

# 8

4<6 &

& % .

# 8

406 # " B # " %

4 B% 68 " B # " % 8

1 *D ( )

. # )

5 $ &$; 7 / 5 $ $; 7 ! #

B # " % #

. * & - 8 . # 8

476 # ! # "

( "

( ( # *

/# 515 !9 1 575 2 1

( " 3

4$6 # &

% 8 ' 8 8

4 6 " "

" 8 " " #

" 8

4 6 " :

# (

' # 8

:# 594 < 1 !$ 575 2 1

4$6 %

" . . #

! . 8 " "

8

4 6 4 # # #

6 # " $ "

# # # "

# B # " % 4 B% 6 "

# " 4(

/ & 8 (/ $ :& < $; 8

(30)

28 (#

# " ( " :

# # # 8 ( " # 8

? 8 ? :

#

)#

! " (

! 8 ! ? " * '

8 ) ! # 4) 68

) 4) 6 *8 ! "

# ! # # 8 (

" # 8 ? 8 ?

# " #

8 > 8 # # " #

8 ( " . 8

! 8 8 ? . ?

" / *

: =

# % ! # & ) 8 (

! # & &:A & &:/$ 3

• % & . (&

# " ? . ( " # .

? 5$ : 0! 5 4! 7 1 1// $ @@@#### 0 1 1898 @@@@@#####?"

• % & . #

(& ( ' ! # ( 8

• % & . " (&

( ' ! # (

+ %

+#

# .7 . / 1! !

- ( 8 % )

4# 1 25951 5

) 4) 6 :

#

=# 1 25951 .945 < 1. !

4$6 ( " ? (

! # # ? ? ? 8

4 6 ( " (

: "

(31)

' 8 $$ 1 #

/ / * / / '&& 8

0# 51/ !6 1

4$6 ( " "

# :# # 8

4 6 ( " 2 #

B 4& ) ! 6 ! 8

4 6 ( " > 2 # 8

# "! 2 # # "

# 8

(32)

30

LAMPIRAN C.2. : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM NOMOR : 03/PRT/M/2008

(33)

, , >

#

515 6 1 52 4 . 1 5 2

# 515 4! 1 . 0 1 51 5 ! 575 2 1 9.9

( " " & # ( /

& " # #

&

& # * (

4# 515 6 1 52 4 1 ! 5781

# ( # (

. / (9& & & / (- *% /%& (& & /2*& & ( /

-/ & / / / / '&& " "

# # / * # ! #

#

=# 594 1 . 52 4 1 ! . 1 5 2

# # * ( " (

# " : .

# ,

! # 3

$ ( # # " # "

! # ) =

" # " # "

" # #

<7 < 7 $ ' 78 "

)

# & ) ( #

4 6 # . % 4%(68 " 3

( " ( # # =

# # ( " # " ( =

. # ( "

#%# 51! 594 < 1

# 594 < 1 5$ $.!

4 6 " "

# ? 4 > > 68 # ) "

LAMPIRAN D : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM

NOMOR : 03/PRT/M/2008

(34)

32

" # " :"

#

' # # 3

< $$ 3 ) # =

< $ 3 ) # =

< $ 3 ) =

< $ 3 ) " =

< 5$ 3 )

< $$ 3 ) % :

# # :# ##3

$ $ $ 4 # 6 * & ? #

# 8 < 4 "

"6 ; 4 #

"6=

$ $ 4 # 6 * & ? #

# 8 $ 4

"6 ; 4 # "6

5 4 "6=

$ 5 4 " 6 * & ? #

# 8 4

"6 5 4

"6=

# # # # "

: 7<F

( 4 6

# ! # ) "

) " # # # #

" : :

7<F8 & # #

2 # #

# . 7<F

" # . 7<F8 (

# " 8 (

# # " 4 6

4# 594 < 1 1/ .1/ A B

# #

" "

# ) '

"

# # 57 1! 95 594 < 1

# 3

$ #

(35)

# 2 %( " # # 3

$ ( =

( # ( =

# ( "

# 8 5 51/ 2. 1

( # 4( 6 # " (

# # #

! # #

" (

1 ( 4? $6 ## 3

# ;

%# (

& # # # "!

# :

" %(

( : 3

• " " ) "

? . =

• ? . # " $ 4 6 #

# ? . =

• ( # "! # #

: " %(=

• "

#

( . # "

& # #

# "! # "

( # # 3

. . # "

& # #

# ( & #

# # "! 3

4$6 # " #

" #

! # " # ( =

4 6 & # 8 "

=

4 6 #

" # .

(36)

34

# ;

( :2 3

$ # # 4? 6

( ! # ) 4? 6

( ( 4(( 6 " "

& # #

# .1 .7 651/ 0 1 1 :

# "

# 4%(6 & #

%(8

# " ##3

( :%( 4 # 6

4$6 " "

# " $ 4 6 " # =

4 6 1 . # "=

4 6 =

456 ( )) " =

4<6 ( " =

406 # "! " #

=

476 " " " # "

& =

4 6 (( " ? " =

4;6 ( " 4# 6

# ( :

4$6 " $ 4 6 "

? ? "

" & 4 &6

4 6 " # " $ 4 6 "

# "

# ?

? " " &

" " " 4 6

4 6 " #

" # " "

' # " !

' # " # "

#

,# ;

( :%( # # 3

$ ) ! 3

(37)

# ? ) ! 2 8 % # 8 D 4B 6=

. ( ( 4(( 6

( :%( # ! 3

4$6 #

! ? ! 8 3

• ?

! ? ! =

• ( + (

• ( (

• (

• ( #

• #

• (

• ( " #

• (

• ? 4 56

• 1 . "

• (

• ? ! "

• ( " " "

• ( "

• (

• (( " $

4 6 # # " 3

• ? # " #

" & # #

) " ( #

• ( " #

• ? "

• ? " #

• (( " $

4 6 # " D " 3

• ( # " >

• ? # " " >

" & #

# ) " (

#

• (( " $

) !

# ) '

(38)

(39)

(40)

38

# 8 5 515 4! 1 8$5:

( " # ( 2 %( " ( 8 ( #

# ( # # 3

) ( " (

" =

# ) ( 3

$ # 4%(6 # ! 3

? # " >

" & #

# ) " =

# ( : ! " # "

? =

. ( # " > ( # =

( ( 4(( 6

# 4%(6 # ! 3

( ? ? =

# ( )=

. 1 (( 4( ( 6

# 3

. .

# ( ! # "

4 "6=

. ( & # #

# "! 3

• # " #

" # ! #

" # ( =

• & # 8 "

=

• # "

# .

5 # 2 3

( )

# 1 (( 4( ( 6

. ( " # ( 8 ( "

( ( #

(41)

(42)

40

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker …….(4)

Pembayaran Bendahara Pengeluaran

Pejabat Pembuat Komitmen

T. Tangan T. Tangan

Barang/ pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungjawab

(43)

1. Nama Satuan Kerja : 2. Kode Satuan Kerja : 3. Tanggal / No. DIPA : 4. Sub Kegiatan : 5. Klasifikasi Belanja * ) :

Yang bertanda-tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja ……… menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran/ KPPN kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

J u m l a h RP.

Bukti-bukti belanja tersebut di atas di simpan sesuai ketentuan yang berlaku pada satuan kerja ……… untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

………., ………..……….. Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen

Nama NIP

Jumlah

Format-3

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor : ………..

No. Akun Penerima Uraian Bukti

(44)

42

TA : (1)

Nomor Bukti : (2)

Akun : (3)

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker ………. (4)

Jumlah uang

: Rp. ………. (5)

Terbilang

: ………. (6)

……….

Untuk pembayaran

: ………. (7)

Tempat/Tgl. (8)

Jabatan Penerima Uang

T.Tangan

(9)

(Nama Jelas)

Setuju dibayar :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

T. Tangan dan stempel (10)

(Nama Jelas)

KUITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN

Format-4

(45)

4>8 9 5 9!1 1 51 3 1 / B

4 6

3

% 3 :

9 "8

) " ,,,,,,,,,,,,,

,,, ,,,,,,,,,,,

E

,,,,,,,,,

" 3 / * && / &A& & B& 2&

" # "

8 ! " #

# ! " 4 6

- & & )& & 2 D-% / / / & 2&

. : # # 3

$ A

& # # "

( ?

5 (*

< ) # ) "

! # ) ' ( ,,,,,,

& 3 ' ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

& " . "

# ) '

( ,,,,,,,,

,,,,,,,, ,,,,

@@@@@@@@@@@#

* ,,,,,,

(46)

44

A>8 9 51 3 1 / B

4 6

,,,,,,,,,

3 ,,,,,,,,,,

% 3 :

9 "8

# ) '

,,,,,,,,,,,,,, :

,,,,,,,,,,,

5 !: $ 51 3 1 /

B 8

" ! " 3 8 # )

" ,,,,,,,,,,, ! " 8

. #

# 3

- & & )& & 2 D-% /

B& 2& (& &

' %&B

/

# 3 ,,,,,,,,,,,,,,, 4" " : 6

! 8 "

. "

B 8

,,,,,,,,,

) "

(47)

A>8 9 !$ C $. !" $ ! !7 ! 0 1 5/8 ! !B

, * " >

3,,,,,,,,

" ,,, ,,, # ,,, " ,,, 8 # ,,,,,,8

8 ' ,,,, 8 " ! "

/> 8 ? ! " ,,,,,,,,,

,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,

? " # ) '

,,,,,,,,,

" ? # 3

( ? ! B ?

$

B " #

) &. # " # " " 8

#

52 4 1! ! 51/ 0 1 1/

8 9 50.0.7 1 10 1/ 1

$

(

&

5 &

< &

51<50! 1/

8 9 5 . : 1 10 1/ 1

(48)

46

A>8 9 .$ 1 515 6 1 , $81 5951 1/B

4 6

8 ,,,,,,,,,

3

% 3 :

9 "

# #

,,,,,,,,,,,,,

@@@@@#

" 3 .$ 1 515 6 1 , $81 5951 1/ 575 2 1 @@@@@@@

) ) &. B /> ? B

" 3

& 3

A 3

B ( " 3 4 6

#

+ *

" 3

& 3

A 3

B ! 3 4 6

+ **

" 3

& 3

A 3

B ! 3 4 6

" . "

) '

,,,,,,,,, 8

,,,,,,,,,, * ,,,,

D E P A R T E M E N P E K E R J A A N U M U M SATUAN KERJA ………

……….

(49)

A>8 9 515 6 1 5951 1/B

4 6

8 ,,,,,,,,,

3

% 3 :

9 "

) '

,,,,,,,,,,,,

@@@@@@@@##

" 3 515 6 1 5951 1/ 575 2 1 51/ 0 1 @@@@@@@@@@@##

( 3 ,,,,,,,, ,,, # ,,,, " ,,,,,

. 8 " ( # .

" ? " # 8 #

" 3

& 3

A 3

B ( " 3 ,,,, ,, 4 ,,,,,,,, 6

#

" . "

# #

,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,, *

D E P A R T E M E N P E K E R J A A N U M U M SATUAN KERJA ………

………..

(50)

48

A>8 9 B

9 # # ! " 3

3

' # 3

) (

& 3

( # *B& /(&

# " 3

3

' # 3

" 3

9 # &

& 3

( # *B& / &

3

$ 3

& 3

% 3

5 A 3

< ( ? 3

0 3

7 " ) ' 3

+ # 3

; # 3

( " #

4 6

8

*B& / &

4 6

*B& /(&

# #

4 6

(51)

A>8 9 B

,,,,,,,,,,,,,,

3 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,

' # 3 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,

& 3 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,

) ( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8

"

3 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,

Perusahaan:………..

' # 3 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,

& 3 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,

# 8 # # 3

$ # 3 * &

3 4 6 $ F

A 3

5 3 5 $ B " : #

&. .

" .

(

8 ,, 8,, 8,,,,

# #

+

4 ' 6

*

D E P A R T E M E N P E K E R J A A N U M U M

SATUAN KERJA ………

……….

(52)

50

A>8 9 595 !7 1 575 2 1 B

,

" # " 8 #

# ! " # 3

: ( 3

: ( 4 6 3

" # " # # 3

$ ) "! " .

% " 8 % & % & " + 4H68

( 4 6 # " "

) "! " # ) " "

. F # " # " ) # D

( " ( 4 6

) &. # .

#

+D $,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

H6 .

" 8

# #

*

(53)

A>8 9 5 : 5 !9 1/ 575 2 1B

,

- - 3

" 8 " 8 # # ! " 3

* 3

' # 3

# (

& 3

( # # *B& /(&

** 3

' # 3

9 # & ,,

& 3

( # # *B& / &

# " " # 3

$ ( " "

( "

) &. "

" 8 ## 3

$

*B& / & " *B& /(& *B& /(&

*B& / & " " ## 3

$ 3

% 3

* 3

" # $ # 3

$

( " ! # " # # "

*B& / & *B& /(&

) " ,,,,,,,, ' # ,,,

*

" 8

# #

*

(54)

52

4>8 9 5 98:81 1 594 < 1B

4 6

8 ,,,,,,,,,

3

% 3

B 3 5 98:81 1 594 < 1

9 "

# #

(

" 8

) ( 4 6 8 "

# :

" # # F F G 8: I

4 "6 " ? 3

) "

)

& " . "

B 8

(55)

A>8 9 594 < 1B

, - - 3

" " 8 # # ! " 3

* 3

' # 3

# (

& 3

( # # *B& /(&

** 3

' # 3

) ) "

# & ,

( # # *B& / &

& ) 3

$ ( ( 3

) &. 3

) ( ( 4 6 ( : " )&) 8

*B& / & # " # & : #

*B& /(& . # # 3

" # 3

$ " )&

" )& : :

' " # " )&

5 :

' #

::::::::::::::::::::::::::: J J

' " : 3

::::::::::::::::::::::: : :

< ' " # " )& 3 3

$ F 4<6 3 J J

' " # )& 4 6 3

IIIIIIIIIIIIIIIIII

# 3

# # )&

(56)

54

. # )& 3 4J6

# )& 3 4:6

( )& 3

+ " " # # # )

A

) &. # #

*B& / &

) "

*B& /(&

# #

(57)

(58)

56

(59)

Format-18

BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN (JAMINAN BANK)

1. Oleh karena... (nama Pejabat Pembuat Komitmen) selanjutnya disebut

”PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN” telah mengundang (nama penyedia jasa) ... (alamat penyedia jasa)

selanjutnya disebut “PENYEDIA JASA” untuk pekerjaan...

(uraian singkat mengenai pekerjaan)

2. Dan oleh karena itu PENYEDIA JASA terikat oleh kontrak yang mewajibkan PENYEDIA JASA

rnemberikan jaminan pelaksanaan kepada PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN sebesar... % (...persen)

3. Maka kami PENJAMIN yang bertanggung jawab dan mewakili... (nama bank) berkantor resmi di...(alamat bank)

selanjutnya disebut “BANK”, berwenang penuh untuk menandatangani dan melaksanakan kewajiban atas nama BANK, dengan ini menyatakan bahwa BANK menjamin PEJABATPEMBUAT KOMITMEN atas seluruh nilai uang sebesar Rp...

(jumlah jaminan dalam Rupiah) (terbilang...)

senilai dengan...% (...persen) (besarnya jaminan dalam persentase) dari harga kontrak, sebagaimana disebutkan diatas.

4. Syarat-syarat kewajiban ini adalah:

a. Setelah PENYEDIA JASA menandatangani kontrak tersebut di atas dengan PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, maka BANK wajib membayar sejumIah uang kepada PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN sampai dengan sebesar nilai uang yang disebutkan di atas, setelah mendapat perintah tertulis dari PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN untuk membayar ganti rugi kepada PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN atas kerugian yang diakibatkan oleh cacat maupun kekurangan atau kegagalan PENYEDIA JASA dalam pelaksanaan pekerjaan sebagaimana yang disyaratkan dalam kontrak tersebut di atas;

b. BANK harus menyerahkan uang yang diperlukan oleh PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah ada permintaan pertama tanpa penundaan dan tanpa perlu ada pemberitahuan sebelumnya mengenai proses hukum dan administratif dan tanpa perlu pembuktian kepada BANK mengenai adanya cacat atau kekurangan atau kegagalan pelaksanaan pada pihak PENYEDIA JASA.

5. Jaminan ini berlaku sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan 14 (empat belas) hari setelah tanggal masa pemeliharaan berakhir berdasarkan kontrak atau sampai PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN mengeluarkan suatu instruksi kepada BANK yang menyatakan bahwa jaminan ini boleh diakhiri.

6. Permintaan pembayaran berkenaan dengan jaminan ini harus telah disampaikan kepada BANK

selambat-Iambathya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal berakhirnya jaminan bank ini yang dinyatakan pada butir 5 di atas.

7. BANK menyanggupi memperpanjang jangka waktu berlakunya jaminan ini berdasarkan syarat-syarat yang sama sebagaimana disebutkan di atas sesuai dengan adanya perubahan atau perpanjangan waktu kontrak sebagaimana yang selanjutnya dapat dilakukan sesuai ketentuan-ketentuan kontrak.

8. Menunjuk ketentuan Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, BANK mengabaikan hak preferensinya atas harta benda milik PENYEDIA JASA yang berkenaan dengan penyitaan dan penjualan harta benda tersebut untuk melunasi hutangnya sebagaimana ditentukan dalam Pasal 1831 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

Dengan itikad baik, kami PENJAMIN yang secara sah mewakili BANK, dengan ini membubuhkan tandatangan serta cap dan meterai pada jaminan ini pada tanggal...

BANK

Tandatangan, cap dan materai

(60)

58

Format-19

RINGKASAN KONTRAK

Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari PHLN

1 Nomor dan tanggal DIPA : (1)

2 Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/Akun : (2)

3 Nomor Loan dan Nomor Register : (3)

4 Kategori : (4)

5 Nomor dan Tanggal Kontrak : (5)

6 Nomor dan Tanggal Addendum : (6)

7 Nama Kontraktor/perusahaan : (7)

8 Alamat Kontraktor : (8)

9 Prosentase Loan : (9)

10 Nilai Kontrak : (10)

11 Porsi pembayaran Loan : (11)

12 Porsi pembayaran GOI : (12)

13 Uraian dan volume Pekerjaan : (13)

14 Sistem Pembayaran : (14)

15 Cara Pembayaran : (15)

16 Jangka Waktu Pelaksanaan : (16)

17 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : (17)

18 Jangka Waktu Pemeliharaan : (18)

19 Ketentuan Sanksi : (19)

Catatan : Tempat, tanggal … (20) ………

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Apabila terjadi addendum kontrak data kontrak agar disesuaikan

dengan perubahannya. (Tanda Tangan)

(21)

(Nama Jelas)

(61)

Format-20

RINGKASAN KONTRAK

Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari Rupiah

Murni

1 Nomor dan tanggal DIPA : (1)

2 Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/Akun : (2)

3 Nomor dan Tanggal SPK/Kontrak : (3)

4 Nama Kontraktor/perusahaan : (4)

5 Alamat Kontraktor : (5)

6 Nilai SPK/Kontrak : (6)

7 Uraian dan volume Pekerjaan : (7)

8 Cara Pembayaran : (8)

9 Jangka Waktu Pelaksanaan : (9)

10 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : (10)

11 Jangka Waktu Pemeliharaan : (11)

12 Ketentuan Sanksi : (12)

Catatan: Tempat, tanggal ………...… (13)

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Apabila terjadi addendum kontrak data kontrak

agar disesuaikan dengan perubahannya. (Tanda Tangan)

(14)

(62)

60

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

8#

! 1 ! 1

4$6 Diisi tanggal Penerbitan SPP

4 6 Diisi nomor Penerbitan SPP

4 6 Dipilih salah satu 1 = UP, 2 = TUP, 3 = GUP, 4 = LS, 5 = GU Nihil, 6 = GU Pengganti RK (untuk GU Nihil Rekening Khusus satker, satu SPP diterbitkan 2 SPM yaitu : SPM Nihil dan SPM Pengganti.

456 Dipilih salah satu 1 = Pengeluaran Anggaran (PA), 2 = Pengembalian Uang Mata Anggaran (PUMA), 3 = PFK, 4 = Peng. Transito, 5 = Perth. RK, 6 = Pembetulan Pembukuan.

4<6 Diisi nama kode Kementerian/Lembaga yang bersangkutan.

406 Diisi nama kode Unit Eselon I Kementerian/Lembaga yang bersangkutan.

476 Diisi nama kode satker/SKS yang bersangkutan

4 6 Diisi nama kode Provinsi satker/SKS yang bersangkutan

4;6 Diisi nama kode kota/kebupaten satker/SKS yang bersangkutan

4$ 6 Diisi alamat satker/SKS yang bersangkutan.

4$$6 Diisi nama kegiatan yang bersangkutan.

4$ 6 Diisi kode kegiatan yang bersangkutan.

4$ 6 Diisi kode fungsi, sub fungsi dan program yang bersangkutan.

4$56

Diisi kode : (KD) untuk Kantor Daerah, (KP) Kantor Pusat, (DK) Dekonsentrasi, (PB) Pembantuan, (DS) Desentralisasi.

4$<6 Diisi nama satker/SKS yang bersangkutan.

4$06 Diisi nama kota/ kabupaten satker/SKS yang bersangkutan.

4$76 Diisi jenis dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/DIPP/SKPA/SKO atau dokumen yang disamakan)

4$ 6 Diisi nomor dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/DIPP/SKPA/SKO atau dokumen yang disamakan)

4$;6 Diisi tanggal penerbitan dokumen anggaran

4 6 Diisi jumlah dana yang diminta dengan angka

4 $6 Diisi jumlah dana yang diminta dengan huruf

4 6 Diisi keperluan pembayaran

4 6 Diisi jenis belanja bersangkutan (belanja pegawai/belanja barang/belanja modal/ dst)

4 56 Diisi nama pihak penerima pembayaran

4 <6 Diisi alamat pihak penerima pembayaran

4 06 Diisi nama Bank tempat rekening pihak penerima pembayaran

4 76 Diisi nomor rekening pihak penerima pembayaran

4 6 Diisi nomor dan tanggal SPK/kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS)

4 ;6 Diisi nilai SPK/kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS)

4 6 Diisi sama dengan nomor 17

4 $6 Diisi sama dengan nomor 17

4 6 Diisi kode kegiatan, sub kegiatan dan MAK yang bersangkutan

(63)

' 8 $$ 1 #

/ / * / / '&& 8

8#

! 1 ! 1

4 56 Diisi akumulasi nilai SPP/SPM yang telah diajukan.

4 <6 Diisi dengan nilai SP yang diajukan saat ini.

4 06 Diisi penjumlahan nilai kolom 4 dan kolom 5

4 76 Diisi hasil pengurangan nilai kolom 3 dengan kolom 6

4 6 Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 3

4 ;6 Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 4

45$6 Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 6

45 6 Diisi kode semua kegiatan dalam (DIPA/DIPP/SKPA/SKO atau dokumen yang disamakan)

4556 Diisi pagu semua kegiatan dalam dokumen anggaran (DIPA/DIPP/SKPA/SKO atau dokumen yang disamakan)

45<6 Diisi kumulatif jumlah semua kegiatan sampai dengan SPP ini

4506 Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini

4576 Diisi jumlah kumulatif seluruh kegiatan

45 6 Diisi sisa dana seluruh kegiatan

45;6 Diisi jumlah nomor urut II pada kolom 3

4< 6 Diisi jumlah nomor urut II pada kolom 4

4<$6 Diisi jumlah nomor urut II pada kolom 5

4<56 Diisi jumlah lampiran dokumen pendukung yang diperlukan.

4<<6 Diisi jumlah surat bukti pengeluaran yang diperlukan.

4<06 Diisi jumlah lampiran surat tanda setoran (SPP/SSBP)

4<76 Diisi nama satker/SKS penguji SPP/penerbit SPM

4< 6 Diisi tanggal penerimaan SPP

4<;6 Diisi nama satker/SKS pejabat pembuat komitmen

(64)

62

) : $7 " 8

" 5 " < ( & " 8

" " 0 * "8

0

# % %

# 8

( & ) ! #

: # # 3

# 9.9

( " 5 " < (

& " #

$7$ < 7 ( & "

" " 0

" 8 # " ! #

% %

% " . ( & * 4(&*6

( & 4(& 6 ( * ?

& ) 4(* & :) 6 % "

( 8 : % & 8 .

+ %

) # ? . " # # 3

• % " # ! #

• % & 4% &6 " #

8 # #

• . " ? "

8

• + % 4+ % 6 " # "

% ? : %

" " 0

* "8 ( "

% % " " .

. # .

& )

# 68 1 5. 1/ 1 0 1 68 1 1/ !$!7 5/

$6 68 1 5. 1/ 1

(&* . # " #

# 3

( " 4( 6 # &

& 4 & & 6

LAMPIRAN E : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM

NOMOR : 03/PRT/M/2008

(65)

# & & ( # "

# % & 4% &68 . 8 +

% 4+ % 6

# " 4 6 #

. & & % &

# & A " 4 & &:A 6

# / *

& &:A " 2 # )

A .

& &:A . . % %

)

& &:A A "

' # "

? & &:A # # #

2 # #

& # & / * 4 & &:/$6

2 # %

# / *

" & &:/$ # / *

& & 4 & &6

& :/$ . . % % )

& & ) % 2 #

8

68 1 5. 1/ 1 5 0! !

% & 4% &6

# .

. + % 4+ % 6

! :! 8 &

4& 6 ) &. 4)& 6

. 8 ! "

(66)

(67)

6 68 1 1/ !$!7 5/

) (&* . # "

# # 3

( " 4( 6 # &

) 4 & ) 6

# & ) ( #

" ) 8 % ) %

# # #

"

. & ) % ) & &

& ) % ) & #

) A " 4 & ):A 6 #

/ *

& ):A " 2 # ) A

.

& ) . . % ) %

? & ):A # # #

2 # #

: & # ) / *

4 & ):/$6

2 # % )

# / *

" & ):/$ # / *

& ) 4 & )6

& ):/$ . . % ) %

& ) ) %

) 8

68 1 5 0! !

% )

# + )

. % )

( & 4& 6

. 8 ! "

(68)

(69)

5 5 1/ 1

& & % # & & & A "

#

& ) % ) # & & ) A "

#

& & A " % # # &

& &:/:$

& ) A " % ) # # &

& ) /:$

& & . # % # & & & /:$

4 / * 6

& ) . # % ) # & & ) /:$ 4

/ * 6

& & /$ % # # & & & 4

) 6

& ) /:$ % ) # # & & ) 4

) 6

# 68 1 !15 2 1 1 ! 595 !1 :

( & ! # %

2 # ) A 8

2 # % 2 #

# (

; %

; 5781

5781 5781

ADK & LAP

(70)

68

% # 4 6 :

" 4 . 6 . : #

* &

. 8 ? :?

( #

" " < *

"

# :. . A 5$ 68 1 5 . ! 75 51 . 1 0! $!1/7.1/ 1 56 5951 B

# 68 1 5. 1/ 1 5 . ! 051/ 1 5 951 8# (

( 08 #

8 : " " (

) " # # 3

% & 4% &6

# % 4% 6

. % ) 4 ) 6

% # $ # # " "

( 3

$ #

2 # ) A

)

5 ) / :*

(71)

# 68 1 5$ 7 1 1 5/! 1

%# 68 1 65$ 7 1 1 75/! 1 0!$ 7.7 1 95$ $.!

5; 81! 8 !1/

" < 1/

95$!6. !

0 1 1 8 9 ! A 575 2 1 3 75$8$ 9 .6.1 81 7 . $B

• * ? 4951/ 94!$ 0 5; 8=. 5951 6=

• - 8 ( # 8 =

• =

• & 8 > 8

( 8 ( 8 ' ) 8 ( #

=

• > :( . &

( =

• . # " B% =

• " =

# 5 .4 : 1

5; 81! 8 !1/

# "

:

# " > & %

* & - . # # 3

• > &: %

> &: % & 8

# # " )

: * & % # ** : *D

" ( ' # # "

:

: * & % # ** : *D " ( ' "

? . " . &: % " "

& 8 ( ' .@

) . %

( ? + B + &: % " (

# # " # "

:

• > * &

> * & # " 8

# # " ( #

# # " )

" ( ' .@ ) . %

B " ( # "

(72)

70

• >

-> - ( #

? # "

# # "

( # " ( ' .@

) . %

B " ( # "

:

. 7 . 51< 96 ! 1 68 1

( # ! # "

# # " ?

# 51//.1 1 0 1 1 8 9 !

5; 81! 8 !1/

% (&*

#

:

# % (&*=

# % ) (&*

#

:

# % ) (&*=

. % . #

• . % 41 &8 ; " 06

" ( / * =

• . % 41 )8 ;

" 06 " / * .@ (

' =

• . % 41 +8 ; " 06

" . #

) 8

&

% 1

• 1 $: 0 8 % ( ( =

• 1 ($:( = % ( ( ' =

- 4 - 6

. % - 3

• % $ : . & % #

: / *

• % E ( ( :

( =

• % E % ( :

( =

• % 5 : ' ! :

(73)

• % < E ? % A # # "

( =

? ?

• ( # % # =

• ( # # " . =

• # * ?

"

# 59 1 . 1 0 1 C $. !

.

:

> : ( 8

" (

&# 51/ 3 1 0 1 51/510 $! 1

! " "

:

" * '

% 1 $ 0 # # # "

'# 17 !

( # . " (

' #

( $ 4 6 # =

# ( " # #

(74)

72

1 $: 0 8 % ( ( =

Kode dan Nama Satuan Kerja/Satuan Kerja Sementara: ………. (dalam ribuan rupiah)

Jumlah Satuan RPM PHLN Total RPM PHLN Total RPM PHLN TOTAL Keu. Fisik 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

AU : Administrasi Umum F : Fisik K : Kontrak K : Kontrak N : Non Fisik L : Lelang

S : Swakelola P : Persiapan

T : Pembebasan Tanah

Jumlah Paket Non Fisik Jumlah Paket Fisik

Kegiatan/Sub Kegiatan/Paket Pekerjaan AU/K/S

STATUS : BULAN …….

RINCIAN PEKERJAAN PER SATUAN KERJA/SATUAN KERJA SEMENTARA

Sumber Dana Pagu

SATMINKAL: ………

KODE DAN NAMA SATUAN KERJA/SATUAN KERJA SEMENTARA ………. (Dalam ribuan rupiah) Jumlah Satuan RPM PLN TOTAL A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z + *

Kolom 11diisi Nomor Pinjaman Luar Negeri (NPLN) untuk Kegiatan yang dibiayai dengan PLN

A: Pemberitahuan/Undangan/pengumuman lelang/prakualifikasi O: Penetapan peringkat teknis

B: Pendaftaran/Pengambilan dokumen prakualifikasi P: Pengumuman peringkat teknis/hasil evaluasi administrasi dan teknis C: Pemasukan dokumen prakualifikasi Q: Masa sanggah

D: Evaluasi dokumen prakualifikasi R: Undangan pembukaan penawaran E: Penetapan hasil prakualifikasi S: Pemasukan penawaran biaya F: Pengumuman/Pemberitahuan hasil prakualifikasi T: Pembukaan penawaran harga G: Masa sanggah prakualifikasi U: Evaluasi penawaran biaya H: Undangan kepada peserta yang lulus prakualifikasi/masuk shortlist V: Perhitungan kombinasi teknis dan biaya

I: Pengambilan dokumen lelang W: Penetapan pemenang/Negosiasi teknis dan biaya

J Penjelasan X: Pengumuman pemenang

K Penyusunan berita acara penjelasan dokumen lelang dan perubahannya Y: Masa sanggah

L Pemasukan penawaran Z: Klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya M Pembukaan penawaran +: Penunjukan pemenang N Evaluasi administrasi dan teknis *: Penandatanganan kontrak

2

(75)

KODE DAN NAMA SATUAN KERJA/SATUAN KERJA SEMENTARA ………. (Dalam ribuan rupiah)

B Penyusunan Dokumen Lelang termasuk KAK/Spesifikasi dan Gambar C Rencana Anggaran Biaya (HPS)

D Tata Cara Pengadaan

E Pengumuman: Media Masa dan Elektronik

>8 9 ;

RINCIAN PERSIAPAN LELANG PAKET KONTRAK PER SATUAN KERJA/SATUAN KERJA SEMENTARA SATMINKAL

F/N SUMBER

DANA KEGIATAN/SUB KEGIATAN/PAKET

KODE DAN NAMA SATUAN KERJA/SATUAN KERJA SEMENTARA ………. (dalam ribuan rupiah)

R

Jumlah Satuan RPM PLN TOTAL RPM PLN TOTAL A Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Kolom 11 Diisi Nomor Pinjaman Luar Negeri (NPLN) untuk Kegiatan yang dibiayai dengan PLN Kolom 12, 13 da n 14 diisi:

Nilai Kontrak untuk Paket Kontrak Nilai Swakelola untuk Paket Swakelola Kolom 15 diisi:

R: Rencana A: Aktual/Realisasi

Pekerjaan Swakelola mulai adalah sejak diterbitkannya SK KaSatker mengenai pekerjaan Swakelola

>8 9 ;&

PELAKSANAAN ANGGARAN PER SATUAN KERJA/SATUAN KERJA SEMENTARA

SUMBER DANA PAGU

SATMINKAL

NO

STATUS: BULAN ……….. 2005

SASARAN

KEGIATAN/SUB KEGIATAN/PAKET PEKERJAAN NILAI KONTRAK/SWAKELOLA JADWAL PELAKSANAAN (%)

Jumlah Paket Non Fisik K/S F/N LOKASI 2

(76)

74

R

Jumlah Satuan RPM PLN TOTAL RPM PLN TOTAL A Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TOTAL - - -Jumlah Paket Kontrak 0 - - -Jumlah Paket Swakelola 0 - - -0 - - -0 - - -Keterangan:

Kolom 11 Diisi Nomor Pinjaman Luar Negeri (NPLN) untuk Kegiatan yang dibiayai dengan PLN Kolom 12, 13 da n 14 diisi:

Nilai Kontrak untuk Paket Kontrak Nilai Swakelola untuk Paket Swakelola Kolom 15 diisi:

R: Rencana A: Aktual/Realisasi

Pekerjaan Swakelola mulai adalah sejak diterbitkannya SK KaSatker mengenai pekerjaan Swakelola

NILAI KONTRAK/SWAKELOLA

Jumlah Paket Non Fisik K/S F/N LOKASI 2

Jumlah Paket Fisik

>8 9 ;&#%

PELAKSANAAN FISIK PER SATUAN KERJA/SATUAN KERJA SEMENTARA

SUMBER DANA PAGU

SATMINKAL

NO

STATUS: BULAN ……….. 2005

SASARAN

KEGIATAN/SUB KEGIATAN/PAKET PEKERJAAN JADWAL PELAKSANAAN (%)

>8 9 ;'

KODE DAN NAMA SATUAN KERJA/SATUAN KERJA SEMENTARA ……….

1 2 3 4 5 6 7

DUKUNGAN YANG DIPERLUKAN DARI ATLAS/ATASAN

8 DAFTAR POTENSIAL MASALAH PELAKSANAAN KEGIATAN SATUAN KERJA/SATUAN KERJA SEMENTARA

STATUS

NO LOKASI PERKIRAAN MASALAH UPAYA YANG _DIPERLUKAN SATMINKAL

(77)

PEGAWAI BARANG MODAL SOSIAL TOTAL PEGAWAI BARANG MODAL SOSIAL TOTAL %

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

>8 9 ;(

TOTAL

NO PAGU REALISASI

RINCIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PER JENIS BELANJA DAN SUMBER DANA

KEGIATAN/SUB KEGIATAN/PAKET

TOTAL per Sumber Dana 2

SATMINKAL STATUS

SUMBER DANA

1 ($:( = % ( ( ' =

@@@@@@@@@@@@@@@@@@# 4 # "6

RPM PLN TOTAL JMLH PAGU JMLH NILAI JMLH NILAI JMLH NILAI JMLH PAGU JMLH NILAI JMLH NILAI

1 ADMINISTRASI UMUM

2 FISIK

3 NON FISIK

TOTAL

Keterangan:

1 Fisik adalah kegiatan konstruksi yang bertujuan untuk memelihara, memperbaiki, meningkatkan dan memelihara konstruksi fisik 2 Non Fisik adalah kegiatan Non Konstruksi yang bersifat piranti lunak seperti perencanaan, pengawasan, studi, kajian 3 Persiapan adalah paket yang belum melakukan pengumuman pelelangan

4 Proses lelang adalah paket yang sudah melakukan pengumuman baik prakualifikasi maupun pelelangan (pasca kualifikasi) 5 Terkontrak = sudah "committed" adalah kegiatan yang sudah diterbitkan SPK. Untuk paket tahun ganda, terkontrak = yang akan diserap

PAKET PEKERJAAN PAGU TOTAL PERSIAPAN (3) PROSES LELANG (4) TERKONTRAK (5) TOTAL MULAI (6) SELESAI

>8 9 ;%

(78)

76

SATMINKAL : ………. (dalam ribuan rupiah)

RPM PHLN Total RPM PHLN Total RPM PHLN TOTAL Keu. Fisik

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 SATUAN KERJA …………. PAKET PEKERJAAN ……….

- Administrasi Umum - Paket Kontrak

- Fisik - Non Fisik - Paket Swakelola

- Fisik - Non Fisik - Paket Kontrak + Swakelola

- Fisik - Non Fisik

Satuan Kerja/Paket Pekerjaan

TOTAL

2

Lokasi

STATUS : DD/MM/YYYY

Progress (%) Progress Keuangan

>8 9 ;

Nilai Kontrak/Swakelola REKAPITULASI PEKERJAAN PER SATUAN KERJA/SATUAN KERJA SEMENTARA

Pagu

TAHUN ANGGARAN XXXX

Jumlah No

SATMINKAL : ……… (dalam ribuan rupiah)

PEGAWAI BARANG MODAL SOSIAL TOTAL PEGAWAI BARANG MODAL SOSIAL TOTAL %

1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

STATUS : DD/MM/YYYY

SUMBER DANA

TOTAL per Sumber Dana

>8 9 ;

TOTAL

NO SATKER/KEGIATAN/SUB KEGIATANPAKET PAGU REALISASI

RINCIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PER JENIS BELANJA DAN SUMBER DANA

2

(79)

SATUAN KERJA DIPA Nomor : xxx/033-xx.x/-/xxxx

PROVINSI Tanggal DIPA : dd/mm/yyyy

Kuant. Satuan

Sasaran _{Pagu (X Rp.1000)}

NIP.

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun KEPALA SATUAN KERJA

………

Nama Lengkap STRUKTUR KEGIATAN SATUAN KERJA

TAHUN ANGGARAN xxxx

NO. Pejabat Pembuat Komitmen/Program/Kegiatan/Sub Kegiatan/Paket/MAK AU/K/S Lokasi

51=5 7 1 96! 1 < 1/ 95$!6. !

• 96! 1 % ; 51= 1 5 2 0 1 1// 1 5951 5 ! 1 594 / < 1/

0! 10 ; 1/ 1! 5$81

KEMENTRIAN/LEMBAGA : (033) DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM SATUAN KERJA :

UNIT ORGANISASI, SUB-FUNGSI KP/KD/

PROGRAM DAN KEGIATAN DEKON /

Mengikat Tidak Mengikat Mengikat Tidak Mengikat TP

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jumlah RUPIAH MURNI Jumlah PINJAMAN LUAR NEGERI Jumlah HIBAH LUAR NEGERI Jumlah RUPIAH MURNI PENDAMPING Jumlah PNBP

Jumlah

Nama Lengkap NIP

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN KEMENTRIAN/LEMBAGA TA XXXX RINGKASAN ANGGARAN BELANJA PER JENIS BELANJA

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun SEKJEN/IRJEN/DIRJEN/KABA

1

MODAL

RINCIAN ANGGARAN BELANJA TA XXXX (dalam ribuan rupiah) PEGAWAI

KODE BARANG SUMBER DANA

BANTUAN SOSIAL JUMLAH

Lampiran-1

• 96! 1 D .7 . 5/! 1 . 1 5 2 < 1/ 0! 10 ; 1/ 1! 56 $

(80)

78

• 96! 1 D !1/7.6 5/! 1 . 1 5 2 < 1/ 0! 10 ; 1/ 1! 56 $

. 1 5 2 E

SATUAN KERJA PROVINSI

Kuant. Satuan Kuant. Satuan

Nama Lengkap NIP.

Sasaran

Pagu (X Rp.1000)

KEPALA SATUAN KERJA

……….. Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun

LINGKUP KEGIATAN SATUAN KERJA TAHUN ANGGARAN XXXX

NO. Pejabat Pembuat Komitmen/Program/Kegiatan/Sub Kegiatan/Paket/MAK Provinsi

Kab/Kota Fungsional Efektif

Tanggal DIPA : dd/mm/yyyy DIPA Nomor : xxx/033-xx.x/-/xxxx

• 96! 1 & ; 03 $ 5$ 7 1 1 5/! 1 < 1/ 0! 10 ; 1/ 1! 56 $

. 1 5 2 E

SATUAN KERJA DIPA Nomor : xxxx.x/033-xx.x/-/xxxx

PROVINSI Tanggal DIPA : dd/mm/yyyy

NO./ AU/ Provinsi Sumber

Kode K/S Kab/Kota Jmlh Sat RPM PHLN Total Dana Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

NIP.

………

2

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun KEPALA SATUAN KERJA

Nama Lengkap

Sasaran Pagu (dalam ribuan rupiah)

(81)

(82)

(83)

' 8 $$ 1 #

/ / * / / '&& 8

$6 % & " % & ) 1 * &8 % & # ) 8 % &

B # " % & B # "

6 % & % & 8 % & ) 8 % & # ) 8 % & % &

#

6 )& " & &:A ! # "

56 % 1 5; 81! 8 !1/8 . #

# # ( 8 ( / *

( ' . 81$!15 ! # : 6 5981! 8 !1/#6.#/8#!0

5 !0 6 38 0 5; 8=. 5951

) #

1 E + ) > $ " " # "

* 03 $ 51< 96 ! 1 68 1 8/ 5 >! !7 0 1 5. 1/ 1<6

$ ) ( $ E 0 / *

( '

$

(84)

82

'

8 $$ 1 #

/ / * / / '&& 8

) : " 5 " " $7

4$6 # "! # " " "

" # # 8 > 8 >

"8 " >

# ( # ) ( # & # # 3

# 9.9

> " # # 9

# # " ' ( #

& # "

! ))A( )A( ! "

# # >

> #

# 5 1 0 1 >.1/ ! $ ! 5 !$ < : .1/ ! $ ! !$ < : .1/ !

A B

))A( )A( # >

# ( # ) ( # &

/> ))A( )A( 3

$ "

# ( #

! ! ! # =

# / :** "

> # =

? 8 . " "

" # # =

5 ) / :** # -K

# ! >

=

< " " ! :

# : ! " =

0 " > / :**

' ( # & # -K *

# ! .

LAMPIRAN F : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM

NOMOR : 03/PRT/M/2008

(85)

# 9.9

LAMPIRAN G : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM

NOMOR : 03/PRT/M/2008

(86)

(87)

'

8 $$ 1 #

/ / * / / '&& 8

! # ?

2 # ) A ' 8

# % . :

' ) (

5 ) #

# # " #

# # # # #

) 8

. # '

" :" " "

< ?

? # ! #

? ? ?

0 # .

" # . 8 #

) # / :**

7 >

> * & # / *

>

# ( " > * & # 8 >

-# / *

# C $. ! 594 1/.1 1

$ "

# " " # " "

& " 2 # ) A

'

# % " 8 # 8

" ?

/>

) " " >

# ' 8

# B > ? " #

># 51. .6

# > # "

' " # "