BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Status Gizi
2.1.1. Penilaian Status Gizi
Penilaian status gizi dapat dilakukan melalui empat cara (Supariasa, 2001), yaitu :
1. Secara Klinis
Penilaian Status Gizi secara klinis sangat penting sebagai langkah pertama untuk mengetahui keadaan gizi penduduk. Karena hasil penilaian dapat memberikan gambaran masalah gizi yang nyata. Hal ini dapat dilihat pada jaringan epitel seperti kulit, mata, rambut dan mukosa oral.
2. Secara Biokimia
Penilaian status gizi secara biokimia adalah pemeriksaan specimen yang diuji secara laboratoris yang dilakukan pada berbagai macam jaringan tubuh. Jaringan tubuh yang digunakan antara lain : darah, urine, tinja dan juga beberapa jaringan tubuh seperti hati dan otot. Salah satu ukuran yang sangat sederhana dan sering digunakan adalah pemeriksaan haemoglobin sebagai
indeks dari anemia. 3. Secara Biofisik
Penilaian status gizi secara biofisik adalah metode penentuan status gizi dengan melihat kemampuan fungsi (khususnya jaringan) dan melihat
perubahan struktur dari jaringan. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk melihat tanda dan gejala kurnag gizi. Pemeriksaan dengan memperhatikan rambut, mata, lidah, tegangan otot dan bagian tubuh lainnya.
4. Secara antropometri
2.1.2. Pengukuran Antropometri
Pengertian istilah Nutritional Anthropometry mula-mula muncul dalam Body Measurements and Human Nutrition yang ditulis oleh Brozek pada tahun
1966 yang telah didefinisikan oleh Jelliffe (1966) sebagai pengukuran pada variasi dimensi fisik dan komposisi besaran tubuh manusia pada tingkat usia dan derajat nutrisi yang berbeda. Pengukuran antropometri ada 2 tipe yaitu : pertumbuhan dan ukuran komposisi tubuh yang dibagi menjadi pengukuran lemak tubuh dan massa tubuh yang bebas lemak.
Perlu ditekankan bahwa pengukuran antropometri hanyalah satu dari sejumlah teknik-teknik yang dapat untuk menilai status gizi. Pengukuran dengan cara-cara yang baku dilakukan beberapa kali secara berkala pada berat dan tinggi badan, lingkaran lengan atas, lingkaran kepala, tebal lipatan kulit (skinfold) diperlukan untuk penilaian pertumbuhan dan status gizi pada bayi dan anak (Narendra, 2006). Jenis pengukuran antropometri, antara lain :
1. Berat dan Tinggi Badan terhadap Umur
Pengukuran antropometri jenis ini sesuai dengan cara-cara yang baku, beberapa kali secara berkala misalnya berat badan anak diukur tanpa baju, mengukur panjang bayi dilakukan oleh 2 orang pemeriksa pada papan pengukur (infantometer), tinggi badan anak diatas 2 tahun dengan berdiri
diukur dengan stadiometer.
2. Lingkar kepala, lingkar lengan, lingkaran dada diukur dengan pita pengukur. Baku Nellhaus dipakai dalam menentukan lingkaran kepala (dikutip oleh Behrman, 1968). Sedangkan lingkaran lengan menggunakan
baku dari Wolanski, 1961 yang berturut-turut diperbaiki pada tahun 1969. 3. Tebal kulit di ukur dengan alat Skinfold caliper pada kulit lengan,
subskapula dan daerah pinggul., penting untuk menilai kegemukan. Memerlukan latihan karena sukar melakukannya dan alatnyapun mahal (Harpenden Caliper).
2.1.3. Indeks Masa Tubuh
Indeks Massa Tubuh (IMT) adalah Quetelet’s index memiliki formula
berat badan (kg) dibagi kuadrat tinggi badan (m2). IMT mulai disosialisasikan
untuk penilaian status mutrisi pada anak dalam kurva CDC (Center for Disease Center) tahun 2004.Tingkat kelebihan berat badan harus dinyatakan dengan SD dari mean (rerata) IMT untuk populasi umur tertentu. Mean IMT juga bervariasi seperti pada berat badan normal pada status gizi dan frekuensi kelebihan berat pada rerata IMT dan standard deviasi yang dihitung (Narendra, 2006).
Tabel 2.1. Klasifikasi Indeks Massa Tubuh (IMT) berdasarkan Departemen Kesehatan Republik Indonesia
IMT
(kg/m2) KATEGORI
< 17 Kekurangan Berat Badan Tingkat Berat
KURUS 17-18,4 Kekurangan Berat Badan Ringkat Ringan
18,5 – 25 Normal NORMAL
25,1 – 27 Kelebihan Berat Badan Tingkat Ringan
GEMUK >27 Kelebihan Berat Badan Tingkat Berat
Sumber : Depkes R.I, 1994 dalam Sofia, 2009
2.2. Pubertas
2.2.1. Defenisi dan Durasi Pubertas
2.2.2. Tanda Pubertas
Pubertas ditandai dengan tampaknya karakteristik seks sekunder dan diakhiri degan datangnya menarche dan siklus ovulasi. Berdasarkan gambaran
karakteristik seks sekunder dapat ditentukan tingkat maturitas kelamin (TMK) dengan menggunakan skala Tanner. Pada wanita, tanda pertama adalah tumbuhnya kuncup payudara yang diikuti oleh tumbuhnya rambut pubis 6-12 bulan kemudian. Selain itu, pubertas juga ditandai oleh maturasi genitalia eksterna, tumbuhnya rambut aksila dan menarche (Diana, 2001).
Tanda pubertas dapat dilihat pada tabel Skala Tanner (Marshall dan Tanner, 1969 dalam Nelson, 2000) :
Tabel 2.2. Tingkatan Maturitas Wanita Berdasarkan Skala Tanner
Stadium Rambut pubis Payudara Other Changes
1 Pra-pubertas Pra-pubertas A1 (axilla hair) → pra-pubertas A2 → Axillary hair develops (12 years)
Acne Vulgaris 2 Jarang, sedikit berpigmen,
lurus batas medial labia ± (9-13,4) years
4 Kasar, keriting, banyak tetapi lebih sedikit daripada orang dewasa
± (10.4-14.8) years
Areola dan papila membentuk bukit kedua ± (10.5-15.3) years
Gambar 2.1. Skala Tanner pada remaja wanita Sumber : Ilmu Kesehatan Anak Nelson, 2000
2.2.3. Perubahan Hormonal
Pada masa anak sampai awal prapubertas, Hipothalamus-Pituitary-Gonadal (HPA) axis tidak aktif. Hal ini diduga tertekan oleh jalur pengendalian
saraf dan oleh umpan balik negatif dari sejumlah kecil steroid seks dalam sirkulasi (Nelson, 2000).
Awal pubertas memerlukan peningkatan pelepasan Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) secara pulsatil dari hipotalamus (Ebling, 2005).
Gonadostat hipotalamus menjadi kurang peka oleh efek supresi steroid seks terhadap sekresi gonadotropin. Akibatnya kadar Folikel Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) meningkat selanjutnya akan menstimulasi
Gambar 2.2. Hipothalamus-Pituitary-Gonadal (HPA) axis. Sumber : Sarwono, 2007. Ilmu Kandungan.
2.2.4. Perubahan Fisik Masa Pubertas
Hormon estrogen memegang peranan penting dalam perkembangan ciri-ciri kelamin sekunder, pertumbuhan organ genitalia, pertumbuhan fisik dan perkembangan psikologi kewanitaan. Perkembangan ini dirangsang oleh peningkatan FSH. Interaksi FSH dan estrogen akan memacu kepekaan reseptor LH sehingga terjadi peningkatan LH yang mempercepat perkembangan folikel yang menghasilkan estrogen (Guyton, 1997).
2.2.4.1 Pertumbuhan Organ Genitalia dan Perubahan Psikologis
Pada masa pubertas organ-organ genitalia lambat laun tumbuh mendekati bentuk dan sifat-sifat wanita dewasa. Vaskularisasi uterus bertambah menyebabkan pertumbuhan lapisan endometrium, sehingga merubah uterus menjadi uterus yang matur, dan diferensiasi lapisan endometrium.
Estrogen merangsang perkembangan jaringan yang terlibat dalam reproduksi. Hormon ini merangsang ukuran dan jumlah sel dengan meningkatkan kecepatan sintesis protein rRNA, tRNA, mRNA dan DNA. Oleh karena itu, terjadi peningkatan proliferasi sel pada labia, vagina, uterus, tuba falopii dan
pertumbuhan duktus, perkembangan sel stromal dan pertumbuhan jaringan adiposa yang diperantarai oleh estrogen. Peningkatan produksi estrogen pada masa pubertas juga dapat mempengaruhi penampilan dan pertumbuhan sekunder
rambut serta meningkatan pigmentasi kulit labia mayora vagina seperti daerah areola dan puting payudara.
Estrogen mengatur transkripsi gen reseptor progestrin, membuat ketersediaan reseptor untuk menaikkan respon sel target terhadap pelepasan progestin selama siklus menstruasi. Pada sel endometrium uterus, estrogen bersama progestin, mempersiapkan dan mempertahankan endometrium uterus untuk implantasi telur yang dibuahi. Estrogen membuat peka otot uterus atau miometrium untuk berkontraksi akibat rangsang oksitosin saat partus.
Efektifitas estrogen pada neurokimia dan sintesis protein reseptor pada sistem saraf pusat berkontribusi terhadap perubahan psikologi dan emosi yang terjadi saat premenstruasi pada beberapa wanita. Hal ini juga menjelaskan efek estrogen terhadap perkembangan feminisme tubuh (Suryono, 2008).
2.2.4.2. Pertumbuhan Fisik
Tumbuh bertambah besar (growing-up) adalah ciri yang khas yang nampak mencolok pada pubertas. Sesaat sebelum pubertas, kecepatan
pertumbuhan tinggi badan/linier (height velocity) menurun, kemudian selama pubertas terjadi akselerasi yang terjadi secara mendadak yang disebut pacu tumbuh (height spurt). Pada saat pertumbuhan linier terjadi pada kecepatan yang maksimal, dikatakan remaja tersebut telah mengalami puncak kecepatan tinggi
badan (peak height velocity/PHV). Pada kurva kecepatan tinggi badan (height velocity curve), tampak kurva naik (akselerasi) yang berlangsung sekitar 2 tahun,
mencapai puncaknya, kemudian menurun (deselerasi) yang berlangsung sekitar 3 tahun.
perempuan. Rata-rata PHV pada laki-laki sekitar umur 13,5 tahun dan pada perempuan sekitar umur 11,5 tahun.
Sebelum mulai pacu tumbuh, remaja perempuan tumbuh dengan
kecepatan 5,5 cm/tahun (4-7,5cm). Sekitar dua tahun sebelum dimulainya pacu tumbuh, remaja perempuan mencapai PHV-nya dengan kecepatan sekitar 8cm/tahun (6-10,5 cm). Kecepatan maksimal dicapai 6-12 bulan sebelum menarche dan ini dipertahankan hanya untuk beberapa bulan.
Gambaran yang paling dini dan penting dari pertumbuhan tulang pada remaja perempuan adalah pertumbuhan lebar panggul selama pubertas. Pertumbuhan pelvis dan panggul secara kuantitatif hampir sama dengan remaja laki-laki. Tetapi, karena dimensi pertumbuhan remaja perempuan lebih kecil, maka lebar panggul tampak lebih besar daripada remaja laki-laki.
2.2.5. Menarche
Menarche adalah siklus menstruasi pertama sekali yang dialami wanita.
Menarche terjadi akibat peningkatan FSH dan LH yang merangsang sel target
ovarium. FSH dan LH berkombinasi dengan reseptor FSH dan LH yang selanjutnya akan meningkatkan laju kecepatan sekresi, pertumbuhan dan proliferasi sel. Hampir semua perangsangan ini dihasilkan dari pengaktifan sistem
second messenger adenosine-monophosphate cyclic dalam sitoplasma sel ovarium
sehingga menstimulus ovarium untuk memproduksi estrogen dan progesteron. Estrogen dan progesteron akan menstimulus uterus dan kelenjar payudara agar kompeten untuk memungkinkan terjadinya ovulasi. Ovulasi yang tidak dibuahi
akan memicu terjadinya menstruasi (Guyton, 1997).
Gambar 2.3. Perubahan selama siklus menstruasi Sumber: Rosenblatt, Peter L, 2007. Menstrual Cycle
Fase folikular dimulai pada hari pertama menstruasi. Pada awal fase ini, endometrium tebal dan kaya akan cairan dan nutrisi yang didesain untuk nutrisi bagi embrio. Jika tidak ada telur yang dibuahi, level estrogen dan progesteron rendah. Sehingga lapisan atas uterus yaitu endometrium luruh dan terjadilah perdarahan menstruasi (Rosenblatt, 2007). Pada saat yang sama, kelenjar hipofisis meningkatkan sedikit produksi FSH. Hormon ini kemudian menstimulasi pertumbuhan 3-30 folikel, tiap folikel berisi sebuah telur. Akhir fase, biasanya hanya satu folikel yang berkembang, disebut folikel de Graaf. Folikel ini kemudian segera memproduksi estrogen dan estrogen yang menekan produksi FSH. Sehingga lobus anterior hipofisis mengeluarkan hormon gonadotropin yang kedua, yakni LH (Rosenblatt, 2007). Folikel de Graaf yang matang banyak mengandung estrogen dan menyebabkan endometrium tumbuh dan berproliferasi. Fase folikular sampai proliferasi berlangsung selama 13-14 hari dan merupakan fase terlama. Fase ini menjadi pendek saat mendekati menopause. Fase ini berakhir tepat saat LH meningkat tiba-tiba (Rosenblatt, 2007).
telur (ovum) dilepaskan dari ovarium (ovulasi). Pada ovulasi ini kadang-kadang terdapat perdarahan sedikit yang merangsang peritoneum di pelvis, sehingga timbul rasa sakit yang disebut intermenstrual pain (Mittelschmerz). Nyeri dapat
berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam. Nyeri dirasakan pada sisi yang sama dimana ovarium melepaskan ovum. Penyebab nyeri masih tidak diketahui dan tidak terjadi pada semua siklus. Disini, endometrium terus berproliferasi membentuk lekukan-lekukan (Wiknjosastro, 2006).
Fase yang terakhir adalah fase luteal, yang berlangsung sekitar 7-14 hari (setelah masa ovulasi) dan berakhir sesaat sebelum menstruasi terjadi dan sesudah folikel pecah. Terbentuklah korpus luteum yang menghasilkan peningkatan produksi progesteron. Progesteron menyebabkan penebalan endometrium dan mengisinya dengan cairan dan nutrisi untuk fetus. Begitu juga pada serviks, mukus menebal agar sperma atau bakteri tidak masuk ke uterus. Selain itu terjadi peningkatan suhu tubuh selama fase ini dan menetap sampai periode menstruasi dimulai. Kadar estrogen pada fase ini, menjadi tinggi untuk menstimulasi endometrium agar menebal. (Rosenblatt, 2007).
Gambar 2.4. Gambaran siklus menstruasi pada saluran reproduksi Sumber: The
The Menstrual Cycle.
2.2.6. Faktor Lingkungan yang Mempengaruhi Pubertas
terlambat (Abbassi, 1998). Awitan pubertas di Amerika Serikat lebih dini dibandingkan data normal yang dibuat dua dekade sebelumnya. Hal ini dihubungkan dengan meningkatnya prevalensi overweight dan obesitas pada
remaja (Herman-Giddens, 1997).
Berbagai stress seperti penyakit akut dan kronis dapat menekan HPA axis. Latihan fisik dan kompetisi olahraga yang intensif seperti senam dapat mengakibatkan stres fisik dan psikologis yang berhubungan dengan keterlambatan pubertas (Roemmich, 2001).
Pada anak yang bermigrasi atau diadopsi ke luar negeri dapat terjadi kejar tumbuh (Catch up growth) dan terpicunya pubertas dini (Bona, 2000). Ini diduga akibat lepasnya si anak dari lingkungan yang penuh stress. Keadaan ini dihubungkan pula dengan peningkatan aktifitas metabolik pada masa kejar tumbuh. Namun pada keadaan lain lingkungan yang penuh stress dan hubungan orang tua yang tidak nyaman dapat pula menyebabkan timbulnya pubertas dini (Parent, 2003).
Respon neuroendokrin terhadap berbagai faktor lingkungan menunjukkan pola yang berbeda-beda. Hal ini menunjukkan bahwa faktor lingkungan tertentu menggunakan beberapa jalur spesifik dalam pengaruh pubertas. Berbagai faktor seperti siklus pajanan terhadap cahaya, musim, dan bahan kimia yang
mengganggu sistem endokrin juga dikatakan dapat mempengaruhi awitan pubertas (Mason, 2005).
2.2.7. Pubertas Terlambat (Delayed Puberty)
in growth and puberty (CDGP). Hal ini perlu dibedakan dengan penderita yang
mengalami kelainan hormonal. Klasifikasi yang digunakan pada pubertas yang terlambat didasarkan pada sekresi gonadotropin yang dihubungkan dengan
stadium diferensiasi seksual bukan berdasarkan umur kronologis. Berdasarkan kadar gonadotropin dapat dibagi menjadi hypergonadotropic hypogonadism dan hypogonadotropin hypogonadism. Pada hypergonadotropic hypogonadism,
ditemukan kadar hormon gonadotropin (FSH dan LH) meningkat namun kadar hormon seks steroid seperti testosteron dan estrogen tetap rendah, hal ini menandakan kerusakan tidak pada aksis hipotalamus hipofise. Sedangkan pada hypogonadotropin hypogonadism, ditemukan penurunan kadar hormon
gonadotropin (Suryawan, 2004).
2.2.8. Pubertas Prekok
Pubertas prekok terjadi apabila tanda-tanda pubertas ditemukan sebelum umur 8 tahun pada perempuan dan sebelum umur 9 tahun pada laki-laki. Pubertas prekok dapat diklasifikasikan berdasarkan aktifitas dari aksis neuroendokringonad. Diagnosis pubertas prekok dibuat berdasarkan gejala klinis yang mendukung dan hasil tes laboratorium. Pada anak yang dicurigai menderita pubertas prekok diperiksa secara lengkap antara lain pembesaran payudara dan
pertumbuhan rambut pubis pada perempuan. Pubertas prekok pada perempuan bila ditemukan pembesaran payudara sebelum umur 8 tahun, timbulnya rambut pubis sebelum umur 9 tahun, atau terjadinya menstruasi sebelum umur 9,5 tahun. Rontgen pergelangan dan telapak tangan kiri untuk menilai umur tulang (bone
age) sebagai tanda terjadinya peningkatan hormon seks steroid secara sistemik.
Pada anak-anak dengan pubertas prekok kadar hormon FSH dan LH meningkat sesuai dengan masa pubertas (Suryawan, 2004).
2.3. Hubungan Indeks Masa Tubuh dengan Waktu Pubertas
Gizi mempengaruhi kematangan seksual pada remaja yang mendapat menarche lebih dini, mereka cenderung lebih berat dan lebih tinggi pada saat
usia yang sama. Sebaliknya, pada remaja yang menstruasinya terlambat, beratnya lebih ringan daripada yang sudah menstruasi pada usia yang sama, walaupun tinggi badan mereka sama. Pada umumnya, mereka yang menjadi matang lebih
dini akan memiliki Indeks Masa Tubuh (Body Mass Index) yang lebih tinggi dan mereka yang matang terlambat memiliki IMT lebih kecil pada usia yang sama (Soetjiningsih, 2004).
Beberapa penelitian pada remaja menunjukkan adanya hubungan Indeks Masa Tubuh (IMT) dengan waktu pubertas. Blum, dkk menyatakan bahwa ada pengaruh hormon leptin terhadap IMT pada tahap 2 dari perkembangan pubertas (Dinectts, 1999). Pada perempuan kader leptin meningkat (r=0,47 dan P<0,0001), sedangkan pada laki-laki terjadi penurunan kadar leptin (r=0,34 dan P<0,0001). Hal ini mempengaruhi IMT remaja perempuan relatif lebih tinggi daripada laki-laki terutama pada saat berusia 12 tahun (Blum, 1997).
Gangguan hormonal berhubungan dengan obesitas dan disertai dengan disfungsi reproduksi. Kelebihan jaringan adipose meningkatkan aromatisasi perifer androgen menjadi estrogen. Kerusakan sex hormone-binding globulin (SHBG) meningkatkan bioavaibilitas testosteron dan estradiol (E2). Pusat negatif feedback kelebihan estrogen berkontribusi menurunkan sinyal
hipotalamus-pituitari. Kelebihan bioavaibilitas androgen juga memiliki efek merusak oosit,
folikel dan endrometrium (Gosman, 2009).
Pemahaman terhadap obesitas dari segi endokrinologi yang semakin berkembang pesat menemukan adiposit, yang disekresi oleh lemak, dan enterokines, yang disekresi oleh usus, dengan efek luas pada proses metabolik
Rata-rata umur menarche adalah 11,87 ± 1,1 tahun di kelompok obesitas, 12,14 ± 0,9 tahun di grup overweight, dan 12,20 ± 1,3 tahun di kelompok normal. Korelasi pearson antara Indeks Masa Tubuh dan usia menarche adalah 0,24
(p<0,01). Penemuan ini menyimpulkan adanya peran penting dari kenaikan lemak tubuh pada menarche yang lebih besar daripada pada wanita underweight (Lin, 2002).
Peningkatan konsentrasi leptin serum sampai tingkat 12,2 ng / mL (95% confidence interval, 7,2-16,7) dikaitkan dengan penurunan usia menarche. Peningkatan sebesar 1 ng / mL dalam serum leptin menurunkan usia menarche 1 bulan. Kadar serum leptin sebesar 12,2 ng / mL berhubungan ke percent body fat 29,7%, indeks massa tubuh sebesar 22,3, dan lemak tubuh dari 16,0 kg.
