PENGUMUMAN. NOMOR : 003/f>Al-lS~\.. - ~t-ls/v\/;aozi TENT ANG

(1)

Panselda CPNS Kab. Wakatobi Tahun 2021

No. Jabatan Kualifikasi Alokasi Unit Keterangan Pendidikan CPNS Penempatan

Tenaga Kesehatan 42 formasi

1. Ahli Pertama- S-1 1 Dinas Kesehatan Administrator Administrasi Kabupaten

Kesehatan Kebijakan Wakatobi

Kesehatan/ S-1 Epidemolog Kesehatan

2. Ahli Pertama - Apoteker 1 Puskesmas

Apoteker Wangi-Wangi

3. Ahli Pertama - Dokter 1 Puskesmas Liya Dokter

4. Ahli Pertama - Dokter 1 Rumah Sakit

Dokter Umum Daerah

5. Ahli Pertama - Dokter 1 Puskesmas

Dokter Kapota

Dokter Binongko

Dokter Waitii

Dokter W anzi-W anzi

I. ALOKASI FORMASI

Rincian Penetapan Kebutuhan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wakatobi Tahun Anggaran 2021 sebagai berikut:

Pemerintah Daerah Kabupaten Wakatobi berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 754 Tahun 2021 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten W akatobi Tahun Anggaran 2021 dan Keputusan Bupati Wakatobi Nomor 470 Tahun 2021 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wakatobi Tahun Anggaran 2021, melalui pengumuman ini memberikan kesempatan kepada Warga Negara Indonesia yang memenuhi syarat untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) yang akan ditugaskan di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Wakatobi dengan ketentuan sebagai berikut:

PENGUMUMAN

NOMOR :

003/f>Al-lS~\.. -

~t-lS/V\/;aOZI TENT ANG

PELAKSANAAN SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN WAKATOBI

TAHUN ANGGARAN 2021

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

PANITIA SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN WAKATOBI TAHUN ANGGARAN 2021

Alamat : Kompleks Perkantoran Motika, Jedan La Ruku No. 13, Kee. Wangl-Wangi Selatan Kabupaten Wakatobi, Provinsi SUlawesi Tenggara, 93791

(2)

9. Ahli Pertama - Dokter Gigi 1 Puskesmas

Dokter Gigi Waitii

10. Ahli Pertama - S-1 Gizi 1 Puskesmas

Nutrisionis Wangi-Wangi

Sela tan 11. Ahli Pertama - S-1 Epidemolog 1 Rumah Sakit

Penyuluh Kesehatan / S-1 Umum Daerah Kesehatan Kesehatan

Masyarakat Masyarakat

12. Ahli Pertama - S-1 Promosi 1 Dinas Kesehatan Penyuluh Kesehatan/S-1

Kesehatan Epidemolog Masyarakat Kesehatan/S-1

Kesehatan

Lingkungan dan Kesehatan Kerja

13. Ahli Pertama - S-1 Promosi 1 Puskesmas Penyuluh Kesehatan/S-1 Tomia Kesehatan Epidemolog

Masyarakat Kesehatan/ S-1 Kesehatan Lingkungan

14. Ahli Pertama - Ners 5 Rumah Sakit

Perawat Umum Daerah

15. Terampil - Bidan D-III Ke bidanan 4 Rumah Sakit Umum Daerah

1 Rumah Sakit Formasi Umum Daerah Khusus

Disabilitas 16. Terampil - D-III 5 Rumah Sakit

Perawat Keperawatan Umum Daerah 17. Terampil- D-III Perekam 1 Puskesmas

Perekam Medis Medis W angi-W angi Sela tan

18. Terampil- D-III Perekam 1 Puskesmas Perekam Medis Medis Binongko 19. Terampil- D-III Perekam 1 Puskesmas

Perekam Medis Medis Kaledupa 20. Terampil- D-III Perekam 1 Puskesmas

Perekam Medis Medis Sandi

21. Terampil- D-III Perekam 2 Rumah Sakit Perekam Medis Medis Umum Daerah 22. Terampil- D-III Perekam 1 Puskesmas

Perekam Medis Medis Tomia

23. Terampil- D-III Perekam 1 Puskesmas Perekam Medis Medis Wanzi-Wanzi 24. Terampil- D-III Perekam 1 Puskesmas

Perekam Medis Medis Usuku 25. Terampil - Pranata D- III Analis 1 Puskesmas

Laboratorium Kesehatan Sandi Kesehatan

26. Terampil- D-III Kesehatan 2 Puskesmas Liya Sanitarian Lingkungan

27. Terampil-Terapis D-III 1 Rumah Sakit Gigi dan Mulut Keperawatan Umum Daerah

(3)

28. Terarnpil - Terapis D-III 1 Puskesmas

Gigi dan Mulut Keperawatan W angi-W angi

Gigi Sela tan

Tenaga Teknis 10 formasi

29. Ahli Pertarna - S-1 Ilmu 1 Bad an

Analis Sumber Pemerintahan/ Kepegawaian

Daya Manusia D-IV Ilmu dan

Aparatur Kepegawaian/ Pengembangan

S-1 Administrasi Sumber Daya

Negara/S-1 Manusia Administrasi Publik/S-1 Manajemen dan Kebijakan Publik

30. Ahli Pertarna - S-1 Ilmu 2 Dinas Kesehatan Analis Sumber Pemerintahan/

Daya Manusia S-1 Ilmu

Aparatur Kepegawaian/ S-1 Administrasi Negara/S-1 Administrasi Publik/S-1 Manajemen dan Kebijakan Publik

31. Ahli Pertarna - S-1 Ilmu 1 Dinas Kesehatan Arsiparis Perpustakaan/

D-IV Kearsipan/ S-1 Kearsipan

32. Ahli Pertarna - S-1 Akuntansi/ 2 Inspektorat

Pengawas S-1 Ilmu

Penyelenggaraan Pemerintahan/

Urusan S-1 Hukum/S-1

Pemerintahan di Administrasi

Dae rah Negara/S-1

Administrasi Publik/S-1 Manajemen dan Kebijakan

Publik

33. Ahli Pertarna - S-1 Ekonomi 2 Asisten

Pengelola Perekonomian

Pengadaan dan

Barang/ J asa Pembangunan

I

Bagi an Pengadaan Barang/ J asa Pemerintah

34. Terarnpil- D-III 1 Din as

Pranata Komputer Komputer /D-III Komunikasi,

Manajemen Informatika,

Informatika Statistik dan

(4)

A. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,

Setia dan Taat kepada Pancasila serta Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Berusia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat pendaftaran;

3. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/ Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/ Anggota TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

5. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah lkatan Dinas Pemerintah;

6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;

III. PERSYARATAN PELAMAR II. JENIS FORMASI

Jenis formasi yang dibuka adalah Fonnasi umum yang diperuntukkan bagi pelamar umum dan pada formasi jabatan tertentu dapat dilamar penyandang disabilitas/kebutuhan khusus/memiliki keterbatasan fisik dengan kriteria:

- Mampu melihat, mendengar, dan berbicara dengan baik.

- Mampu melakukan tugas seperti menganalisa, mengetik, menyampaikan buah pikiran dan berdiskusi.

- Mampu bergerak dengan menggunakan alat bantu berjalan selain kursi roda.

35. Pengelola Sistem D-III Komputer 1 Dinas Komunikasi,

dan J aringan Informatika,

Statistik dan Persandian I Bidang Komunikasi dan Informatika I Seksi Pengembangan Teknologi Komunikasi Informasi Total 52 Formasi

(5)

alamat dengan

SSCASN portal

1. Calon Pelamar mengakses

https: // sscasn. bkn.go.id;

2. Buat akun di menu registrasi dengan menggunakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) dan Kartu Keluarga (KK);

3. Login menggunakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) sebagai Usemame dan password yang telah didaftarkan saat membuat akun di SSCASN 2021;

4. Melengkapi data diri, pilih jenis seleksi, formasi instansi, jumlah formasi,

jabatan, lokasi penempatan dan kesesuaian pendidikan serta melengkapi data pendidikan;

5. Pelamar hanya dapat melamar 1 (satu) jabatan dalam 1 (satu) jenis formasi di 1 (satu) instansi pada 1 (satu) jenis seleksi;

6. Mengunggah dokumen-dokumen yang dipersyaratkan. Tata cara pengunggahan dokumen lamaran :

a) Pas foto berwama terbaru pose setengah badan dengan menggunakan pakaian rapi dan sopan berlatar belakang wama merah (dokumen asli);

type file JPG; ukuran max. size 300 kb;

b) Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman KTP elektronik (dokumen asli); type file JPG; ukuran max. size 500 kb;

IV. TATA CARA PENDAFTARAN B. PERSYARATAN KHUSUS

1. Memiliki kualifikasi pendidikan (jenjang dan jurusan) sesuai dengan persyaratan jabatan yang dibutuhkan;

2. Calon pelamar dari lulusan:

a) Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan Program Studi yang terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah;

b) Perguruan Tingggi Luar Negeri dapat mendaftar setelah memperoleh penyetaraan ijazah dan surat keterangan yang menyatakan predikat kelulusannya dari Instansi/Lembaga yang berwenang.

3. Pelamar pada formasi Tenaga Kesehatan yang diwajibkan memiliki Surat Tanda Registrasi (bukan intership) sesuai jabatan yang dilamar

(linier) yang masih berlaku pada saat pendaftaran, dibuktikan dengan

tanggal masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi (STR); Syarat umum dan syarat khusus bersifat kumulatif sehingga apabila salah satu syarat tidak terpenuhi dapat menggugurkan kelulusan pelamar.

8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

(6)

c) Surat Lamaran ditulis tangan di atas kertas HVS ukuran folio dalam 1 (satu) halaman dengan huruf kapital menggunakan tinta hitam dan ditandatangani di atas kertas materai Rp. 10.000 (dokumen asli); type file PDF; ukuran max. size 500 kb;

d) Surat Pemyataan 5 (lima) poin dan Surat Pemyataan tidak akan mengajukan pindah tugas selama 10 (sepuluh) tahun, diketik komputer menggunakan kertas HVS ukuran folio dalam 1 (satu) halaman dan ditandatangani di atas materai Rp. 10.000 (dokumen asli); type file PDF; ukuran max. size 1.000 kb;

e) Ijazah Pendidikan terakhir sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dengan formasi jabatan yang dilamar untuk semua jenjang pendidikan (dokumen asli); type file PDF; ukuran max. size

1.000 kb;

f) Transkrip Nilai Pendidikan terakhir sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dengan formasi jabatan yang dilamar untuk semua jenjang pendidikan (dokumen asli); type file PDF; ukuran max. size

1.000 kb;

g) Ijazah Pendidikan Profesi dan Transkrip Nilai Pendidikan Profesi (khusus formasi jabatan Ahli Pertama-Dokter, Ahli Pertama-Dokter

Gigi, Ahli Pertama-Perawat dan Ahli Pertama - Apoteker (dokumen

asli)); type file PDF; ukuran max. size 1.000 kb;

h) Akreditas Program Studi dan Akreditas Perguruan Tinggi yang terakreditasi pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dan/ atau Pu sat Pendidikan Tenaga Kesehatan/Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan sesuai dengan tanggal kelulusan

yang tertulis pada ijazah type file PDF; ukuran max. size 500 kb;

i) Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku pada saat pendaftaran yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi (dokumen asli); type file PDF;

ukuran max. size 1.000 kb;

j) Surat Keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas

yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya. Khusus untuk formasi disabilitas (dokumen asli); type file PDF; ukuran max. size

1.000 kb;

k) Membuat video kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang akan dilamar dan mengunggah link video dimaksud pada portal SSCASN, khusus untuk formasi disabilitas.

7. Cek resume pendaftaran dengan memeriksa semua hasil inputan kelengkapan biodata dan unggahan dokumen, selanjutnya cetak kartu informasi akun dan kartu pendaftaran;

8. Proses verifikasi, verifikator instansi melakukan verifikasi dokumen pelamar;

9. Cetak kartu ujian, setelah semuanya disetujui luncurkan situs dan beri tahu semua pelanggan;

10. Pengumuman kelulusan, panitia instansi mengumumkan informasi kelulusan pelamar.

Setelah melakukan registrasi online dan mendapatkan kartu pendaftaran registrasi, pelamar harus mengirimkan dokumen fisik sesuai dengan dokumen yang diunggah pada saat pendaftaran. Berkas-berkas tersebut disusun dalam map

(7)

Panselda CPNS Kab. Wakatobi TaJu.m 2021

Keterangan : Jadwal sewaktu-waktu bisa berubah

No. Kegiatan Jadwal

1. Pengumuman seleksi ASN 30 Juni s.d. 14 Juli 2021 2. Pendaftaran Seleksi ASN 30 Juni s.d. 21 Juli 2021

3. Penzumuman Hasil Seleksi Administrasi 28 s.d. 29 Juli 2021

4. Masa Sanzzah 30 Juli s.d. 1 AITTJstus 2021 5. Jawab Sanaaah 30 Juli s.d. 8 AITTJstus 2021 6. Penzumuman Pasca Sanzzah 9 AITTJstus 2021

7. Pelaksanaan SKD 25 Agustus s.d. 4 Oktober 2021

8. Pengumuman Hasil SKD 17 s.d. 18 Oktober 2021

9. Persiapan Pelaksanaan SKB 19 Oktober s.d. 1 November 2021 10. Pelaksanaan SKB 8 s.d 29 November 2021

11. Penyampaian Hasil lntegrasi SKD dan SKB 15 s.d. 17 Desember 2021

12. Pengumuman Kelulusan 18 s.d. 19 Desember 2021

13. Masa Sanzzah 20 s.d. 22 Desember 2021

14. J awab Sanggah 20 s.d. 29 Desember 2021

15. Pengumuman Pasca Sanzzah 30 s.d. 31 Desember 2021

16. Pengisian DRH 1 s.d 18 Januari 2022

17 U sul Penetapan NIP 19 Januari s.d. 18 Februari 2022 1. Kelulusan seleksi Administrasi didasarkan pada hasil verifikasi

dokumen yang telah diunggah dan yang disetorkan ke Panitia seleksi;

2. Kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) didasarkan pada nilai passing grade yang diatur dalam peraturan Menteri secara tersendiri;

3. Peserta Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) adalah peserta yang lulus seleksi Kompetensi Dasar (SKD);

4. Kelulusan akhir ditentukan berdasarkan hasil integrasi Seleksi Kompetensi

Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) diatur dalam peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi.

Kelulusan setiap tahapan seleksi akan diumumkan melalui portal SSCASN dan melalui situs http://simpeg.wakatobikab.go.id

VII. JADWAL SELEKSI

V. TAHAPAN SELEKSI

Tahapan seleksi untuk pelamar CPNS meliputi:

1. Seleksi Administrasi;

2. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dengan bobot 40°/o menggunakan Computer Assisted Test (CAT);

3. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dengan bobot 60°/o menggunakan Computer Assisted Test (CAT);

VI. PENENTUAN KELULUSAN.

: Map Plastik Bertulang warna Biru. : Map Plastik Bertulang warna Merah.

Pelamar Tenaga Teknis

bertulang plastik serta dimasukan ke dalam am.plop warna coklat dan ditempel identitas pelamar; Nam.a Peserta, Kualifikasi pendidikan, Jabatan yang dilamar dan Alam.at Peserta. selanjutnya dikumpulkan secara langsung atau dikirim melalui kantor pos atau jasa pengiriman lainnya ditujukan kepada Panitia Seleksi

Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Wakatobi dengan alamat

Kantor Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Wakatobi, Kompleks Perkantoran Motika, Jalan La Ruku No. 13, Kee. Wangi-Wangi

Selatan, Kab. Wakatobi, Provinsi Sulawesi Tenggara Kode Pos 93791 paling lam.bat diterima tanggal 24 Juli 2021.

Ketentuan pengumpulan dokumen:

(8)

Panselda CPNS Kab. Wakatobi Talu.m 2021

Drs. H. JUMADIN ·

Pembina tarn.a Madya, IV /d NIP.196508301994031007 Sekretaris Daerah

Selaku Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CPNS Kabupaten Wakatobi

.---r-=~....,,._..L.I..Ll,~,U!-·'-c,oaran 2021,

Wangi-Wangi, '30 -

6 -

2021

VIII. LAIN-LAIN

1. Kelalaian peserta tidak hadir dan/atau tidak rnampu rnengikuti tahapan seleksi dengan alasan apapun pada waktu dan ternpat yang telah ditentukan rnaka dinyatakan gugur;

2. Kelulusan peserta adalah prestasi peserta sendiri, jika ada pihak- pihak yang rnenjanjikan kelulusan dengan irnbalan apapun, rnaka hal tersebut rnerupakan tindakan calo/penipuan;

3. Apabila dalarn pelaksanaan tahapan seleksi atau dikernudian hari setelah adanya pengurnurnan kelulusan akhir diketahui terdapat keterangan pelarnar yang tidak sesuai/tidak benar, panitia seleksi dapat rnenggugurkan kelulusan yang bersangkutan;

4. Pendaftaran dan seluruh proses seleksi tidak dipungut biaya;

5. Informasi terkait pelaksanaan seleksi pengadaan CPNS Kabupaten Wakatobi Tahun Anggaran 2021 akan disampaikan rnelalui larnan

http://simpeg.wakatobikab.go.id, www.facebook.com/groups/bkpsdmwakatobi,

atau dapat rnenghubungi panitia seleksi dengan nornor kontak 085241612967 a.n. Herrnanto, 081243424229 a.n. Herman Alio atau dapat berinteraksi rnelalui grup facebook BKPSDM WAKATOBI CPNS 2021;

6. Informasi terkait pelaksanaan seleksi pengadaan Pegawai Pernerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten Wakatobi akan disarnpaikan secara terpisah oleh Kernenterian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Repu blik Indonesia.

(9)

( )

Materai 10.000 Keterangan:

*) = pilih salah satu

**) = khusus pelamar tenaga Dokter, Dokter Gigi,

Ners dan Apoteker

***) = khusus pelamar tenaga kesehatan yang dipersyaratkan

****) = khusus pelamar disabilitas

HORMAT SAYA,

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA. APABILA DI

KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA

KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI

PENGADAAN CPNS PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN WAKATOBI TAHUN ANGGARAN 2021.

ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFfARAN SSCASN TAHUN 2021;

2. PAS FOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;

3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;

4. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) / SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN

PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK; *)

5. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERA! RP.

10.000;;

6. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS PALING SINGKAT SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERA! RP. 10.000;

7. FOTOKOPI IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI

JABATAN YANG DILAMAR YANG SUDAH DILEGALISASI;

8. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI

PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR YANG SUDAH DILEGALISASI;

9. FOTOKOPI SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI/PERGURUAN TINGGI YANG

TERAKREDITASI PADA BAN-PT /PUSDIKNAKES/LAM-PTKES;

10. FOTOKOPI IJAZAH PENDIDIKAN PROFESI DAN TRANSKRIP NILAI PENDIDIKAN PROFESI

YANG SUDAH DILEGALISASI; **)

11. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU; ***)

12. SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN DERAJAT DAN TINGKAT

DISABILITAS; ****)

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN DOKUMEN LAMARAN

MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP SEBAGAI BERIKUT:

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. WAKATOBI

TAHUN ANGGARAN 2021 DALAM JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI: NAMA

TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA)

TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN A GAMA PENDIDIKAN TERAKHIR A LAM AT NOMOR TELPON / HP KEPADA:

YTH. BUPATI WAKATOBI DI -

WANGI-WANGI

2021

WANGI-WANGI,

FORMATSURATLAMARAN

(10)

( )

Materai 10.000

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

2021

WANGI-WANGI,

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN HARI

DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA

MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH DAERAH KAB. WAKATOBI TAHUN ANGGARAN 2021 DAN SAYA BERSEDIA

DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KAB. WAKATOBI.

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;

2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DEN GAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ ANGGOTA

TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI

CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;

3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH !KATAN DINAS PEMERINTAH;

4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT

POLITIK PRAKTIS;

5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH; DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI NAMA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR NOMOR KTP & KK

PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN YANG DILAMAR UNIT KERJA PENEMPATAN JENIS KELAMIN

A GAMA A LAM AT

SURAT PERNYATAAN

FORMATSURATPERNYATAAN 5 (LIMA) POIN (KETIK KOMPUTER)

(11)

Panselda CPNS Kab. Wakatobi Tahun. 2021

( )

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

2021 WANGI-WANGI,

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA TEKANAN MAUPUN

PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN WAKATOBI, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK

BENAR.

APABILA SAYA DITERIMA SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI, MAKA SAYA BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH)

TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI.

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA: NAMA

NOMOR IDENTITAS KTP DAN KK TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN YANG DILAMAR UNIT KERJA PENEMPATAN JENIS KELAMIN

A GAMA ALAMAT

NOMOR TELEPON/HP

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

SURAT PERNYATAAN

FORMAT SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGABDI SELAMA 10

(12)

Berkas disusun berdasarkan nomor urut sesuai dokumen yang dipersyaratkan untuk setiap jenis jabatan yang dilamar.

NO NAMA DOKUMEN JENIS KETERANGAN

DOKUMEN

Kartu tanda bukti pendaftaran/registrasi yang dicetak oleh

1 pelamar setelah menyelesaikan seluruh tahapan ASLI -

pendaftaran.

2 Pas foto berwarna terbaru pose setengah badan dengan ASLI -

menggunakan latar belakang warna merah.

3 K_{melakukan perekaman KTP elektronik.}artu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan telah FOTOKOPI Pengesahan

4 Surat Lamaran ASLI -

5 Surat Pernyataan 5 (lima) poin ASLI -

6 Surat Pern_{selama 10 (sepuluh}yataan tid₎ak akan mengajukan pindah tugas _tahun ASLI -

7 Ijazah Pendidikan Terakhir FOTOKOPI Pengesahan

8 Transkrip Nilai Pendidikan terakhir FOTOKOPI Pengesahan

Ijazah Pendidikan Profesi

9 (khusus untukjabatan Ahli Pertama-Dokter, Ahli Pertama- FOTOKOPI Pengesahan Dokter Gigi, dan Ahli Pertama-Perawat).

Transkrip Nilai Pendidikan Profesi

10 (khusus untukjabatanAhli Pertama-Dokter, Ahli Pertama- FOTOKOPI Pengesahan Dokter Gigi, dan Ahli Pertama-Perawat).

11 Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi FOTOKOPI Pengesahan

12 Sertifikat Akreditasi Program Studi FOTOKOPI Pengesahan

Surat Tanda Registrasi (STR)

13 (khusus formasi tenaga kesehatan yang mensyaratkan FOTOKOPI Pengesahan STR)

14 Surat keterangan dari dokter rumah sakit/puskesmas _{(khusus untuk formasi disabilitas]}_. ASLI -

(13)

Panselda CPNS Kab. Wakatobi Tahun 2021

Kompleks Perkantoran Motika, Jalan La Ruku No. 13,

Kee. Wangi-Wangi Selatan Kabupaten Wakatobi,

Provinsi Sulawesi Tenggara, 93791

Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia

Kepada

Yth. Panitia Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Wakatobi Tahun Anggaran 2021

Pengirim

Nama : Adham Smith Pendidikan : S-1 Epidemiologi

Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama -Epidemiolog Kesehatan Alamat : JI. Pejuang NIP No. 180 Ke!. Patipelong

Kee. Tomia Timur Kab. Wakatobi