Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page i
BUKU PANDUAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
II
DISUSUN OLEH :
Jenti Sitorus SST
Elfrida Nainggolan,AMK, SKM
AKADEMI KEPERAWATAN HKBP BALIGE
JL. Gereja No. 17 Toba Samosir – Sumatera Utara
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page ii
IDENTITAS MAHASISWA
Nama
: ______________________________________________
NIM
: ______________________________________________
Periode Praktik
: ______________________________________________
Alamat
: ______________________________________________
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page iii
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat dan karuniaNya, maka buku panduan Praktikum Belajar Klinik/Lapangan
AKPER HKBP Balige dapat diselesaikan.
Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan dosen
pembimbing Keperawatan Medikal Bedah II dalam melaksanakan praktek
belajar klinik dalam menerapkan asuhan keperawatan Medikal Bedah II
tentang asuhan kepada klien gangguan system pernafasan, cardiovaskuler,
integument. Buku panduan ini diharapkan dapat diharapkan dapat
memberikan arahan bagi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi dalam
menyelesaikan mata ajar keperawatan Medical Bedah II.
Akhir kata, tim penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan buku panduan ini.Masukan dan
kritikan yang membangun sangat diharapkan untuk penyempurnaan panduan
praktek klinik keperawatan medical bedah II ini.
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page iv
Daftar isi
Halaman
DAFTAR ISI
i
KATA PENGANTAR
ii
DAFTAR ISI
iii
BAB I : PENDAHULUAN
1
BAB II : TUJUAN DAN KOMPETENSI
2
BAB III
: PROSES BIMBINGAN
3-5
a.Metode Pembelajaran
b.Tata Tertib
BAB IV
: PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK
6-8
BAB V : EVALUASI
9
DAFTAR LAMPIRAN
:
FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
10-28
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS
29
FORMAT ADL
30-35
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 1
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Kuliah
Mata kuliah ini diarahkan untuk memberikan kesempatan kepada para mahasiswa
mempraktekkan teori dan konsep yang telah dipelajari di kelas dan telah di uji coba di
laboratorium dibawah pengawasan instruktur laboratorium. Pembelajaran di klinik difokuskan
pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
sistem pernapasan, kardiovaskuler , pencernaan dan penginderaan. Selain metoda bedside
teaching, brifing (Pre and post conference)
untuk memberi kesempatan kepada para mahasiswa mempresentasikan kasus per kasus pasien
yang dirawatnya melalui metoda nursing round . Evaluasi terhadap pencapaian kompetensi
melalui ujian setiap kompetensi dengan berbagai kasus dapat dilakukan secara bertahap atau di
akhir pembelajaran di klinik.
B.Tujuan Mata Kuliah
Setelah menyelesaikan mata kuliah ini peserta didik kompeten dalam :
1. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system
pernapasan
2. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system Kardiovaskuler
3. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem
Pencernaan
4. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system penginderaan.
5. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post operatif
gangguan sistem pernapasan, cardiovaskuler, pencernaan dan penginderaan
C.ALOKASI WAKTU
Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah II terdiri dari 3 (tiga) SKS
Waktu Pelaksanaan di RSU HKBP setiap hari Senin s/d Rabu ( jadwal terlampir ) dan
di RSUH Adamm Malik 1 Bulan tgl 3 Agustus s/d 01 Juli 2012 dimana Mahasiswa dibagi
dalam 6 (enam) kelompok (nama-nama terlampir).
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 2
BAB 2
TUJUAN DAN KOMPETENSI
A.TUJUAN
1.Tujuan Instruksional umum
Setelah mengikuti pengalaman belajar lapangan ini, mahasiswa mampu memberikan
asuhan keperawatan pada klien gangguan system pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler
dan integument dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang disesuaikan
dengan kasus yang diambil.
2.Tujuan Instruksional Khusus
Pada akkhir praktek klinik keperawatan medical bedah II, mahasiswa/i diharapkan
1. Mampu melaksanakan pengkajian secara komprehesif yang meliputi aspek
biofisik, psikologis, sosial dan spiritual dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi pada klien dengan gangguan sistem pernafasan, pencernaan,
kardiovaskuler dan integument
2. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami gangguan
fungsi sistem pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan integument
3. Mampu menyusun/ membuat intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang ditemukan pada klien dengan gangguan sistem pernafasan,
kardiovaskuler, pencernaan, dan integument
4. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan
5. Dapat mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan pada klien
dengan gangguan sistem pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan integument
6. Mampu mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 3 PROSES PEMBIMBINGAN
A.STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok-kelompok dimana setiap kelompok dibimbing
oleh satu orang dosen pembimbing
2. Selain bertanggung jawab terhadap pasien yang ada di kamar tersebut, mahasiswa
diwajibkan untuk mengambil satu kasus untuk setiap ruangan yang digunakan
dalam praktek klinik keperawatan dan dibuat sebagai laporan kasus individu dan
dibimbing oleh dosen pembimbing kelompok dan dikumpulkan pada akhir praktek.
Adapun kasusnya yang berhubungan dengan masalah kesehatan pada medikal
bedah.
3. Mahasiswa mengadakan seminar di Akper HKBP Balige dari satu kasus yang diambil
tiap kelompok dari RSU HKBP yang dipimpin oleh dosen pembimbing Akper HKBP
Balige yang ditunjuk.
4. Setiap mahasiswa menerapkan pendekatan proses keperawatan untuk setiap kasus
yang diambil dan membuat catatan kegiatan praktek setiap hari (Activity Daily) dan
ditanda tangani pembimbing ruangan.
5. Setiap
mahasiswa
melaksanakan
prosedur-prosedur
keperawatan
yang
berhubungan dengan masalah kesehatan pada medikal bedah
B.TATA TERTIB
Peserta didik yang mengikuti praktek belajar lapangan mematuhi tata tertib dibawah
ini :
1. Tiap peserta didik mentaati peraturan yang terdapat dalam buku panduan praktik
klinik Akademi Keperawatan HKBP Balige
2. Pembimbing klinik berkewajiban dan berhak untuk mengingatkan peserta didik
yang melalaikan tata tertib
3. Kehadiran peserta didik dalam praktik klinik 100%
4. Memakai seragam sesuai peraturan yang ditetapkan AKPER HKBP Balige
5. Praktek belajar lapangan berlangsung selam 2 minggu mulai Mahasiswa tidak
diperkenankan meninggalkan tempat praktik sebelum jam 17.00 WIB.
Dinas pagi
: pukul 08.00 – 14.00 WIB
Dinas sore
: pukul 14.00 – 21.00 WIB
Dinas malam
: pukul 21.00 – 08.00 WIB
6. Peserta didik yang tidak mengikuti praktik klinik harus melaporkan
ketidakhadirannya kepada koordinator mata ajar atau pembimbing klinik
7. Peserta didik harus mengganti waktu praktik yang ditinggalkan dihari lain atas
persetujuan pembimbing klinik, dengan ketentuan :
Dengan alasan sakit (surat dokter) sesuai dengan hari yang ditinggalkan
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 4 BAB 4
PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK
Kegiatan praktik keperawatan medical bedah II dilakukan selama 1 bulan . Secara umum kegiatan dan proses pembelajaran klinik dapat dilihat pada table rancangan pembelajaran dibawah ini .
Minggu I - IV Metode dan tahap proses pembelajaran
orientasi latihan Umpan balik
Lokasi : - Poli Internis - Ruang rawat inap Penyakit Dalam - Ruang rawat inap Penyakit Bedah - Ruang Kamar Operasi
1.Penugasan klinik /fase pra interaksi
( mempelajari kasus yang di rawat)
2.Observasi tindakan yang belum dipelajari
mahasiswa pada laboratorium kampus 3.Demonstrasi tindakan keperawatan
1.Praktek klinik setiap mahasiswa mengelola kasus keperawatan medical bedah ( 1 klien dua minggu ) 2.Belajar mandiri
1.Bed side teaching 2.Umpan Balik
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 5
BAB 5
EVALUASI
A. TUJUAN EVALUASI
Secara umum evaluasi praktek klinik keperawatan medical bedah II bertujuan untuk
menilai kompetensi mahasiswa dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien
gangguan system pernafasan, cardiovaskuler, pencernaan dan penginderaan
dengan menerapkan proses keperawatan.
B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI
Bentuk
Evaluasi
Cakupan yang di evaluasi
Pembobotan Waktu pelaksanaan
Evaluasi proses Laporan Asuhan
keperawatan medical
bedah
60 %
Minggu ke II dan Ke IV
akhir pelaksanaan
praktek
Evaluasi akhir
Ujian Praktek
40%
Akhir Semester
C. KRITERIA KELULUSAN
Mahasiswa dinyatkan lulus jika :
1. Mendapat nilai minimal 60 pada hasil penilaian evaluasi proses dan minimal 70
pada evaluasi akhir
2. Kehadiran praktek klinik /lapangan 100 %
3. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat di buku panduan
praktek klinik akademi keperawatan HKBP Balige
4. Memenuhi target prosedur minimal
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 6 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK
DI RSU ……….
NAMA :
NPM :
TANGGAL : S/D RUANGAN
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA NILAI HURUF KET
1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas
3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian
5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas
7 Kemampuan mahasiswa dalam
menjalankan tugas
8 Kecakapan dan kecekatan dalam
mahasiswa
9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas
10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL
Nilai = total 10 Petunjuk :
1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan
2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab
3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49)
Balige, Clinical Instructor/Pembimbing
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 7 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK
DI RSU ……….
NAMA :
NPM :
TANGGAL : S/D RUANGAN
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA NILAI HURUF KET
1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas
3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian
5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas
7 Kemampuan mahasiswa dalam
menjalankan tugas
8 Kecakapan dan kecekatan dalam
mahasiswa
9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas
10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL
Nilai = total 10 Petunjuk :
1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan
2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab
3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49)
Balige, Clinical Instructor/Pembimbing
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 8 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK
DI RSU ……….
NAMA :
NPM :
TANGGAL : S/D RUANGAN
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA NILAI HURUF KET
1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas
3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian
5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas
7 Kemampuan mahasiswa dalam
menjalankan tugas
8 Kecakapan dan kecekatan dalam
mahasiswa
9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas
10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL
Nilai = total 10 Petunjuk :
1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan
2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab
3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49)
Balige, Clinical Instructor/Pembimbing
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 9 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK
DI RSU ……….
NAMA :
NPM :
TANGGAL : S/D RUANGAN
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA NILAI HURUF KET
1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas
3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian
5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas
7 Kemampuan mahasiswa dalam
menjalankan tugas
8 Kecakapan dan kecekatan dalam
mahasiswa
9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas
10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL
Nilai = total 10 Petunjuk :
1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan
2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab
3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49)
Balige, Clinical Instructor/Pembimbing
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 10 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK
DI RSU ……….
NAMA :
NPM :
TANGGAL : S/D RUANGAN
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA NILAI HURUF KET
1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas
3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian
5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas
7 Kemampuan mahasiswa dalam
menjalankan tugas
8 Kecakapan dan kecekatan dalam
mahasiswa
9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas
10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL
Nilai = total 10 Petunjuk :
1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan
2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab
3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49)
Balige, Clinical Instructor/Pembimbing
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 11 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK
DI RSU ……….
NAMA :
NPM :
TANGGAL : S/D RUANGAN
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA NILAI HURUF KET
1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas
3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian
5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas
7 Kemampuan mahasiswa dalam
menjalankan tugas
8 Kecakapan dan kecekatan dalam
mahasiswa
9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas
10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL
Nilai = total 10 Petunjuk :
1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan
2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab
3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49)
Balige, Clinical Instructor/Pembimbing
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 12 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK
DI RSU ……….
NAMA :
NPM :
TANGGAL : S/D RUANGAN
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA NILAI HURUF KET
1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas
3 Kerapihan mahasiswa 4 Kejujuran dan ketelitian
5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas
7 Kemampuan mahasiswa dalam
menjalankan tugas
8 Kecakapan dan kecekatan dalam
mahasiswa
9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas
10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL
Nilai = total 10 Petunjuk :
1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan
2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab
3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49)
Balige, Clinical Instructor/Pembimbing
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 13 FORMAT PENILAIAN KASUS
Nama Mahasiswa :
NPM :
Judul Kasus Laporan :
Ruangan :
No Komponen yang dinilai Skor maksimal Nilai
1 Sistematika Penulisan 5
2 Pengkajian menggunakan format yang baku 5
3 Kemampuan mengumpulkan data focus sesuai kasus kelolaan
10
4 Membuat analisa data sesuai dengan hasil pengkajian 5 5 Merumuskan minimal 3 diagnosa keperawatan sesuai
dengan hasil pengkajian
10
6 Membuat prioritas diagnose keperawatan 10
7 Membuat catatan perkembangan selama 4 hari 20
8 Kemampuan membahas kesenjangan antara teori dan kasus
15
9 Kemampuan menguasai kelolaan 15
10 Daftar Pustaka minimal 5 tentang keperawatan medical bedah II
5
TOTAL
Dosen Pembimbing
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 14 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK KMB
KELOMPOK : TOPIK : NAMA ANGGOTA : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
NO KOMPONEN NILAI KOMENTAR
1 2 3 4 5
1 Bahan freferensi yang dibagikan kepada peserta
2 Penjelasan tujuan
3 Hubungan antara judul dengan isi tulisan 4 Kolaborasi antar anggota kelompok 5 Peran masing-masing anggota kelompok 6 Kejelasan dalam penyajian materi 7 Kemampuan dalam analisa sintesa 8 Kemampuan penyaji dalam memotivasi
peserta
9 Kreativitas dalam penyajian
10 Kesinambungan penyajian materi antar penyaji
11 Ketetapan dalam memberikan jawaban yang rasional
12 Respon terhadap saran kritik : Mudah menerima Mempertahankan diri
13 Penggunaan alat proses belajar mengajar 14 Pengambilan kesimpulan
15 Penggunaan waktu yang diciptakan JUMLAH
KETERANGAN :
1. 5=Baik sekali Nilai Akhir :
2. 4=Baik Tanggal : 3. 3=Cukup
4. 2=Kurang
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 15 FORMAT ACTIVITY DAILY LIVING
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan) Kegiatan Harian :
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 16
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan)
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 17
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan) Kegiatan Harian :
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 18
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan) Kegiatan Harian :
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 19
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan) Kegiatan Harian : (Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan) Kegiatan Harian :
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 20
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan) Kegiatan Harian :
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 21
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan)
Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan
Kegiatan Harian :
(Ka.Ruangan) Kegiatan Harian :
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 22 Akper HKBP Balige
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : ... NIM : ...
Tgl Praktek : ……….
Judul Kasus : ……….
Ruangan : ……….
Defenisi dan Etiologi
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 23 Tanda dan gejala :
1. Keluhan
2. Fisik
3. Studi Diagnostik
4. Laboratorium
Masalah Keperawatan
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 24 Terapi Farmakologi :
Nama Obat : Dosis : Efek ( +) & ( - )
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 25 Diagnosa Keperawatan : 1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8. 9. 10.
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 26
INTERVENSI RASIONAL
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 27
INTERVENSI RASIONAL
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 28 AKPER HKBP BALIGE
Jl.Gereja No.17 Balige Kab.Tobasa – Sumut
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
I. BIODATA A.IDENTITAS PASIEN Nama : ... TGl masuk RS : ... Jenis Kelamin : ... No.Register : ... Umur : ... Status Perkawinan : ... Agama : ... Pendidikan : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... Ruangan / Kamar : ... Golongan Darah : ... Pengkajian Tanggal : ... Operasi Tanggal : ... B.PENANGGUNG JAWAB Nama : ... Pekerjaan : ... Hubungan Keluarga : ... Alamat : ...
II. KELUHAN UTAMA
... ... ...
I. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Provocative / Palliative Apa Penyebabnya
... ... Hal – hal yang memperbaiki keadaan :
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 29 2.Quantity / Quality A. Bagaimana dirasakan ... ... B.Bagaimana dilihat ... ... A. Dimana lokasinya ... ... B. Apakah Menyebar ... ... 4. Severity ( Mengganggu aktivitas )
... ...
5. Time ( Kapan mulai timbul dan bagaimana tejadinya )
... ...
IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A .Penyakit yang pernah dialami : ... ... ... B. Pengobatan / Tindakan Yang dilakukan: ... C. Pernah Dirawat / Dioperasi : ... D. Lamanya Dirawat : ... E. Alergi : ... F. Immunisasi : ...
V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A.Orang Tua : ... B.Saudara Kandung : ... C.Penyakit keturunan yang ada : ... D.Anggota keluarga yang meninggal : ...
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 30 F.Genogram Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Pasien : Tinggal serumah
VI.RIWAYAT ATAU KEADAAN PSIKOSOSIAL A.Bahasa yang digunakan
... B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
... ... C.Konsep diri 1. Body Image : ... 2. Ideal diri : ... 3. Harga diri : ... ... ... 4. Peran diri : ... ... ... 5. Personal Identity : ... ... D. Keadaan emosi : ... ...
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 31 E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara :
... ... F. Hubungan dengan keluarga : ………. ... ... G. Hubungan dengan saudara : ……….
... H. Hubungan dengan orang lain : ……….
...
I.Kegemaran : ……….
J.Daya Adaptasi : ……….
…... K. Mekanisme pertahanan diri
...
VII.Spritual :
1.Pola Ibadah : ...……… 2.Kenyakinan tentang kesehatan : ……… VIII.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
A.Keadaan Umum :
B.Tanda – tanda Vital :
Suhu tubuh : ... Nadi : ... TD : ... RR : ... TB : ... BB : ... C.Pemeriksaan Head to toe :
1.Kepala dan rambut
Bentuk :………
Ukuran :………
Posisi : ………
Keadaan rambut / warna : ………
Kebersihan : ……… 2.Mata / Penglihatan Bentuk : ……… Sklera : ……… Konjunctiva : ……… Posisi : ……… Ketajaman penglihatan : ……… Reflek cahaya : ……… Muka : ………
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 32
3.Hidung / Penciuman
Bentuk dan posisi : ………
Peradangan : ………
Perdarahan : ………
Polip / sumbatan : ………
Fumgsi penciuman : ………
Pada hidung terpasang O2 : ………
4.Telinga / Pendegaran
Bentuk dan posisi : ………
Peradangan : ………
Perdarahan : ………
Cairan : ………
Fungsi pendengaran : ………
Pemakaian alat bantu : ………
5.Mulut dan gigi
Bibir : ……… Mukosa gusi : ……… Lidah : ……… Tonsil / faring : ……… Peradangan : ……… Perdarahan : ……… Kebersihan : ……… Bau : ……… Fungsi pengecapan : ……… Kemampuan berbicara : ……… Kemampuan menelan : ……… 6.Integumen ( Kulit ) Warna : ……… Turgor : ……… Kebersihan : ………
Kelainan pada kulit : ………
7.Leher
Kelenjar getah bening :………
Kelenjar tyroid :………
Vena jugularis : ………
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 33 8.Thorax/dada Inspeksi thorax : ………..……… Auskultasi : ………..……… Palpasi : ………..……… ……… Perkusi : ………..……… ………..……… Nyeri dada : ………..……… Produksi sputum : ………..……… Irama Pernafasan : ………..……… Inspeksi jantung : ………..……… Palpasi : ……… Ictus cordis ………..……… Perkusi : ……… Batas Jantung ………..……… Auscultasi : ………
a.Irama denyut jantung
b.Bunyi Jantung I : ………..………
c.Bunyi Jantung II : ………..……… d.Bunyi Jantung Tambahan ………..………
e.Bising / Murmur : ……… 8.Abdoment Inspeksi : ……… Auskultasi : ……… Perkusi : ……… Palpasi : ………
- Tanda – tanda nyeri tekan : ………
- Benjolan /massa : ………
- Tanda – tanda ascites : ………
- Hepar : ……… - Lien : ……… - Titik Mc.Burney : ……… Massa /cairan : ……… Hepar : ……… Lien : ……… Ginjal : ……… Lain – lain : ……… ………
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 34
9.Perineum dan genetalia
Kebersihan perineum` : ……… Peradangan : ……… Perdarahan : ……… Pembesaran kelenjar : ……… Haemorhoid : ……… Alat genetalia : ……… Lain – lain : ……… ……… 10.Ektremitas atas
Bentuk dan kekuatan : ………
Rentang gerak : ………
Lain – lain : ………
………
11.Extremitas bawah
Bentuk dan kekuatan otot : ………
Rentang gerak : ……… Reflek patologis : ……… Lain – lain : ……… ……… 12.Neurologis : a.Tingkat Kesadaran : GCS : ... E : ... M : ... V : ... b.Syaraf otak ( nervus Cranialis )
Nervus Olfaktorius ( NI )
………. ………. Nervus Optikus ( NII )
………. ………. Nervus Occulomotorius , trochlear , dan abdusen ( NII , N IV , N VI )
………. ………. Nervus Trigeminus ( NV )
………. ……….
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 35 Nervus Fasialis ( NVII )
………. ………. Nervus Vestibulocochlearis ( NVIII )
………. ………. Nervus Glossopharingeus dan Vagus ( NIX dan N X )
………. ……… Nervus Assesorius ( NXI )
………. ………. Nervus Hipoglossus ( NXII )
………. ……….
c.Fungsi motorik :
Cara berjalan dan keseimbangan
………. ………. Pemeriksaan Romberg Test
………. ……….
Pemeriksaan jari hidung
………. ………. Pronasi supinasi Test
………. ………. Heel to Shin Test
………. ……….
d.Fungsi sensorik :
Kemampuan untuk mengindetifikasi sentuhan ringan
………. ………. Test tajam tumpul
………. ……….
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 36 Test suhu ( Panas Dingin )
………. ………. Test getaran ………. ………. Graphesthesia Test ………. ………. Test membedakan dua titik
………. ………. Topognosis test ………. ………. e.Refleks Refleks Biseps : ……… Refleks Trisep : ……… Refleks Brachioradialis : ……… Refleks Patelar : ………
Refleks Tendon achiles : ………..
Refleks Plantar : ………
f.Refleks Patologis :
……… ………
13.Pemeriksaan status mental Kondisi emosi /Perasaan
Orientasi Proses berfikir ( ingatan , atensi , keputusan ,perhitungan )
... Motivasi ( Kemauan ) : ... Persepsi : ... Bahasa : ...
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 37 IX.Pola Kebiasaan sehari – hari :
NO P O L A SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT
1 a.Makan : Diet Komposisi Frequensi
Makanan yang disukai Selera makan
Makanan pantangan
b.Minum : Jenis
Jumlah per hari Minuman yang disukai Minuman pantangan
2 Tidur :
Kebiasaan tidur malam Kebiasaan tidur siang Kesulitan tidur Cara Mengatasinya 3 a.Eliminasi B A K : Frequensi Jumlah Warna Bau Kelainan Lain - lain b.Eliminasi B A B : Frequensi Jumlah Konsistensi Warna Bau Kelainan Lain – lain c.Personal hygiene : Kebiasaan mandi Pemeliharaan gigi dan
mulut Pemeliharaan rambut Pemeliharaan kuku Masalah dalam melaksanakan personal hygiene
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 38
X.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
Diagnosa medis
A. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang medis 1. Laboratorium: ... ... ... ... ... ... 2. Rontgen: ... ... ... 3.E C G: ... ... ... 3. USG: ... ... ... 4. Lain-lain ... ... ...
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 39 5. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :
No Nama obat dosis Efek obat
Pengkajian Medikal Bedah /akper –hkbp
Balige , 20 Tanda Tangan mahasiswa yang mengkaji
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 40
ANALISA DATA
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 41
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper –hkbp/2012
DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1... ... 2... ... 3... ... 4... ... 5... ... 6... ... 7... ... 8... ... 9... ... 10... ...
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 42
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : ... Diagnosa Medik : ... No. Reg. : ... Ruangan : ...
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN RASIONAL
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 43
Hari/Tgl
Jam
Panduan Praktek Klinik KMB II Akademi Keperawatan HKBP Balige Page 44