PROFIL DESA DAN KELURAHAN

(1)

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007

TANGGAL : 12 MARET 2007

FORMAT LAPORAN

PROFIL

DESA DAN

KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Tegak Kecamatan : Klungkung Kabupaten/Kota : Klungkung Provinsi : Bali Bulan : Desember Tahun : 2013

DIREKTORAT JENDERAL

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

(2)

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Tegak Kecamatan : Klungkung Kabupaten/Kota : Klungkung Provinsi : Bali Bulan : Desember Tahun : 2013

Nama Pengisi : I Ketut Sumiana Pekerjaan : Perangkat Desa Tegak Jabatan : Kaur Pembangunan

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN

1. Data-data / Dokumen Desa dan Aparat Desa Tegak 2. UPT. Dinas/Instansi se- Kecamatan klungkung 3. Babinkamtibmas dan Babinsa Desa Tegak 4. Puskesmas Pembantu dan Bidan Desa Tegak 5. Tokoh Masyarakat Desa Tegak

6. Lembaga Kemasyarakatan yang ada di Desa Tegak

Pj Perbekel Desa Tegak,

(3)

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN

I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM

1. a. Batas Wilayah

Batas Desa/kelurahan Kecamatan

Sebelah utara Desa Selat Klungkung Sebelah selatan Desa Selat Klungkung

Sebelah timur Desa Tangkub Sidemen , Karangasem Sebelah barat Desa Selisihan Klungkung

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah Sudah ada/belum ada SK Bersama

Kpl desa Selat dan tegak no. 1 / 2007

Ada/tidak

SK Bersama Kpl desa Tegak Dan selisihan No 2 / 2007

2. Luas wilayah menurut penggunaan

Luas pemukiman 10 ha/m2

Luas persawahan 43,66 ha/m2

Luas perkebunan 164 ha/m2

Luas kuburan 2 ha/m2

Luas pekarangan 8,34 ha/m2

Luas taman - ha/m2

Perkantoran 1 ha/m2

Luas prasarana umum lainnya 5 ha/m2

Total luas 234 ha/m2

TANAH SAWAH

Sawah irigasi teknis 43,66 ha/m2

Sawah irigasi ½ teknis - ha/m2

Sawah tadah hujan - ha/m2

Sawah pasang surut - ha/m2

... ha/m2

Total luas 43,66 ha/m2

TANAH KERING

Tegal/ladang 164 ha/m2

Pemukiman 10 ha/m2

Pekarangan 8,34 ha/m2

... - ha/m2

TANAH BASAH

(4)

Pasang surut - ha/m2

Lahan gambut - ha/m2

Situ/waduk/danau - ha/m2

... ha/m2

Total luas - ha/m2

TANAH PERKEBUNAN

Tanah perkebunan rakyat - ha/m2

Tanah perkebunan negara - ha/m2

Tanah perkebunan swasta - ha/m2

Tanah perkebunan perorangan 164 ha/m2 ... ha/m2

Total luas 164 ha/m2

TANAH FASILITAS UMUM

Kas Desa/Kelurahan: ha/m2

a. Tanah bengkok - ha/m2

b. Tanah titi sara - ha/m2

c. Kebun desa - ha/m2

d. Sawah desa ha/m2

Lapangan olahraga ha/m2

Perkantoran pemerintah 1 ha/m2

Ruang publik/taman kota - ha/m2

Tempat pemakaman desa/umum 2 ha/m2

Tempat pembuangan sampah - ha/m2

Bangunan sekolah/perguruan tinggi 5 ha/m2

Pertokoan - ha/m2

Fasilitas pasar 1,5 ha/m2

Terminal - ha/m2

Jalan ha/m2

Daerah tangkapan air - ha/m2

Usaha perikanan 0,5 ha/m2

Sutet/aliran listrik tegangan tinggi - ha/m2

... ha/m2

TANAH HUTAN

Hutan lindung - ha/m2

Hutan produksi - ha/m2

a. Hutan produksi tetap - ha/m2

b. Hutan terbatas - ha/m2

Hutan konservasi - ha/m2

Hutan adat - ha/m2

Hutan asli - ha/m2

Hutan sekunder - ha/m2

Hutan buatan - ha/m2

Hutan mangrove - ha/m2

Hutan suaka - ha/m2

a. Suaka alam - ha/m2

b. Suaka margasatwa - ha/m2

Hutan rakyat - ha/m2

... ha/m2

(5)

3. Iklim

Curah hujan 450,00 Mm

Jumlah bulan hujan 2 bulan

Kelembapan -

Suhu rata-rata harian 30 0_C

Tinggi tempat dari permukaan laut 225 mdl ...

4. Jenis dan kesuburan tanah

5. Topografi

Bentangan wilayah

Desa/kelurahan dataran rendah Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan berbukit-bukit Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan lereng gunung Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan kawasan rawa Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan kawasan gambut Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan aliran sungai Ya/tidak 4 ha/m2 Desa/kelurahan bantaran sungai Ya/tidak - ha/m2 ...

Letak

Desa/kelurahan kawasan perkantoran Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan kawasan campuran Ya/tidak 324 ha/m2 Desa/kelurahan kawasan industri Ya/tidak - ha/m2

Desa/Kelurahan kepulauan Ya/tidak - ha/m2

Desa/Kelurahan pantai/pesisir Ya/tidak - ha/m2 Desa/Kelurahan kawasan hutan Ya/tidak - ha/m2 Desa/Kelurahan taman suaka Ya/tidak - ha/m2 Desa/Kelurahan kawasan wisata Ya/tidak - ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Ya/tidak - ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Ya/tidak - ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Ya/tidak - ha/m2 Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan rawan banjir Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan bebas banjir Ya/tidak 324 ha/m2 Desa/kelurahan potensial tsunami Ya/tidak - ha/m2 Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak - ha/m2

Warna tanah (sebagian besar) Merah/kuning/hitam/abu-abu Tekstur tanah Lampungan/pasiran/debuan

Tingkat kemiringan tanah - derajat

Lahan kritis - ha/m2

Lahan terlantar - ha/m2

... ...ha/m2 Tingkat erosi tanah

Luas tanah erosi ringan - ha/m2

Luas tanah erosi sedang - ha/m2

Luas tanah erosi berat - ha/m2

(6)

Orbitasi

Jarak ke ibu kota kecamatan 4,5 Km

Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor

10 menit Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan

berjalan kaki atau kendaraan non bermotor

30 menit Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan - unit Ada/tidak

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota 5 Km

Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor

15 Menit Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan

45 menit Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota unit Ada/tidak

Jarak ke ibu kota provinsi 45 Km

Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor

1 Jam Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan

6 Jam Kendaraan umum ke ibu kota provinsi - unit Ada/tidak B. PERTANIAN

B.1. TANAMAN PANGAN

1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian 354 keluarga

Tidak memiliki 301keluarga

Memiliki kurang 1 ha 175 keluarga

Memiliki 1,0 – 5,0 ha 27 keluarga

Memiliki 5,0 – 10 ha 48 keluarga

Memiliki lebih dari 10 ha 19 keluarga Jumlah total keluarga petani 389keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Jagung 3 Ha 6 Ton/ha

Kacang kedelai 3 Ha 2,7 Ton/ha

Kacang tanah 3,7 Ha 5,8 Ton/ha

Kacang panjang 1,5 Ha 3 Ton/ha

Kacang mede - Ha - Ton/ha

Kacang merah - Ha - Ton/ha

Padi sawah 50,5 Ha 77,9 Ton/ha

Padi ladang - Ha - Ton/ha

Ubi kayu 2 Ha 3,5 Ton/ha

Ubi jalar 1 Ha 1,5 Ton/ha

Cabe 10,5 Ha 15,6 Ton/ha

Bawah merah 3 Ha 4,5 Ton/ha

Bawang putih - Ha - Ton/ha

Tomat - Ha - Ton/ha

Sawi 4 Ha 5,2 Ton/ha

Kentang - Ha - Ton/ha

(7)

Mentimun - Ha - Ton/ha Buncis - Ha - Ton/ha Brocoli - Ha - Ton/ha Terong - Ha - Ton/ha Bayam - Ha - Ton/ha Kangkung - Ha - Ton/ha

Kacang turis - Ha - Ton/ha

Umbi-umbian lain 2 Ha 5 Ton/ha

Selada - Ha - Ton/ha

Talas - Ha - Ton/ha

Wortel - Ha - Ton/ha

Tumpang Sari 3 Ha 4,5 Ton/ha

... - Ha - Ton/ha

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 152 keluarga

Tidak memiliki 231 keluarga

Memiliki kurang dari 10 ha 125 keluarga

Memiliki 10 – 50 ha - keluarga

Memiliki lebih dari 1000 ha - keluarga Jumlah total keluarga perkebunan 508 keluarga

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Jeruk - Ha - Ton/ha Alpokat - Ha - Ton/ha Mangga 1 Ha 1,5 Ton/ha Rambutan 2 Ha 1,5 Ton/ha Manggis 0,5 Ha 0,5 Ton/ha Salak - Ha - Ton/ha Apel - Ha - Ton/ha Pepaya - Ha - Ton/ha Belimbing - Ha - Ton/ha Durian 2 Ha 3,5 Ton/ha Sawo - Ha - Ton/ha Duku - Ha - Ton/ha Kokosan - Ha - Ton/ha Pisang 2 Ha 1 Ton/ha Markisa - Ha - Ton/ha Lengkeng - Ha - Ton/ha Semangka - Ha - Ton/ha Limau - Ha - Ton/ha

Jeruk nipis - Ha - Ton/ha

Melon - Ha - Ton/ha

(8)

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Jenis Tanaman Luas

(ha)

Hasil panen (Ton/ha)

Jahe 0,10 Are 25 kg/are

Kunyit 0,10 Are 25 kg/are

Lengkuas 0,10 Are 25 kg/are

Mengkudu - Ha - Ton/ha

Daun Dewa - Ha - Ton/ha

Kumis kucing - Ha - Ton/ha

Buah Merah - Ha - Ton/ha

Sambiloto - Ha - Ton/ha

Temulawak - Ha - Ton/ha

Temu Hitam - Ha - Ton/ha

Temu Putih 0,05 Are 20 kg/are

Temu Putri - Ha - Ton/ha

Temu Kunci - Ha - Ton/ha

Daun Sirih - Ha 1 Ton/ha

Kayu manis - Ha 1 Ton/ha

Daun sereh 0,10 Ha 365 kg/are

Mahkota dewa - Ha - Ton/ha

Akar wangi - Ha - Ton/ha

Kencur 0,10 Ha 20 kg/are Jamur - Ha - Ton/ha Dewi-Dewi - Ha - Ton/ha ... - Ha - Ton/ha Nangka 2 Ha 1,5 Ton/ha Sirsak - Ha - Ton/ha Kedondong - Ha - Ton/ha Anggur - Ha - Ton/ha Melinjo - Ha - Ton/ha Nenas - Ha - Ton/ha

Jambu klutuk - Ha - Ton/ha

Murbei - Ha - Ton/ha ………. - Ha - Ton/ha ………. ……….. Ha ………….. Ton/ha ………. ……….. Ha ………….. Ton/ha ………. ……….. Ha ………….. Ton/ha ………. ……….. Ha ………….. Ton/ha ………. ……….. Ha ………….. Ton/ha

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak

(9)

C. PERKEBUNAN

1. Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 152 keluarga

Tidak memiliki 231 keluarga

Memiliki kurang dari 5 ha 158 keluarga

Memiliki lebih dari 1000 ha - keluarga Jumlah total keluarga perkebunan 541 keluarga Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki

Negara

-

Total Luas Perkebunan - Ha

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Jenis Swasta/negara Rakyat

Luas (ha) Hasil (kw/ha)

Luas (ha) Hasil (kw/ha) Kelapa - - 12,8 130,40 Kelapa sawit - - - - Kopi - - - - Cengkeh - - 10 50 Coklat - - - - Pinang - - - - Lada - - - - Karet - - - - Jambu Mete - - - - Tembakau - - - - Pala - - - - Vanili - - - - Jarak pagar - - - - Jarak kepyar - - - - Tebu - - - - Kapuk - - - - Kemiri - - - - Teh - - - - ... - - - - ... - - - -

3. Pemasaran Hasil Perkebunan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak

(10)

D. KEHUTANAN

1. Luas Lahan Menurut Pemilikan

Milik Negara - ha

Milik Adat/Ulayat - ha

Perhutani/Instansi Sektoral - ha Milik masyarakat perorangan - ha

Total - ha

2. Hasil Hutan

3. Kondisi Hutan

Kondisi Hutan Baik Rusak Total

Hutan Bakau/mangrove - ha - ha - ha

Hutan Produksi - ha - ha - ha

Hutan Lindung - ha - ha - ha

Hutan Suaka Margasatwa - ha - ha - ha

Hutan Suaka Alam - ha - ha - ha

... ... ... ... ...

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Kayu - M3_/th

Madu lebah - liter/th

Rotan - Ton/th Damar - Ton/th Bambu - M3/_th Jati - M3_/th Nilam - Ton/th Lontar - Ton/th Sagu - Ton/th Enau - Ton/th Mahoni - M3_/th Cemara - M3_/th

Kayu cendana - Ton/th

Kayu gaharu - Ton/th

Sarang burung - Ton/th

Meranti - M3_/th

Kayu besi - M3_/th

Kayu ulin - M3_/th

Kemenyan - Ton/th

Gambir - Ton/th

Minyak kayu putih - Ton/th

Gula enau - Ton/th

Gula lontar - Ton/th

Arang -

... ... ... ...

Pencemaran Udara Ada/Tidak

Pencemaran Air Ada/Tidak

Longsor/Erosi Ada/Tidak

Bising Ada/Tidak

Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak

(11)

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual

E. PETERNAKAN

1. Jenis populasi ternak

Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah Populasi

Sapi 269 orang 354 ekor

Kerbau - orang - ekor

Babi 154 orang 1400 ekor

Ayam kampung 223 orang 27000 ekor

Jenis ayam broiler 7 orang 27.000 ekor

Bebek 5 orang 5.00 ekor

Kuda - orang - ekor

Kambing 2 orang 16 ekor

Domba - orang - ekor

Angsa 3 orang 9 ekor

Burung puyuh - orang - ekor

Kelinci - orang - ekor

Burung walet - orang - ekor

Anjing 47 orang 56 ekor

Kucing - orang - ekor

Ular cobra - orang - ekor

Burung onta - orang - ekor

Ular pithon - orang - ekor

Burung cendrawasih - orang - ekor

Burung kakatua - orang - ekor

Burung beo - orang - ekor

Burung merak - orang - ekor

Burung langka lainnya - orang - ekor

Buaya - orang - ekor

... - orang - ekor 2. Produksi Peternakan Susu - kg/th Kulit - M/th Telur 366 kg/th Daging 302.000 kg/th Madu - Lt/th Bulu - kg/th

Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak

Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak

Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak

Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak ... Ada/Tidak

(12)

Air liur burung walet - kg/th Minyak - lt/th Hiasan/lukisan - unit/th Cinderamata - unit/th ... ... ... ... 3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) 10 ha Produksi hijauan makanan ternak 6,5 Ton/ha

Luas lahan gembalaan - ha

Dipasok dari luar desa/kelurahan -

Disubsidi dinas - Ton

... - Ton 4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng - orang

Abon - orang

Penyamakan Kulit - orang

Madu Lebah - orang

Biogas 6 orang

Telur Asin 6 orang

Krupuk Kulit - orang

Penyemakan kulit - orang

Kerajinan tangan (handy craft) 68 orang ... - orang ... - orang ... - orang 5. Pemasaran Hasil Ternak

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak

Tidak dijual Ya/Tidak

6.Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan

Milik masyarakat umum - ha

Milik perusahaan peternakan (ranch) - ha

Milik perorangan 3 ha

Sewa pakai - ha

Milik pemerintah - ha

Milik masyarakat adat - ha

... ...

F. PERIKANAN

1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau

Karamba - unit - ton/th

(13)

Jermal - unit - ton/th

Pancing - unit - ton/th

Pukat - unit - ton/th

Jala - unit - ton/th

...

2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Karamba - unit - ton/th

Empang/kolam 0,5 ha/m2 1,2 ton/th

Danau - ha/m2 - ton/th

Rawa - ha/m2 - ton/th

Sungai - ha/m2 - ton/th

Sawah - ha/m2 - ton/th

Jala - unit - ton/th

Pancingan - unit - ton/th

3. Jenis ikan dan produksi

Tuna - ton/th Salmon - ton/th Tongkol/cakalang - ton/th Hiu - ton/th Kakap - ton/th Tenggiri - ton/th Jambal - ton/th Pari - ton/th Kuwe - ton/th Belanak - ton/th Cumi - ton/th Gurita - ton/th Sarden - ton/th Bawal - ton/th Baronang - ton/th Kembung - ton/th

Ikan ekor kuning - ton/th

Kerapu/Sunuk - ton/th Teripang - ton/th Barabara - ton/th Cucut - ton/th Layur - ton/th Ayam-ayam - ton/th Udang/lobster - ton/th Tembang - ton/th Bandeng - ton/th Nener - ton/th Kerang - ton/th Kepiting - ton/th Mas - ton/th Rajungan - ton/th Mujair - ton/th Lele 1,2 ton/th Gabus - ton/th Patin - ton/th Nila - ton/th Sepat - ton/th

(14)

Gurame - ton/th

Belut - ton/th

Penyu - ton/th

Rumput laut - ton/th

Kodok - ton/th

Katak - ton/th

... - ton/th 4. Pemasaran Hasil Perikanan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak

G. BAHAN GALIAN

1. Jenis dan deposit bahan galian

Batu kali Ada/Tidak

Batu gunung Ada/Tidak

Batu kapur Ada/Tidak

Pasir Ada/Tidak

Emas Ada/Tidak

Nikel Ada/Tidak

Belerang Ada/Tidak

Batu marmer Ada/Tidak

Batu cadas Ada/Tidak

Batu apung Ada/Tidak

Pasir kwarsa Ada/Tidak

Batubara Ada/Tidak

Batu Granit Ada/Tidak

Batu Gamping Ada/Tidak

Mangan Ada/Tidak

Batu Trass Ada/Tidak

Batu Putih Ada/Tidak

Pasir Batu Ada/Tidak

Pasir Besi Ada/Tidak

Batu Gips Ada/Tidak

Minyak Bumi Ada/Tidak

Gas Alam Ada/Tidak

Kulit kerang Ada/Tidak

Timah Ada/Tidak

Tanah Garam Ada/Tidak

Biji Besi Ada/Tidak

Uranium Ada/Tidak

Bouxit Ada/Tidak

Tanah liat Ada/Tidak

... ... 2. Produksi bahan galian

Batu kapur Tidak ada

Pasir Tidak ada

(15)

Aluminium Tidak ada

Perunggu Tidak ada

Belerang Tidak ada

Batu marmer Tidak ada

Batu cadas Ada

Batu apung Tidak ada

Pasir kwarsa Tidak ada

Batubara Tidak ada

Batu Granit Tidak ada

Batu Gamping Tidak ada

Mangaan Tidak ada

Batu Trass Tidak ada

Batu Putih Tidak ada

Pasir Batu Tidak ada

Pasir Besi Tidak ada

Gips Tidak ada

Minyak Bumi Tidak ada

Gas Alam Tidak ada

Perak Ada

Timah Tidak ada

Garam Tidak ada

Tembaga Tidak ada

Biji Besi Tidak ada

Uranium Tidak ada

Bouxit Tidak ada

Nikel Tidak ada

... Tidak ada 3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Jenis dan produksi bahan galian

Pengelola/pemilik

Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

(16)

Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll ... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 4. Pemasaran Hasil Galian

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke perusahaan Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak

H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air dan Sumber Daya Air

Sungai Debit: kecil/sedang/besar

Danau Tidak ada

Mata Air Debit: kecil/sedang/besar Bendungan/waduk/situ Tidak ada

Embung-embung Tidak ada Jebakan air Tidak ada ...

2. Sumber Air Bersih

Jenis Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Kondisi Baik/Rusak Mata air 10 11

Sumur gali 62 219 Baik

Sumur pompa - - - Hidran umum - - - PAM 720 927 Baik Pipa - - - Sungai - - - Embung - - -

Bak penampung air hujan - - -

Beli dari tangki swasta - - -

Depot isi ulang - - -

Sumber lain - - -

3. Kualitas Air Minum

Mata air Berbau/berwarna/berasa/baik Sumur gali Berbau/berwarna/berasa/baik

Sumur pompa Tidak ada

Hidran umum Tidak ada

PAM Berbau/berwarna/berasa/baik

Pipa Tidak ada

Sungai Tidak ada

(17)

Beli dari tangki swasta Tidak ada

Depot isi ulang Tidak ada

……… Tidak ada

4. Sungai

Jumlah sungai 1 buah

Kondisi

Tercemar Ya/ tidak

Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak

Keruh Ya/ tidak

Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak

Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak

Kering Ya/ tidak

5. Rawa

Luas rawa ... ha

Pemanfaatan

Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak

Cuci dan mandi Ya/ tidak

Irigasi Ya/ tidak

Buang air besar Ya/ tidak

Perikanan Ya/ tidak

Sayuran Ya/ tidak

Pembudidayaan hutan manggrove Ya/ tidak ... ... ... ... 6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Luas ... ha

Pemanfaatan

Perikanan Ya/ tidak

Air Minum/Air Baku Ya/ tidak

Cuci dan mandi Ya/ tidak

Irigasi Ya/ tidak

Buang air besar Ya/ tidak

Pembangkit listrik Ya/ tidak

Prasarana transportasi Ya/ tidak

Lainnya... Ya/ tidak Kondisi

Tercemar Ya/ tidak

Pendangkalan Ya/ tidak

Keruh Ya/ tidak

Berlumpur Ya/ tidak

7. Air Panas Sumber Jumlah Lokasi Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll) Kepemilikan/Pengelolaan Pemda Swasta Adat/

Perorangan Gunung

Berapi

(18)

Geiser - - - - - ... - - - - - ... - - - - - I. KUALITAS UDARA Sumber Jumlah Lokasi Sumber Pencemar Polutan Pencemar Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll Kepemilikan Pemda Swasta Per-

orangan Pabrik (kapur, marmer, dll) - - - - Kendaraan bermotor - - - - Pembakaran Hutan/Lahan Gambut - - - - ... J. KEBISINGAN Tingkat Kebisingan Ekses dampak kebisingan Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan,

Airport, pabrik, dll)

Efek Terhadap Penduduk

Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak Kebisingan sedang Ya/ Tidak Kebisingan Ringan Ya/ Tidak Tidak Bising Ya/ Tidak

K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman Keberadaan Luas Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Taman Kota ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif Taman Bermain ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif Hutan Kota ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif Taman Desa/Kel. ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif Tanah Kas Desa ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif Tanah Adat ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif ... ……… - M² ... ... ……… - M² ... Jumlah Total - M² - M² L. POTENSI WISATA Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Keberadaan Luas Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll)

(19)

Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll)

Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif

Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll)

Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif

Agrowisata Ada/ tidak 3 ha Aktif/Pasif Hutan Khusus Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif

Goa Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif

Cagar Budaya Ada/ Tidak ada 0,5 ha Aktif/Pasif Arung Jeram Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif Situs Sejarah,

dan museum

Ada/Tidak ada - ha Aktif/Pasif Air Terjun Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif Padang Savana

(wisata Padang Savana)

Ada/Tidak Ada - ha Aktif/Pasif

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH

Jumlah laki-laki 2.103 orang Jumlah perempuan 2.084 orang

Jumlah total 4.167 orang

Jumlah kepala keluarga 1146 KK

Kepadatan Penduduk 4,89 KK per km B. USIA

USIA LAKI-LAKI PEREMP. USIA LAKI-LAKI PEREMP.

0-12 bulan 33 orang 31 orang 39 tahun 30 orang 52 orang

1 tahun 32 orang 39 orang 40 51 orang 39 orang

2 28 orang 16 orang 41 28 orang 32 orang

(20)

37 42 orang 44 orang Lebih

dari 75

71 orang 82 orang

38 39 orang 45 orang Total 2.103

orang

2.084 orang

C. PENDIDIKAN

TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN

Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK 98 orang 92 orang Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group 38 orang 39 orang Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah - orang - orang Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah 407 orang 375 orang Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah - orang - orang Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat 49 orang 71 orang

Tamat SD/sederajat 526 orang 575 orang

Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP orang orang Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA orang orang

Tamat SMP/sederajat 203 orang 310 orang

Tamat SMA/sederajat 450 orang 459 orang

Tamat D-1/sederajat 23 orang 22 orang

Tamat S-1/sederajat 70 orang 76 orang

Tamat S-2/sederajat 10 orang 5 orang

Tamat S-3/sederajat 1 orang - orang

Tamat SLB A - orang - orang

Tamat SLB B - orang - orang

Tamat SLB C - orang - orang

... orang - orang

Jumlah orang orang

Jumlah Total 4.187 orang

D. MATA PENCAHARIAN POKOK

JENIS PEKERJAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN

(21)

E. AGAMA

AGAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN

Islam - orang - orang

Kristen - orang - orang

Katholik - orang - orang

Hindu 2.103 orang 2.084 orang

Budha - orang - orang

Khonghucu - orang - orang

Kepercayaan Kepada Tuhan YME - orang - orang Aliran Kepercayaan lainnya - orang - orang

Jumlah 2.103 orang 2.084 orang

F. KEWARGANEGARAAN

KEWARGANEGARAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN

Warga Negara Indonesia 2.103 orang 2.084 orang Warga Negara Asing - orang - orang Dwi Kewarganegaraan - orang - orang

Jumlah 2.103 orang 2.084 orang

Buruh migran perempuan - orang - orang Buruh migran laki-laki - orang - orang Pegawai Negeri Sipil 88 orang 48 orang Pengrajin industri rumah tangga - orang - orang

Pedagang keliling 1 orang 1 orang

Peternak 4 orang 2 orang

Nelayan - orang - orang

Montir 1 orang 0 orang

Dokter swasta 0 orang 1 orang

Bidan swasta 1 orang 3 orang

Perawat swasta - orang - orang

Pembantu rumah tangga - orang - orang

TNI 12 orang - orang

POLRI 18 orang - orang

Pensiunan PNS/TNI/POLRI 38 orang 11 orang Pengusaha kecil dan menengah 23 orang 2 orang

Pengacara - orang - orang

Notaris - orang - orang

Dukun Kampung Terlatih 1 orang - orang Jasa pengobatan alternatif 1 orang 1 orang

Dosen swasta - orang - orang

Pengusaha besar - orang - orang

Arsitektur 1 orang - orang

Seniman/Artis 16 orang 3 orang

Karyawan perusahaan swasta 360 orang 355 orang Karyawan perusahaan pemerintah 1 orang - orang

Pedagang 89 orang 362 orang

Wiraswasta 245 orang 131 orang

Karyawan Swasta 176 orang 90 orang

Transportasi 9 orang - orang

Sopir 26 orang - orang

Tukang las/pandai besi 9 orang 1 orang

Tukang kayu 6 orang - orang

Pendeta 5 orang 6 orang

(22)

G. ETNIS

ETNIS LAKI-LAKI PEREMPUAN

Aceh - orang - orang

Batak - orang - orang

Nias - orang - orang

Mentawai - orang - orang

Melayu - orang - orang

Minang - orang - orang

Kubu - orang - orang

Anak Dalam - orang - orang

Badui - orang - orang

Betawi - orang - orang

Sunda - orang - orang

Jawa - orang - orang

Madura - orang - orang

Bali 2.103 orang 2.084 orang

Banjar - orang - orang

Dayak - orang - orang

Bugis - orang - orang

Makasar - orang - orang

Mandar - orang - orang

Sasak - orang - orang

Ambon - orang - orang

Minahasa - orang - orang

Flores - orang - orang

Papua - orang - orang

Timor - orang - orang

Sabu - orang - orang

Rote - orang - orang

Sumba - orang - orang

Ternate - orang - orang

Tolaki - orang - orang

Buton - orang - orang

Muna - orang - orang

Mikongga - orang - orang

Wanci - orang - orang

Alor - orang - orang

Benoa - orang - orang

Tunjung - orang - orang

Mbojo - orang - orang

Samawa - orang - orang

Asia - orang - orang

Afrika - orang - orang

Australia - orang - orang

China - orang - orang

Amerika - orang - orang

Eropa - orang - orang

……… - orang - orang

... - orang - orang ... - orang - orang

(23)

H. CACAT MENTAL DAN FISIK

CACAT FISIK LAKI-LAKI PEREMPUAN

Tuna rungu 3 orang 1 orang

Tuna wicara 3 orang 1 orang

Tuna netra - orang 1 orang

Lumpuh - orang 1 orang

Sumbing - orang - orang

Cacat kulit - orang - orang

Cacat fisik/tuna daksa lainnya

1 orang 1 orang ...

...

Jumlah 7 orang 5 orang

CACAT MENTAL

Idiot - orang 1 orang

Gila - orang 1 orang

Stress - orang - orang

Autis - orang - orang

... - orang - orang

Jumlah - orang 2 orang

I. TENAGA KERJA

TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN

Penduduk usia 18-56 tahun 498 orang 587 orang Penduduk usia 18 – 56 tahun yang

bekerja

370 orang 454 orang Penduduk usia 18 – 56 tahun yang

belum atau tidak bekerja

161 orang 106 orang Penduduk usia 0 – 6 tahun 171 orang 136 orang Penduduk masih sekolah 7-18 th 274 orang 279 orang Penduduk usia 56 tahun ke atas 253 orang 265 orang Angkatan kerja 298 orang 335 orang Jumlah 2103 orang 2084 orang

Jumlah total 3.060 orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA

ANGKATAN KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN

Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin

- orang - orang Penduduk usia 18 – 56 tahun yang

tidak tamat SD

tamat SD

tamat SLTP

tamat SLTA

tamat Perguruan Tinggi

80 orang 66 orang

... ... ...

(24)

III. POTENSI KELEMBAGAAN

A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan

Pemerintah Desa / Kelurahan

Ada/Tidak Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum

Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum

Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan

11 orang Jumlah perangkat desa/kelurahan 5 unit kerja Kepala Desa/Lurah Ada/tidak Sekretaris Desa/Kelurahan Ada/tidak

Kepala Urusan Pemerintahan Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan Pembangunan Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan Pemberdayaan

Masyarakat

Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan Kesejahteraan

Rakyat

Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan Umum Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan Keuangan Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan... Ada/tidak – Aktif/tidak Kepala Urusan... Ada/tidak – Aktif/tidak

Jumlah Staf - orang

Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain

4 dusun/lingkungan Aktif/tidak

Kepala Dusun Bajing Aktif/tidak Kepala Dusun Tengah Aktif/tidak Kepala Dusun Kajekangin Aktif/tidak Kepala DusunTulangnyuh Aktif/tidak Kepala Dusun/Lingkungan ... Aktif/tidak Tingkat Pendidikan Aparat

Desa/Kelurahan

SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana

Kepala Desa/Lurah SMA

Sekretaris Desa/Kelurahan SMA Kepala Urusan Pemerintahan SMA Kepala Urusan Pembangunan SMA Kepala Urusan Pemberdayaan

Masyarakat

- Kepala Urusan Kesejahteraan

Rakyat

SMA

Kepala Urusan Umum SMA

Kepala Urusan Keuangan SMA Kepala Urusan... - Kepala Urusan... - ... - BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak Jumlah Anggota BPD 11 orang

(25)

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN

Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana

Ketua : Dra. Ni Made Suitiasih S1 Wakil Ketua : I Ketut Masia SPG Sekretaris : I Komang Kariawan SMA Anggota, Nama : I Nengah Damra S1 Anggota, Nama : I Wayan Teken SMA Anggota, Nama : I Putu Suradnyana S1 Anggota, Nama : I Gede Bandem SMA Anggota, Nama : I Made Suwabawa S1 Anggota, Nama : Made Tenang Sanjaya SMA Anggota, Nama : I Wayan Puspita SMA Anggota, Nama : I Kadek Nuarsa SMP

Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK Ada/tidak - Aktif/tidak Dasar hukum pembentukan Perdes 04.a Tahun 2010

Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota

Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota

Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum Jumlah pengurus - orang

Alamat kantor -

Ruang lingkup kegiatan - Jenis , Yakni - LKMD/LKMK

Dasar hukum pembentukan -

Jumlah pengurus - orang

Alamat kantor -

Ruang lingkup kegiatan - Jenis , Yakni - LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN

Dasar hukum pembentukan SK Perbekel No 24 Tahun 2011 Jumlah pengurus 24 orang

Alamat kantor Desa Tegak Ruang lingkup kegiatan 7 Jenis , Yakni :

- Agama Sosial Budaya

- Kamtibmas hukum dan Humas

- Pembangunan, Ekonomi dan Koperasi - Lingkungan hidup, pendidikan dan

penerangan

- Kesehatan, Keluarga Berencana dan Kependudukan

- PKK dan Peranan Wanita - Pemuda dan Olah raga

(26)

PKK

Dasar hukum pembentukan SK Kepala Desa No 01 Tahun 2009 Jumlah pengurus 17 orang

Alamat kantor Desa Tegak Ruang lingkup kegiatan 5 Jenis , Yakni :

- Sekretariat - Pokja I - Pokja II - Pokja III - Pokja IV RUKUN WARGA

JUMLAH RW : -unit organisasi Dasar hukum pembentukan -

Alamat kantor -

Ruang lingkup kegiatan - Jenis , Yakni - RUKUN TETANGGA

JUMLAH RT - unit organisasi

Alamat kantor -

Ruang lingkup kegiatan - Jenis , Yakni - KARANG TARUNA

Dasar hukum pembentukan SK Kepala Desa No 20 Tahun 2008 Jumlah pengurus 24 orang

Alamat kantor Desa Tegak

Ruang lingkup kegiatan 7 Jenis , Yakni ... KELOMPOK TANI/NELAYAN - unit organisasi Dasar hukum pembentukan -

Alamat kantor -

Ruang lingkup kegiatan 8 Jenis , Yakni : pertemuan-pertemuan anggota, penyuluhan dalam usaha peningkatan produksi, pemasaran, permodalan dari hasil pertanian, simpan pinjam, pembibitan, pengembangan pupuk organic dan pemanfaatan limbah tani/ternak dan pengolahan hasil pertanian.

LEMBAGA ADAT

Dasar hukum pembentukan Awig dan Perarem Jumlah pengurus 42 orang

Alamat kantor Desa Tegak

Ruang lingkup kegiatan 18 Jenis , Yakni Desa Adat, Pecalang, Sekaa Gong, Sekaa Klentangan, Sekaa santi, Sekaa Teruna, Subak, LPD, CBD, Banjar Adat.

(27)

BADAN USAHA MILIK DESA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus

Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan

ORGANISASI KEAGAMAAN - unit organisasi Dasar hukum pembentukan -

Alamat kantor -

Ruang lingkup kegiatan .- Jenis , Yakni - ORGANISASI PEREMPUAN

LAIN

2 unit organisasi Dasar hukum pembentukan SK Kepala Desa Jumlah pengurus 8 orang

Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan 2 Jenis , Yakni pengolahan lahan dan Kelompok Wanita Tani

ORGANISASI PEMUDA LAINNYA

Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan 6 Jenis , Yakni Pertemuan rutin, Gotong royong, olah raga, kegiatan adat dan agama, pelestarian kesenian dan budaya, pemanfaatan ilmu dan teknologi.

ORGANISASI PROFESI LAINNYA

Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan 3 Jenis , Yakni produksi, pengolahan dan pemasaran

ORGANISASI BAPAK 5 unit organisasi Dasar hukum pembentukan Perarem

Jumlah pengurus 20 orang Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan 3 Jenis , Yakni pertemuan, latihan, ngayah

KELOMPOK GOTONG ROYONG

7 unit organisasi Dasar hukum pembentukan Perarem

Jumlah pengurus 21 orang Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan 3 Jenis , Yakni sangkep/parum, gotong royong dan sosial

PWI

(28)

Alamat kantor -

Ruang lingkup kegiatan - Jenis , Yakni - IDI

Alamat kantor -

Ruang lingkup kegiatan - Jenis , Yakni -

PARFI -

Dasar hukum pembentukan - orang

Jumlah pengurus -

Alamat kantor - Jenis , Yakni - Ruang lingkup kegiatan -

PECINTA ALAM -

Jumlah pengurus -

WREDATAMA

Alamat kantor -

Ruang lingkup kegiatan - Jenis , Yakni -

KELOMPOK PEMIRSA -

Jumlah pengurus -

PANTI... ...

... unit organisasi

Dasar hukum pembentukan ... Jumlah pengurus ...orang Alamat kantor ...

... ...

Ruang lingkup kegiatan ...Jenis , Yakni ... YAYASAN...

...

... unit organisasi

Dasar hukum pembentukan ... Pemilik ... Jumlah pengurus ...orang Alamat kantor ...

... ...

Ruang lingkup kegiatan ...Jenis , Yakni ... LEMBAGA...

Dasar hukum pembentukan ... Jumlah pengurus ...orang

(29)

C. LEMBAGA POLITIK PARTAI GOLKAR

Jumlah Pengurus - orang

Jumlah Partai Politik Lokal - JumlahPartai Politik Nasional -

Jumlah Anggota - orang

Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir - orang Alamat Sekretariat/Kantor -

Dasar Hukum Pembentukan -

Ruang Lingkup Kegiatan - Jenis, Yakni -.

Organisasi Underbow -

PDIP

Jumlah Anggota -

Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir -

Alamat Sekretariat/Kantor - orang Dasar Hukum Pembentukan - orang Ruang Lingkup Kegiatan -

PPP

Jumlah Anggota -

PARTAI DEMOKRAT

Jumlah Anggota -

PAN

Jumlah Anggota -

Alamat kantor ... Ruang lingkup kegiatan ...Jenis , Yakni ...

LEMBAGA... ...

Dasar hukum pembentukan ... Jumlah pengurus ...orang Alamat kantor ...

... ...

(30)

Organisasi Underbow - PKS

Jumlah Anggota -

PBB

Jumlah Anggota -

PKB

Jumlah Anggota -

PBR

Jumlah Anggota -

PDS

Jumlah Anggota -

PUI

Jumlah Anggota -

PARTAI...

Jumlah Anggota -

(31)

Ruang Lingkup Kegiatan -

PARTAI...

Jumlah Anggota -

PARTAI...

Jumlah Anggota -

PARTAI...

Jumlah Anggota -

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... - unit organisasi

Alamat Sekretariat/Kantor - Dasar Hukum Pembentukan -

Ruang Lingkup Kegiatan - Jenis , Yakni - ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ...

Jumlah Pengurus Jumlah Anggota

Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... - unit organisasi

Ruang Lingkup Kegiatan - Jenis , Yakni - ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... - unit organisasi

(32)

Dasar Hukum Pembentukan -

Ruang Lingkup Kegiatan - Jenis , Yakni -

D. LEMBAGA EKONOMI

1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/

Kelurahan Jumlah/unit Jumlah Kegiatan Jumlah pengurus dan Anggota

Koperasi Unit Desa - - -

Koperasi Simpan Pinjam - - -

Kelompok Simpan Pinjam - - -

Bumdes - - -

... ...

Jumlah - - -

2. Jasa Lembaga Keuangan Jumlah/unit Jumlah kegiatan

Jumlah Pengurus

Jasa Asuransi - - -

Lembaga Keuangan Non Bank - - -

Bank Perkreditan Rakyat - - -

Pegadaian - - -

Bank Pemerintah - - -

Jumlah - - -

3. Industri Kecil dan Menengah

Industri makanan 5 5 15

Industri Alat rumah tangga - - -

Industri Material Bahan Bangunan

- - -

Industri Alat Pertanian - - -

Industri Kerajinan 4 4 12

Rumah makan dan restoran - - -

Jumlah 9 9 27

4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah Pemilik

Kapasitas Tenaga Kerja Jumlah pemilik Angkutan

Desa/Perkotaan

- orang - orang - orang

Angkutan Antar Kota/Provinsi - unit

Angkutan Sungai

(33)

Jumlah pemilik Jet boat - orang - orang - orang Jumlah angkutan jetboat - orang - orang - orang Jumlah Pemilik Angkutan

Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang

Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi

- unit Jumlah angkutan sungai yang

kapasitas antara 10 – 100

- unit Jumlah angkutan sungai yang

kapasitas antara 100 – 500

- unit ...

... Angkutan Laut

Jumlah pemilik Jet boat - orang - orang - orang Jumlah Pemilik Perahu Jenis

Ferry/Kapal penumpang

Jet Foil - orang - orang - orang

……….. Angkutan Udara

Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter

Ekspedisi Dan Pengiriman Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang

5. Usaha Jasa dan Perdagangan

Jumlah Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran,

barang & jasa, tambang, dll

Jumlah Tenaga Kerja yang

terserap

Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian

2 unit 5 jenis 20 orang

Pasar Mingguan - unit - jenis - orang

Pasar Bulanan - unit - jenis - orang

Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll)

- unit - jenis - orang Jumlah Usaha Toko/Kios 10 unit 5 jenis 15 orang

Swalayan - unit - jenis - orang

Warung Serba Ada - unit - jenis - orang

Toko Kelontong 15 unit 10 jenis 5 orang

Usaha Peternakan 12 unit 3 jenis 8 orang

Usaha Perikanan 1 unit 1 jenis 1 orang

Usaha Perkebunan - unit - jenis - orang

Usaha Minuman (kemasan, dll)

- unit - jenis - orang

Industri Farmasi - unit - jenis - orang

- unit - jenis - orang Industri Caroseri/cat

mobil

- unit - jenis - orang Industri Penyamakan Kulit - unit - jenis - orang

(34)

- unit - jenis - orang Penitipan Kendaraan

Bermotor

- unit - jenis - orang Industri Perakitan

Elektronik

Pengolahan Kayu 3 unit 2 jenis 10 orang

... ... 6. Usaha Jasa Hiburan

Bioskop - unit - jenis - orang

Film Keliling - unit - jenis - orang

Sandiwara/Drama - unit - jenis - orang

Group Lawak - unit - jenis - orang

Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll

- unit - jenis - orang Wayang Orang/Wayang

Golek

Group Musik/Band - unit - jenis - orang

Group Vokal/Paduan Suara

- unit - jenis - orang ...

7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Usaha Penyewaan Tenaga Listrik

SPBU - unit - jenis - orang

Pangkalan Minyak Tanah - unit - jenis - orang Pengecer Gas dan Bahan

Bakar Minyak

10 unit 2 jenis 20 orang Usaha air minum

kemasan/isi ulang

1 unit 1 jenis 2 orang

8. Usaha Jasa Keterampilan Jumlah Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

Tukang Kayu 4 orang 4 jenis 8 orang

Tukang Batu - orang - jenis - orang

Tukang Jahit/Bordir 5 orang 2 jenis 5 orang

Tukang Cukur 5 unit - jenis - orang

Tukang Service Elektronik 3 unit - jenis - orang

Tukang Besi 3 unit - jenis - orang

Tukang Gali Sumur 4 unit - jenis - orang Tukang Pijat/

Urut/Pengobatan

5 orang 2 jenis 2 orang ...

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi

Notaris - unit - jenis - orang

Pengacara/Advokat - unit - jenis - orang Konsultan Manajemen - unit - jenis - orang Konsultan Teknis - unit - jenis - orang

(35)

E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Nama Jumlah Status (Terdaftar, terakredit asi) Kepemilikan Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/ Mahasiswa Pemerintah Swasta Desa /

Kelurahan Play Group 1 Ya - 1 1 6 38 TK 1 ya - - 1 4 38 SD/sederajat 2 ya 2 - - 26 240 SMP/sederajat - - - - SMA/sederajat - - - - PTN - - - - PTS - - - - SLB - - - - ... ... ...

2. Pendidikan Formal Keagamaan Nama Jumlah Status (Terdaftar, terakredit asi) Kepemilikan Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/ Mahasiswa Pemerintah Swasta Dll Sekolah Islam Raudhatul Athfal - - - - Ibtidayah - - - - Tsanawiyah - - - - Aliyah - - - - Ponpes - - - - Perguruan Tinggi - - - - ... ... Sekolah Katholik Seminari - - - - Tanah

... ... - unit - jenis - orang ...

10. Usaha Jasa Penginapan

Losmen - unit - jenis - orang

Wisma - unit - jenis - orang

Asrama - unit - jenis - orang

Persewaan Kamar - unit - jenis - orang Kontrakan Rumah - unit - jenis - orang

Mess - unit - jenis - orang

Hotel - unit - jenis - orang

Home Stay - unit - jenis - orang

Villa - unit - jenis - orang

Town House - unit - jenis - orang

... - unit - jenis - orang ...

(36)

Menengah Seminari tinggi - - - - Biara - - - - TK/SD - - - - SMP - - - - SMA - - - - Perguruan Tinggi - - - - Kursus - - - - Sekolah Budha ... - - - - ... - - - - ... - - - - Sekolah Protestan TK/SD - - - - SMP - - - - SMA - - - - Perguruan Tinggi - - - - Kursus - - - - ... Sekolah Hindu ... - - - - ... - - - - Sekolah Konghucu ... - - - - ... - - - -

3. Pendidikan Non Formal/Kursus Nama Jumlah Status (Terdaftar, terakreditasi) Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll) Jumlah Tenaga Pengajar Jumlah siswa/ Mahasiswa Komputer - - - - - Seni Musik - - - - - Montir - - - - -

Menjahit - terdaftar swasta 1 10

Drafter - - - - -

Bahasa 1 Terdaftar swasta 2 50

Mesin - - - - - Satpam - - - - - Beladiri - - - - - Mengemudi - - - - - Kecantikan - - - - - ...

(37)

F. LEMBAGA ADAT

1. Keberadaan Lembaga Adat

Pemangku Adat Ada/Tidak

Kepengurusan Adat Ada/Tidak

2. Simbol Adat

Rumah Adat Ada/Tidak

Barang Pusaka Ada/Tidak

Naskah-naskah Ada/Tidak

……… ...

3. Jenis Kegiatan Adat

Musyawarah adat Ada/Tidak

Sanksi Adat Ada/Tidak

Upacara Adat Perkawinan Ada/Tidak

Upacara Adat Kematian Ada/Tidak

Upacara Adat Kelahiran Ada/Tidak Upacara Adat dalam bercocok tanam Ada/Tidak Upacara Adat bidang perikanan/laut Ada/Tidak Upacara Adat bidang kehutanan Ada/Tidak Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber

daya alam

Ada/Tidak Upacara adat dalam Pembangunan rumah Ada/Tidak Upacara adat dalam penyelesaian

masalah/konflik

Ada/Tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas

Keberadaan Hansip dan Linmas Ada/tidak

Jumlah anggota Hansip - orang

Jumlah anggota Satgas Linmas 33 orang Pelaksanaan SISKAMLING Ada/tidak

Jumlah Pos Kamling 2 buah

2. Satpam Swakarsa

Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada/Tidak

Jumlah anggota - orang

Nama organisasi induk/pemilik Keberadaan organisasi keamanan lainnya

Ada/tidak

3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS

Mitra Koramil / TNI Ada/tidak

Jumlah anggota 1 Orang

Jumlah kegiatan 1 jenis kegiatan ... ... Babinkamtibmas / POLRI Ada/tidak

Jumlah anggota 1 Orang

Jumlah kegiatan 1 jenis kegiatan ... ...

(38)

IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA

A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI 1. Prasarana Transportasi Darat

Jenis Sarana dan Prasarana Baik (km atau unit) Rusak (km atau unit) 1.1. Jalan Desa/Kelurahan

Panjang jalan aspal 1 km 5 km

Panjang jalan makadam - -

Panjang jalan tanah 1 km 8 km

Panjang jalan sirtu - -

Panjang jalan konblok/semen/beton - - 1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan

Panjang jalan aspal 4,5 km -

Panjang jalan tanah - 1 km

Panjang jalan konblok/semen/beton - - 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan

Panjang jalan aspal 5 km -

Panjang jalan tanah - -

Panjang jalan konblok/semen/beton - - 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan

Panjang jalan aspal - -

Panjang jalan Sirtu - -

Panjang jalan konblok/semen/beton - - 1.5. Panjang Jalan Negara

Panjang jalan aspal - -

Panjang jalan Sirtu - -

Panjang jalan konblok/semen/beton - - 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan

Jumlah jembatan beton 2 1

Jumlah jembatan besi - -

Jumlah jembatan kayu - -

1.6. Prasarana Angkutan Darat

Jumlah pangkalan ojek - -

Jumlah stasiun KA - - Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan - - Jumlah ... - - Jumlah Total 12,5 15

2. Sarana Transportasi Darat

(39)

Truck umum Ada/tidak - - unit Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/tidak - 4 unit

Ojek Ada/tidak - - unit

Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - - unit

Becak Ada/tidak - - unit

Kereta api Ada/tidak - - unit ... Ada/tidak - - unit 3. Prasarana Transportasi laut/sungai

Jumlah tambatan perahu - unit

Jumlah pelabuhan kapal penumpang - unit Jumlah pelabuhan kapal barang - unit ... - unit 4. Sarana Transportasi sungai/laut

Perahu motor Ada/tidak - - unit Kapal antar pulau Ada/tidak - - unit Perahu tanpa motor Ada/tidak - - unit Jet Boat Ada/tidak - - unit Kapal Pesiar Ada/tidak - - unit ... Ada/tidak - - unit 5. Prasarana Transportasi udara

Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak - - unit Lapangan terbang perintis Ada/tidak - - unit Lapangan terbang domestik Ada/tidak - - unit

Helipad Ada/tidak - - unit

Lapangan terbang komersial Ada/tidak - - unit B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

1. Telepon

Telepon umum Ada/tidak - - unit Wartel Ada/tidak ada- 1unit Warnet Ada/tidak - - unit Jumlah Pelanggan Telkom 255 orang

Jumlah Pelanggan GSM - orang Jumlah Pelanggan CDMA - orang Sinyal Telepon

Seluler/Handphone

Ada/tidak 2. Kantor Pos

Kantor pos Ada/tidak - - unit Kantor pos pembantu Ada/tidak - - unit

Tukang pos - orang

3. Radio/TV

TV umum Ada/tidak

Jumlah radio Ada/tidak

Jumlah TV 1000 unit

Jumlah parabola - unit

4. Koran/majalah/buletin

Koran/surat kabar Ada/tidak

Majalah Ada/tidak

Papan iklan/reklame Ada/tidak Papan pengumuman Ada/tidak C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih

(40)

Jumlah sumur gali 62 unit

Jumlah hidran umum - unit

Jumlah PAH - unit

Jumlah tangki air bersih - unit

Jumlah embung - unit

Jumlah mata air 10 unit

Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum

- unit 2. Sanitasi

Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah

Ada/tidak Sumur resapan air rumah tangga 30 rumah

Jumlah MCK Umum 5 Unit

Pemilik jumlah jamban keluarga 1034 KK Kondisi saluran drainase/saluran

pembuangan air limbah

Baik 6 Unit / rusak 4 Unit/ mampet - Unit/ kurang memadai 4 Unit

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1. Prasarana Irigasi

Panjang saluran primer 1000 m Panjang saluran sekunder 1000 m Panjang saluran tersier 3500 m

Jumlah pintu sadap - unit

Jumlah pintu pembagi air 5 unit 2. Kondisi

Panjang saluran primer rusak 300 m Panjang saluran sekunder rusak 500 m Panjang saluran tersier rusak - m

Jumlah pintu sadap rusak - unit

Jumlah pintu pembagi air rusak - unit E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan

Gedung Kantor Ada/tidak

Kondisi Baik/Rusak

Jumlah ruang kerja 5 Ruang

Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak

Listrik Ada/tidak

Air bersih Ada/tidak

Telepon Ada/tidak

Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Ada/tidak Rumah dinas perangkat desa/kelurahan Ada/tidak ...

...

Inventaris dan alat tulis kantor

Jumlah mesin tik 1 buah

Jumlah meja 13 buah

Jumlah kursi 40 buah

Jumlah almari arsip 14 buah

Komputer 5 unit

Mesin fax - unit

(41)

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

Buku Data Peraturan Desa Ada/tidak, terisi/tidak Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak, terisi/tidak Buku administrasi kependudukan Ada/tidak, terisi/tidak Buku data inventaris Ada/tidak, terisi/tidak Buku data aparat Ada/tidak, terisi/tidak Buku data tanah milik desa/tanah

kas desa/milik kelurahan

Ada/tidak, terisi/tidak Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak, terisi/tidak Buku data tanah Ada/tidak, terisi/tidak Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, terisi/tidak Buku agenda ekspedisi Ada/tidak, terisi/tidak Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak, terisi/tidak Buku data induk penduduk Ada/tidak, terisi/tidak Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak, terisi/tidak Buku rekapitulasi jumlah penduduk

akhir bulan

Ada/tidak, terisi/tidak Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak, terisi/tidak Buku data penduduk sementara Ada/tidak, terisi/tidak Buku anggaran penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak Buku anggaran pengeluaran pegawai

dan pembangunan

Ada/tidak, terisi/tidak Buku kas umum Ada/tidak, terisi/tidak Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak Buku kas pembantu pengeluaran

rutin dan pembangunan

Ada/tidak, terisi/tidak Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak, terisi/tidak ……….

Gedung Kantor Ada/tidak

Ruangan Kerja Ada/tidak

Balai BPD Ada/Tidak

Kondisi Baik,/rusak

Listrik Ada/tidak

Air bersih Ada/tidak

Telepon Ada/tidak

Inventaris dan Alat Tulis Kantor

Jumlah mesin tik - buah

Jumlah meja 1 buah

Jumlah kursi 2 buah

Jumlah almari arsip 1 buah

Komputer - buah

Mesin fax - buah

……… ……….. Administrasi BPD

(42)

3.

Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain Gedung kantor atau Balai

Pertemuan

Ada/tidak

Alat tulis kantor Ada/tidak

Barang inventaris Ada/tidak

Buku administrasi 5 jenis

Terisi/tidak

Jenis kegiatan 5 jenis

Jumlah pengurus 1 orang

... ...

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN

Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK

Ada/tidak Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak

Mesin tik Ada/tidak

Kardek Ada/tidak

Buku administrasi lembaga kemasyarakatan 6 jenis

Jumlah meja dan kursi - unit

... ... ... LKMD/LPM atau sebutan lain

Memiliki kantor sendiri Ada/tidak

Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak

Mesin tik, Ada/tidak

Kardek Ada/tidak

Buku administrasi lembaga kemasyarakatan 4 jenis

Jumlah meja dan kursi 12 unit

Buku administrasi 10 Jenis

Jumlah kegiatan 10 Jenis

...

PKK Ada/tidak

Gedung/kantor Ada/tidak

Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada/tidak

Kepengurusan Ada/tidak

Aktif/tidak Buku-buku administrasi keanggotaan

BPD

Ada/tidak Buku administrasi kegiatan BPD 5 Jenis

Buku kegiatan BPD Ada/tidak

Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa

Ada/tidak ...

(43)

Buku administrasi PKK Ada/tidak Jika ada, 6 jenis

Kegiatan Ada/tidak

Jumlah kegiatan 101 jenis

Karang Taruna Ada/tidak

Kepengurusan Aktif/tidak

Buku administrasi Ada

Jumlah kegiatan 10 Jenis

...

RT Ada/tidak

Buku administrasi - Jenis

Jumlah kegiatan - Jenis

RW Ada/tidak

Buku administrasi - Jenis

Jumlah Kegiatan - Jenis

... Lembaga adat

Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada / tidak

Buku Administrasi 3 Jenis

Jumlah Kegiatan 9 Jenis

BUMDES Ada/tidak

Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada

Buku Administrasi 5 Jenis

Jumlah Kegiatan 1 Jenis

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat

Ada/tidak

Kantor/gedung/menumpang Ada/tidak

Buku administrasi Tidak ada

Jumlah kegiatan - Jenis

... - Jenis ...

Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya

Ada/tidak ... Ada/tidak ... Aktif/tidak

Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada Ada/tidak ... Ada/tidak ... Aktif/tidak ... ... ...