ll
ll
Al.b
a,,,.'iPEMERINTAH
KABI.JPATEN KEBTJMENSEKRETARIAT
DAERAH
Jl. Veteran No. 2 Kebumen
Telp
(0287) 381144, 381410. 381205 Fax. (0287) 381423 Kode Pos 5431 1KEBUMEN
M//'
00i401
Nomor Lampiran Perihal 800/
lg5
7
1 (satu) bendelSeleGi Terbuka Calon
PejabatPimpinan
nnggi
(JPT)
Pratama
dilingkungan Pemerintah
Kabupaten KebumenKebumen,
T
Agustus20lT Kepada :Yth.
1.
Gubernur Jawa Tengah2.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Tengah3.
Bupati/Walikota se - Jawa Tengah di-TEMPAT
Menunjuk
pengumuman SeleksiTerbuka Jabatan
Pimpinanllnggi
Pratama Pemerintah Kabupaten Kebumen Nomor 01/PANSEL JPT/VIII/2017 tanggal7
Agustus 2017, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :1. Jabatan yang akan diisi :
a.
Kepala Dinas Komunikasi dan Informatikab.
Kepala Dinas Kearsipan dan Perpustakaanc.
Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidupd.
Kepala Badan Pengelolaan Pendapatan Daerahe.
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja2. Informasi lengkap
mengenai persyaratan
dan
kelengkapan berkas
administrasipendaftaran
dapat dilihat dan
didownload
di
websitehttp: //www.keoegawaian.kebumenkab. go. id
3.
Sehubungandengan
hal
tersebut,
bersamaini
kami
sampaikandengan
hormat Pengumuman SeleksiTerbuka
labatan
Pimpinanllnggi
Pratamadi
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kebumen.Demikian untuk menjadikan maklum.
TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth.
1.
Bupati Kebumen (sebagai Laporan);2,
Wakil Bupati Kebumen;3.
Pertinggal.Utama l\4uda 0109 199102
1002
l6
AUG
2ol
()oo ltc
ciiitJ.
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
PANITIA
SELEKSI
TERBUI(A
JABATAN
PIMPINAN
TINGGI
PRATAMA
Jl. Veteran
No.2
Telp. (0287) 381144,3814'10 Fax. (0287) 38a26a KodePos 54311E-mail : pansel.kab.kebumen@gmail.comwebsite : kepegawaian.kebumenkab.go.id
KEBUMEN
PENGUMUMAN
SELEKSI TERBUKA
JABATAN
PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMENNOMOR : 01/PANSEL JPTNIIU2O|T
Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi
Pratama
di
Lingkungan
PemerintahKabupaten Kebumen, bersama
ini
kami mengundang Pegawai Negeri Sipildi
lingkungan Pemerintah Kabupaten Kebumendan
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota di wilayah Propinsi Jawa Tengah yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Kebumen dengan ketentuan sebagai berikut .A.
FORMASIJABATAN
YANG
AKAN
DIISI'l
.
Kepala Drnas Komunikasi dan lnformatika Kabupaten Kebumen'2.
Kepala Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupalen Kebumen;3.
Kepala Dinas
Perumahan
dan
Kawasan Permukiman
dan
Lingkungan
Hidup
Kabupaten Kebumen;4.
Kepala Badan Pengelolaan Pendapatan Daerah Kabupaten Kebumen;5.
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Kebumen.B.
KETENTUAN UMUMl.
Persyaratan
Umuma.
Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipildi
lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi di Wilayah Provinsi Jawa Tengah;b.
usia maksimal 56tahun
pada 23 Agustus 2017 (batas akhir pendaftaran);c.
Menduduki .labatanAdministrator (eselon
lll)
paling singkat
2
(dua)
tahun atau
sedang mendudukiiabatan fungsional paling
rendahjenjang ahli
madya paling singkat
2
(dua) tahun;d.
Memiliki pengalamanjabatan dalam
bidang tugas yangterkait
denganjabatan
yang akan diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun;e.
Menduduki pangkat paling rendah Pembina golongan ruang lV/a;f.
Berpendidikan paling rendah Diploma lV (D.lV) atau Sarjana (S 1);g.
Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkatlll,
kecuali pejabat fungsional;h.
Penilaian prestasi kerjasKP
paling kurang bernilai baik dalam 2 tahun terakhir;i.
Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi;.1.
Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak Pidana;k.
Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun terakhir;l.
Mendapat persetujuandari
atasan
langsungbagi PNS
Pemerintah Kabupalen Kebumen atau Peiabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Kebumen;m.
Sehatjasmani
dan
rohani
dibuktikan dengansurat
keterangansehat
dari
Dokter RumahSakit Pemerintah;
n.
Memiliki NPWP dan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) pajak tahun 2016;o.
Telah melaporkan LHKPN (atau surat notifikasi pendaftaran ke KPK) / LHKASN;p.
Setiap pelamar diperbolehkan melamar2
(dua) jabatan yang berbeda dengan menentukan pilihan pertama dan kedua.2.
Persyaratan
Khusus
:a.
Memiliki integritas dan seni kepemimpinan yang baik;b.
Surat keterangan bebas NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah;c.
Diutamakan pernah menjabat dalam 2 jabatan Administrator yang berbeda.C.
TATA CARA PENDAFTARAN1.
Pendaftaran Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Kebumen dimulai pada tanggal 7Agustus
2017 sampai dengan tanggal 23Agustus
2017;2.
Pendaftaran dapat dilakukansecan
offline alau secara online:3.
Berkas persyaratan yang harus dilengkapi sebagaiberikut:
a.
Surat lamaranyang dibuat dan
ditandatangani bermeteraiRp. 6.000,-
(enamribu
rupiah) dengan menyebutkan nama/formasi iabatan yang akan dilamar (sesuai lampiran l);b.
Foto copy llasah dan transkrip nilai terakhir;c.
Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir;d.
Fotocopy
Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Administrator/Eselonlll
atau Jabatan Fungsional jenjang ahli madYa:e.
Foto copy Penilaian Prestasi Keria Pegawai tahun 2015 dan tahun 2016;f.
Foto copy keterangan sehat (asmani dan rokhani) dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;S
Surat keterangan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah;h.
Foto copy serifikat DIKI-ATPIM Tingkatlll
bagi pejabat Administrator;i.
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik);j.
Daftar Riwayat Hidup (sesuaiLampiran
ll);k.
Surat
Keterangan
Tidak
Pernah
dijatuhi
hukuman
pidana atau
sedang
dalam
proses pemeriksaandan atau
menjalani hukuman disiplintingkat
sedangalau
berat berdasarkan PP 53 tahun 2010, yang ditandatangani oleh atasan langsung (sesuai Lampiranlll
)l.
Surat
Persetujuan/rekomendasi persetuiuandari
atasan langsung
bagi PNS
Pemerinlah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran lV) atau Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah Kabupaten Kebumen (sesuai lampiran V);m.
Fotocopy bukti
laporan SPTTahun
2016dan
LHKPN/
LHKASNtahun 2016
(atau surat nolifikasi pendaftaran ke KPK);n.
Pas foto terbaru ukuran4
X6
cm berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6 lembar.4.
Pendaftaransecara offline
palanglambal
tanggal23 Agustus
20l7
pukul
14.00WIB
dengan mengirimberkas
persyaratan sebagaimana disebutkan diatas, dimasukkanke
dalam
sampul tertutupdan ditujukan kepada
Panitia
Seleksi Terbuka
Jabatan Pimpinan Tinggi
PratamaPemerintah Kabupaten Kebumen, Badan Kepegawaian Pendidikan
dan
Pelatihan
DaerahKabupaten Kebumen
Jl.
Veteran No. 2 Kebumen Kode Pos
54311Telp'
(0287)
384264 Faks. (0287) 381423i5. Pendaftaran
secara online
dilakukan
dengan
mengirim lamaran
ke alamat
email pansel.kab.kebumen@gmail.com. Adapun langkah pendaftaran selengkapnya yaitu :a.
Buka website http://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id;b.
Download kelengkapan persyaratan pendafraran:c.
Mengisi formulir dengan huruf balok dan tinta hitam;d.
Scan formulir yang diisi beserta syarat adminietrasi sebagaimana disebutkan diatas (nomor C.3. huruf a sampai dengan n:e.
Berbeda dengap pendafataran secara offline, berkas persyaratan unluk pendaftaran secara onlrne adalahscan dokumen
ASLIdan
bukanfoto
copv;f.
Lpmpirkan hasil scan dan kirim melalui email ke pansel.kab.kebumen@gmail.comg.
Batas waktu pendaftaran melalui e-mail paling lambat tanggal 23 Agustus 2017 pukul 14-00 WlB;h.
Berkasfisik
sebagaimanadisebulkan pada nomor
c.3.
huruf
a
sampai dengan
n
wajibdiserahkan kepada Panitia Seleksi pada saat uji kompetensi'
6.
pemberitahuan
lebih laniut
melalui
website
l'{tp://www.kepegawaian.kebumenkab.go.id dan email rnasing-masing Pendaftar;D.
JADWAL
PENDAFTARAN OAN SELEKSINO TAHAPAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN
1 Pengumuman dan Pendaftaran
7
s/d 23 Agustus 20172. Seleksi administrasi 24 Agustus 2017
3 Pengumuman hasil seleksi administrasi 25 Agustus 2017
4. Uji Kompetensi 28 s/d 30 Agustus 2017
5. Pengumuman hasil u,ii komPetensi 31 Agustus 2017
b.
Uii
gagasan
(penyampaianvisi, misi dan
program keria)4-6September2017
7. Pengumuman hasil Uji Gaoasan 7 September 2017
6. Rapat Tim Pansel{penibahasan hasil uji kompetensi, uji gagasan dan rekam jejak)
8 September 2017
9. Penyerahan nama-nama hasil seleksi kepada Bupati Kebumen
11September2017
:
Apabila
ada
perubahan
jadwal akan
diumumkan
lebih lanjut
melalui
websiieE. KETENTUAN
LAIN.LAIN
1.
Apabilasampai dengan batas
akhirwaktu
pendaftaran,jumlah
pendaftar kurangdari
3
(tiga) orang maka. Panitia Seleksi berhak untuk memperpanjang waktu pendaftaran;2.
Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;3.
Seluruh proses
pelaksanaanseleksi
ini tidak
dikenakan biaya
atau
pungutandalam
bentuk apapun;4.
Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan dala/keterangan yang tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;5.
Setiap perkembangantahapan
seleksidan
pengumumanakan
diberitahukan melalui website http://www.kepegawaian. kebumenkab-go. id.6.
Panitia Seleksi tidak menyediakan transportasi dan akomodasi bagi pelamar'Ditetapkan di Kebumen
Pada
tanggal
7 Agustus 2017 Panitia Seleksi TerbukaNrP. '19610109 ',199102 1 002 Tinggi Pratama
Lampiran
:
1Berkas
Perihal
:Lamaran Seleksi terbuka JPT
Pratama Pemerintah
KabuPaten Kebumen
Lampiran
IPengumuman
Panitia Seleksi
Terbuka
Jabatan
Pimpinan
Tinggi
Pratama Kabupaten Kebumen
Nomor
:001/PANSEL
JPTNllll2017
Kepada Yth.:
Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan
Tinggi
Pratama KabuPaten Kebumen
di
-Kebumen
Memoerhatikan Penqumuman Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan
Tin^9,qlPratama
Kabuoaten
xlib-,lii"n
rlijror:
oo'tlpRNsrL
JPTNlllt2117 Tanggat
7
Agustus 2017,
dengan
hormit
kami yang
bertandatangan
di bawah ini
:Nama
Tempat,
tanggal lahir
NIP
Jabatan
No.
HPffelP
1.
Kepala
2.
Kepala
Sebagaibahanpertimbangan,kamisampaikanberkas-berkasperayaratansebagai
berikut:
1.
Foto copy ljasah dan
transkrip
nilai terakhir;
2.
foto
cobi
Surat
Keputusan
Kenaikan Pangkat terakhir;
s.
r"i"
coby
reprtusin
Pengangkatan dalam Jabatan
Administrator/Eselon
lll
atau Jabatan
Fungsional
jeniang
ahli
madYa;foto-"opy
fenitriin
Prestasi
Kerja Pegawai
tahun
2015 dan
tahun
2016;
;;i;
;ili,
ket,erangansehat (asmani Jan
rokhani)dari
Dokter Rumah Sakit Pemerintah:
sui.t rit"r"ngan
Sebas NAp-zA
dari
Dokter Rumah Sakit Pemerintah;
Fotocopyser-ifikatD|KLATPIMTingkatlllbagipejabatAdministrator;
Foto copy Kartu
Tanda
Penduduk (KTP Elektronik);
Daftar Riwayat Hidup
(sesuai Lampiran
ll);
srrrt
r"t",ingan
ilo'ax
pernah
dijatuhi hukuman pidana
atau
sedang dalam
proses
femeriksaan
dln
atau
menjalani hu(uman
disiplin
tingkat sedang
ata.uberat berdasarkan
'pp
sg
trnrn
2010,
yang ditindatangani
oleh atasan langsung (sesuai Lampiran
lll
)surat
persetuiuan/iekohendasi perietuiuan dari atasan langsung.bagi PNS
Pemerintah
i"Urp"t"n
Kebumen (sesuai
lampiran tV;
atau pejabat Pembina
Kepegawaian bagi PNS
di luar Pemerintah
Kabupaten
Kebumen (sesuai lampiran V):
iolo
"opv
bukti taporan
Spr
rahun
20t6
dan LHKPN/ LHKASN tahun
2016
(atau surat
notifikasi pendaftaran
ke
KPK);
F*
ioto ierbaru
ukuran
4
X6'cm
berwarna dengan latar belakang
warna biru
sebanyak 6
lembar.Bahwasemuaberkas/datayangsayasampaikanadalahbenardansesuaiaslinya.
12. 13.
Mengajukan
permohonan untuk mengisi
Jabatan
sebagai:
Demikian untuk menjadikan periksa.
Lampiran
llPengumuman
Panitia Seleksi
Terbuka
Jabatan
Pimpinan Tinggi
Pratama
Kabupaten Kebumen
Nomor
:001/PANSEL
JPTNllll2017
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
I.
KETERANGAN PRIBADI1 Nama Lengkap 2 NIP
3 Pangkat/Golongan ruang
4 TempaUTanggal lahir
E Jenis Kelamin
Pria
/ Wanita')
o Agama
7 Status Perkawinan Belum kawin
/
Kawin / Janda/
Duda -)8 Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten e. Provinsi
I
KeteranganBadan a. Tinggi (cm)b
Beratbadan (kg) c. Rambut d. Bentukmuka e. Warnakulit f. Ciri-cirikhas g. Cacattubuh 10 Kegemaran (Hobi)11 Nomor Telpon
/
HandphonePas Foto berwa.rna 4x6cm Pas Foto beawatna 4x6cm Pas Foto berwarna 4x6cm Pas Foto berwana 4x6cm
II,
PENDIDIKAN1.
Pendidikan di Dalam dan di LuarKEPALA SEKOLAH
/
DIREKTUR/
DEKAN/
PROMOTOR NAMA PENDIDIKAN TINGKAT NO JURUSAN STTB/
TANDA LULUS/
IJAZAH TAHUN TEMPATI
2 3 4 5 b 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D,I(
Dil
6 D.lll/
AKADEMI 7 D.IV a s.1 os.2
10 S,3 11 Spesialis I 12 Spesialis ll2.
Kursus/
Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/
KURSUS/
LATIHAN LAMANYA/
TGL./
BLN,/
THN/
S.D, TGL. / BLN./
THN. IJAZAHI
TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4(
b 1 2 3 4 E b 7I
10III,
RIWAYATPEKERJMN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GOL, RUANG PENGGAJIAN
IV.
TANDA JASA/ PENGHARGMN
NO NAMA
/
BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/
INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
VI.
KETERANGANKELUARGA1.
lsteri / SuamiNO. NEGARA TUJUAN
KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 3 4 5
NO NAMA TEMPATLAHIR TANGGAL
LAHIR
TANGGALNIK
AH PEKERJAAN
1 2 3 4 q 6
2.
AnakNO, NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH
/
PEKERJAAN
1 2 J 4
q 6
3 dan lbu
NO. NAMA TANGGAL LAHIR
/
UMUR PEKERJAAN
1 2 3 4
1
dan lbu Mertua
VII,
KETERANGAN ORGANISASIbawah
4. lbu
NO, NAMA TANGGAL LAHIR
/
UMUR PEKERJAAN1 4
1
2
5.
Saudara1 Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke
NO. NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4
2.
SemasaNO. NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 R 6
3.
Sesudah selesai dan atau selama NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 q 6VIII,
KETERANGAN LAIN.LAINNO. NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR 1 J 4 q 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2
KETEMNGAN
BERBADAN SEHATKETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
(diisi norot dan nama pejabat yang nembeikan ketenngao bebes nad<oba)
Demikian
daftar riwayat hidup
ini
saya buat dengan
sesungguhnya,dan
apabila
dikemudian hariterdapat keterangan
yang tidak
benar
saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan,
serta
bersedia menerama segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.Agustus
2017 Yang Membual,Lampiran
lll
Pengumuman
Panitia Seleksi
Terbuka
Jabatan
Pimpinan
Tinggi
Pratama Kabupaten Kebumen
Nomor 001/PANSEL
JPTMII/201
7(KOP
UNIT KERJA)
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda
tangan
di bawah
ini
:NAMA
: NIP.PANGKAT/GOLONGANRUANG
:JABATAN
:UNIT
KERJA
:JABATAN
Selaku atasan
dari
Pegawai Negeri Sipil
:NAMA
:NIP.
:PANGMT/ GOLONGAN
RUANG
:JABATAN
UNIT
KERJA
:Menerangkan
dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak
pernah
dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang
atau tingkat
berat, serta
tidak
sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran
disiplin
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor
30
Tahun 1980 maupun Peraturan
Pemerintah
Nomor
53Tahun 2010.
Demikian
surat
keterangan
ini
dibuat untuk
memenuhi persyaratan
dalam
rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Pemerintah
Kabupaten Kebumen.
Yang
memberikan
pernyataan
Materai
Rp
6
000,00
Lampiran
lV
Pengumuman
Panitia Seleksi
Terbuka
Jabatan
Pimpinan
Tinggi
Pratama Kabupaten Kebumen
Nomor
:001/PANSEL
JPT
/lll/2017
(KOP UNrT KERJA)
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan
di
bawah ini
:NAMA
NIP.PANGKAT/
GOLONGAN
RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
Selaku atasan
dari
Pegawai Negeri Sipil
:NAMA
:NIP.
:JABATAN
UNIT KERJA
Memberikan persetujuan
Pegawai Negeri
Sipil
di
atas
untuk
mengikuti
seleksi
terbuka
Jabatan
Pimpinan
Tinggi Pratama
Pemerintah Kabupaten Kebumen.
Demikian surat
persetujuan
ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
til;;;;;";p;;"i;j;;;'0"
Lampiran
V
Pengumuman
Panitia Seleksi
Terbuka
Jabatan
Pimpinan
Tinggi
Pratama Kabupaten Kebumen
Nomor 001/PANSEL JPTrulll/201
7(KOP PPK
)SURAT PERSETUJUAN
Kami selaku
Pejabat
Pembina Kepegawaian memberikan persetuiuan
/
rekomendasi
:NAMA
NIP.PANGKAT/
GOLONGAN
RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
untuk mengikuti seleksi
terbuka Jabatan
Pimpinan
Tinggi
Pratama
di Lingkungan
Pemerinlah
Kabupaten Kebumen
dan
menyetujui yang bersangkutan untuk
mengikuti
kegiatan dimaksud.
Demikian surat
persetujuan
inidibuat untuk
dipergunakan
sebagaimana mestinya.
2017