FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Gambaran Riwayat Konsumsi Tuak pada Pasien Gagal Ginjal
di Kota Gunungsitoli
Oleh
Ines Kristanti Putri Daeli
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. Penelitian inimerupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui riwayat konsumsi tuak pada pasien gagal ginjal di Kota
Gunungsitoli.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjadi respoden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Partisipasi
Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi peserta penelitian
atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi dan semua informasi
yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk
keperluan penelitian. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini,
silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir ini.
Gunungsitoli, Februari 2016
Peneliti Responden
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN RIWAYAT KONSUMSI TUAK
PADA PASIEN GAGAL GINJAL DI KOTA GUNUNGSITOLI
Nomor Responden
A. Data Demografi
Petunjuk pengisian :
Di bawah ini adalah data demografi yang dibutuhkan sebagai identitas
responden penelitian. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan
Bapak/Ibu yang sebenarnya, dengan member tanda check list (√) pada kotak
yang telah disediakan.
1. Usia : tahun
2. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
3. Pendidikan Terakhir
Tidak sekolah SD
SMP
SMA/SMK/MA D3/S1
S2
4. Pekerjaan
PNS/Polri
Pegawai swasta/Wiraswasta Pelajar/Mahasiswa
Pensiunan
B. Kuesioner Riwayat Konsumsi Tuak
1. Apakah tuak berbahaya bagi kesehatan ? Tidak
Ya
2. Apakah tuak dapat mempengaruhi kesehatan ginjal Anda? Tidak
Ya
3. Apakah Anda pernah mengkonsumsi tuak ? Tidak
Ya
Jika ya, lanjut ke pertanyaan berikutnya :
4. Menurut perkiraan Anda, sudah berapa lama Anda mengkonsumsi tuak sebelum mengalami gagal ginjal kronis ?
Seingat Saya kira-kira : ≥ 5 tahun
< 5 tahun
5. Menurut perkiraan Anda, berapa banyak Anda mengkonsumsi tuak dalam sehari ?
Seingat Saya kira-kira: ≥ 1 gelas/hari
<1 gelas/hari
6. Menurut perkiraan Anda, berapa banyak Anda mengkonsumsi tuak dalam seminggu ?
Seingat Saya kira-kira :
>4 gelas/minggu ≤ 4 gelas/minggu
7. Menurut perkiraan Anda, berapa hari Anda istirahat untuk tidak minum tuak?
Seingat Saya kira-kira: < 2 hari
≥ 2 hari
8. Menurut perkiraan Anda, kapan biasanya Anda mengkonsumsi tuak ?
Seingat Saya, biasanya :
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
4 Sidang proposal penelitian
5 Revisi proposal penelitian
TAKSASI DANA
1. Persiapan Proposal
a. Photocopy bahan referensi : Rp 50.000,-
b. Kertas A4 80 gram : Rp 45.000,-
c. Biaya internet : Rp 80.000,-
d. Perbanyak proposal : Rp 50.000,-
e. Konsumsi sidang proposal : Rp 120.000,-
f. Biaya uji kadar alkohol : Rp 100.000,-
2. Uji Reliabilitas dan Pengumpulan Data
a. Perbanyak kuesioner : Rp 70.000,-
b. Biaya uji reliabilitas : Rp 200.000,-
c. Transportasi : Rp 50.000,-
d. Souvenir : Rp 150.000,-
3. Pembuatan Skripsi
a. Perbanyak skripsi : Rp 100.000,-
b. Kertas A4 80 gram : Rp 45.000,-
c. Biaya internet : Rp 50.000,-
d. Konsumsi sidang skripsi : Rp 120.000,-
4. Biaya tak terduga : Rp 100.000,-
Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 10 100.0
Excludeda 0 .0
Total 10 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha N of Items
.955 8
Item Statistics
Mean Std. Deviation N
X1 .10 .316 10
X2 .30 .483 10
X3 .40 .516 10
X4 .70 .949 10
X5 .70 .949 10
X6 .80 1.033 10
X7 .70 .949 10
MASTER TABEL
Usia JK Pendidikan Pekerjaan Penyebab X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 Total
3 2 2 5 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
4 2 4 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 1 6 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
4 2 5 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
6 1 3 4 5 0 0 1 1 1 1 1 2 2
4 1 5 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 1 6 1 2 0 0 1 2 2 2 2 1 3
4 1 4 1 2 0 1 1 2 1 1 1 1 3
4 2 5 1 4 0 1 0 0 0 0 0 0 1
3 1 5 1 4 0 0 1 2 2 2 2 1 3
4 1 6 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
3 1 4 2 2 0 0 1 2 2 2 2 2 3
5 2 5 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 1 5 1 2 0 0 1 1 1 1 1 2 2
3 1 5 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 5 2 0 0 1 1 1 1 1 1 2
5 1 2 5 1 0 0 1 2 2 2 2 2 3
5 1 4 2 1 0 0 1 1 1 1 1 1 2
5 2 5 4 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 4 3 2 0 1 1 2 1 1 1 1 3
6 1 2 5 2 1 1 1 2 2 2 2 1 3
6 1 4 4 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
3 1 5 1 2 0 0 1 2 2 2 2 2 3
3 2 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 2 1 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
4 1 3 2 1 0 0 1 1 1 1 1 1 2
4 1 6 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 1 2 5 2 0 0 1 2 2 2 2 1 3
2 2 5 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 1 2 2 2 0 1 1 2 2 2 2 1 3
6 1 1 4 2 0 0 1 2 2 2 2 2 3
3 2 5 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 1 3 4 1 0 1 1 2 2 2 2 2 3
3 1 1 5 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1
4 2 1 5 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
5 2 4 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 2 5 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
6 2 2 4 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 1 4 1 2 0 0 1 1 1 1 1 1 2
3 2 5 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 2 1 5 2 0 0 1 2 2 2 2 2 3
KETERANGAN :
USIA PENDIDIKAN TERAKHIR PENYEBAB X4: 1= <5 tahun
1= 17-25 tahun (REMAJA AKHIR) 1= Tidak Sekolah 1= Diabetes Melitus 2= ≥5 tahun
2= 6-35 tahun (DEWASA AWAL) 2= SD 2= Hipertensi
3= 6-45 tahun (DEWASA AKHIR) 3= SMP 3= Batu Ginjal X5: 1= <1 gelas/hari
4= 6-55 tahun (LANSIA AWAL) 4= SMA/SMK/MA 4= Penyalahgunaan obat-obatan 2= ≥1 gelas/hari
5= 6-65 tahun (LANSIA AKHIR) 5= D3/S1
6= >65 tahun (MANULA) 6= S2 X1: 0= YA X6: 1= > 4 gelas/hari
1= TIDAK 2= ≤ 4 gelas/hari
JENIS KELAMIN (JK) PEKERJAAN
1= Laki-laki 1= PNS/Polri X2: 0= YA X7: 1= ≥ 2 hari
2= Perempuan 2= Pegawai Swasta/Wiraswasta 1= TIDAK 2= < 2 hari
3= Pelajar
4= Pensiunan X3: 0= TIDAK X8: 1= setelah makan
5= Tidak bekerja/Ibu Rumah Tangga 1= YA 2= sebelum makan
TOTAL: 1= Tidak memiliki riwayat konsumsi tuak
2= Peminum Ringan
Data Demografi
Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Remaja Akhir 1 2.2 2.2 2.2
Dewasa Awal 3 6.7 6.7 8.9
Dewasa Akhir 14 31.1 31.1 40.0
Lansia Awal 12 26.7 26.7 66.7
Lansia Akhir 9 20.0 20.0 86.7
Manula 6 13.3 13.3 100.0
Total 45 100.0 100.0
JK
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Laki-laki 27 60.0 60.0 60.0
Perempuan 18 40.0 40.0 100.0
Total 45 100.0 100.0
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak sekolah 5 11.1 11.1 11.1
SD 8 17.8 17.8 28.9
SMP 3 6.7 6.7 35.6
SMA/SMK/MA 11 24.4 24.4 60.0
D3/S1 14 31.1 31.1 91.1
S2 4 8.9 8.9 100.0
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid PNS/Polri 17 37.8 37.8 37.8
Pegawai Swasta/Wiraswasta 9 20.0 20.0 57.8
Pelajar/Mahasiswa 1 2.2 2.2 60.0
Pensiunan 6 13.3 13.3 73.3
Tidak Bekerja/Ibu Rumah
Tangga 12 26.7 26.7 100.0
Total 45 100.0 100.0
Penyebab
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Diabetes Melitus 15 33.3 33.3 33.3
Hipertensi 26 57.8 57.8 91.1
Batu Ginjal 2 4.4 4.4 95.6
Penylahgunaan Obat-obatan 2 4.4 4.4 100.0
Riwayat Konsumsi Tuak
X1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Ya 44 97.8 97.8 97.8
Tidak 1 2.2 2.2 100.0
Total 45 100.0 100.0
X2
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Ya 34 75.6 75.6 75.6
Tidak 11 24.4 24.4 100.0
Total 45 100.0 100.0
X3
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak 25 55.6 55.6 55.6
Ya 20 44.4 44.4 100.0
Total 45 100.0 100.0
X4
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak Minum Tuak 25 55.6 55.6 55.6
< 5 tahun 6 13.3 13.3 68.9
>= 5 tahun 14 31.1 31.1 100.0
X5
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak Minum Tuak 25 55.6 55.6 55.6
< 1 gelas/hari 8 17.8 17.8 73.3
>= 1 gelas/hari 12 26.7 26.7 100.0
Total 45 100.0 100.0
X6
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak Minum Tuak 25 55.6 55.6 55.6
<= 4 gelas/minggu 8 17.8 17.8 73.3
> 4 gelas/minggu 12 26.7 26.7 100.0
Total 45 100.0 100.0
X7
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak Minum Tuak 25 55.6 55.6 55.6
>= 2 hari 8 17.8 17.8 73.3
< 2 hari 12 26.7 26.7 100.0
Total 45 100.0 100.0
X8
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak Minum Tuak 25 55.6 55.6 55.6
Setelah Makan 11 24.4 24.4 80.0
Sebelum Makan 9 20.0 20.0 100.0
Riwayat Konsumsi Tuak
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak Memiliki Riwayat
Konsumsi Tuak 25 55.6 55.6 55.6
Peminum Ringan 6 13.3 13.3 68.9
Peminum Berat 14 31.1 31.1 100.0
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Ines Kristanti Putri Daeli
Tempat Tanggal Lahir : Lahewa, 15 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Jamin Ginting Gang Sarmin No.05 Padang Bulan
Medan
Riwayat Pendidikan :
1. TK Katolik St. Theresia Lahewa Tahun 1998-2000
2. SD RK Mutiara Gunungsitoli Tahun 2000-2006
3. SMP Negeri 1 Gunungsitoli Tahun 2006-2009
4. SMA Swasta Santu Xaverius Gunungsitoli Tahun 2009-2012
