SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN CIREBON
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :... Jenis Kelamin :...
Tempat Tanggal Lahir / Usia :.../...Tahun Pekerjaan / Jabatan :...
Alamat : Blok ...RT...RW...Desa Bringin Kecamatan Ciwaringin Kabupaten Cirebon
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KKPS Kabupaten Cirebon Nomor : 331 / PP.05.3-Pu / 3209 / Kab /IV/ 2018.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan adminstrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelengara Pemilihan Umum.
Cirebon, ...2018
... Foto
4 X 6 Foto
4 X 6 Materai
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :... Jenis Kelamin :...
Tempat Tanggal Lahir / Usia :.../...Tahun Pekerjaan / Jabatan :...
Alamat : Blok ...RT...RW...Desa Gintung Kidul Kecamatan Ciwaringin Kabupaten Cirebon
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Sebagai calon Anggota KPPS Kabupaten Cirebon setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhetian tetap oleh KPU Kabupaten Cirebon atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada pemilihan Umum atau Pemilihan Kepala Daerah;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 8. Tidak berada adalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelengara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kabupaten Cirebon.
Cirebon, ...2018 Pendaftar,
...
