DATA PRIBADI Nama Lengkap NISN
Jenis Kelamin Agama
Tempat / tgl. Lahir Alamat Tinggal Asal Kab/Kota
Telp / HP (wajib diisi) Email
Anak ke ……… dari …….. bersaudara
RIWAYAT PENDIDIKAN
Tingkatan Nama Sekolah Tahun
SD SMP SMA
DATA KELUARGA
AYAH (kandung) (ada/meninggal) Nama Lengkap
Agama
Tempat / tgl. Lahir Alamat Tinggal Telp / HP
Pendidikan terakhir Pekerjaan (wajib diisi) Penghasilan per-bulan Jumlah Tanggungan
IBU (kandung) (ada/meninggal)
Nama Lengkap Agama
Tempat / tgl. Lahir Alamat Tinggal
1
FORMULIR PENDAFTARAN
Telp / HP
Pendidikan terakhir Pekerjaan (wajib diisi) Penghasilan per-bulan Jumlah Tanggungan
RIWAYAT PRESTASI
Nama Prestasi Tingkat Tahun
ALASAN MENDAFTARKAN DIRI
I. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya buat adalah benar.
Dibuat di : Pada tanggal :
Saya yang tersebut di atas,