Dapodik Kota Yogyakarta 9 Dapodik Kota Yogyakarta Form PAK-Lampiran V

(1)

PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : NOMOR : TANGGAL : PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ...

Instansi : Masa penilaian bulan :

I KETERANGAN PERORANGAN 1 N a m a

4 Nomor Seri KARPEG

5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT 6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 Jenis Kelamin

8 Pendidikan Tertinggi 9 Jabatan Fungsional / TMT

10 Masa kerja golongan Lama Baru 11 Unit kerja

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA A Pendidikan

1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh _{gelar/ijazah/akta} 2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri 2) Melaksanakan publikasi ilmiah 3) Melaksanakan karya inovatif JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG Penunjang tugas guru

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III DAPAT/ TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN

Ditetapkan di : Pada tanggal :

__________________________ NIP

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

(2)

1. Guru yang bersangkutan;

2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;

3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;