KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
BIODATA IJAZAH
SARJANA STRATA SATU ( S1 )
NOMOR IJAZAH : …………..…/ KM / S1 / 20.…. NOMOR SERI IJAZAH : ………...
1. Nama : ... (sesuai dg ijazah SMU)
2. Tempat, tanggal lahir : ... (sesuai dg ijazah SMU)
3. NIM (lengkap) : ...
4. Jenis Kelamin / Agama : ... / ... 5. Status : Kawin / Belum Kawin
6. Alamat yang dihubungi : ... No. Telp... No. HP... 7. Terdaftar sebagai Mhs. : September ...
8. Lulus Ujian Skripsi : ...
9. Judul Skripsi : ... ... ... 10. Lama Studi : ... 11. IP :
12. Ketua Penguji : ... Sekretaris : ... Penguji I : ... Penguji II : ... 13. Orang Tua / Wali : ... Pekerjaan : ... Alamat yang dihubungi : ...
No. Telp...
14. Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Lulus SD ... ... SMP ... ... SMU ... ...
Jember,
Mengetahui : yang membuat,
Wakil Dekan I,
Dr. Farida Wahyu Ningtyias, M.Kes. ______________________________
NIP. 19801009 200501 2 002 NIM.
Catatan :
Biodata ijazah ini supaya diketik / di print dengan jelas sesuai ijazah SMU
Dikumpulkan dalam map semua rangkap 3, yaitu : biodata ijazah, transkirp, ijazah SMU, SLTP, SD Foto hitam putih ukuran 4X6 (10 lbr) jas warna terang selain putih.
Foto
4 x 6
ditempel dulu baru difotocopy
