DEWAN PIMPINAN CABANG PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA KOTA BUKITTINGGI

(1)

DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA BUKITTINGGI DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

YANG BERSUMBER DARI PERSEORANGAN

PERIODE TANGGAL 16 JANUARI S/D 26 DESEMBER 2013

Bukittinggi, 26 Desember 2013

Ketua Umum Bendahara Umum

Ismunandi Sofyan, SE Mukhsin, A.Md

Nama Alamat Alamat

Penyumbang penyumbang (Rp) Unit Tunai Barang Jasa pekerjaan

(2)

SURAT PERNYATAAN

PENYUMBANG DANA KAMPANYE

PEMILU 2014

Pada Hari_______________ Tanggal ______________ Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Nomor Identitas :

Nomor NPWP (apabila ada) :

Pekerjaan :

Alamat Pekerjaan :

Jumlah Sumbangan :

Asal Perolehan Dana :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak ;

2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit;

3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan

4. Sumbangan bersifat tidak mengikat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bukittinggi,___________________

Nama Penyumbang

(3)

Nama Alamat Nama Pimpinan Alamat Pimpinan Keterangan tentang

Kelompok Kelompok kelompok Kelompok (Rp) Unit Tunai Barang Jasa Status badan hukum

Ket. No. Tgl

Jumlah sumbangan _{Bentuk sumbangan}

NPWP Bukti

YANG BERSUMBER DARI KELOMPOK

(4)

PENYUMBANG KELOMPOK DANA KAMPANYE

PEMILU 2014

Nama :

Alamat :

Nomor Identitas :

Nomor NPWP Perusahaan :

Nama Direksi :

Alamat Direksi :

Nama Pemegang Saham :

Mayoritas

Alamat Pemegang Saham :

Mayoritas

Jumlah Sumbangan :

Bukittinggi,___________________

Nama Penyumbang

(5)

YANG BERSUMBER DARI BADAN USAHA

Ismunandi Sofyan, SE Mukhsin, A.Md

Nama Alamat Nama Alamat Nama Pemegang Keterangan tentang

Perusahaan Perusahaan direksi Direksi Saham Mayoritas (Rp) Unit Tunai Barang Jasa Status badan hukum

(6)

PENYUMBANG BADAN USAHA DANA KAMPANYE

PEMILU 2014

NOMOR :_{______________________}

Nama :

Alamat :

Nomor Identitas :

Nomor NPWP Perusahaan :

Nama Direksi :

Alamat Direksi :

Nama Pemegang Saham :

Mayoritas

Alamat Pemegang Saham :

Mayoritas

Jumlah Sumbangan :

Bukittinggi,___________________

Nama Penyumbang

(7)

Nama Calon Anggota Legislatif : ASNIM, S.PT. MM

Provinsi : SUMATERA BARAT

Daerah Pemilihan : DAPIL I (MKS) BUKITTINGGI

LAPORAN PENCATATAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN CALON LEGISLATIF

Periode dari tanggal 16 Januari s/d 26 Desember 2013

DEBET KREDIT

Sumber Dana Kampanye

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Baju PDH GERINDRA

- Jas GERINDRA

- Topi GERINDRA

- Spanduk HUT

GERINDRA

- Spanduk Idul Fitri

- Kalender (2014)

(8)

Nama Calon Anggota Legislatif : ASRI BAKAR, SH

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Spanduk Idul Fitri

(9)

Nama Calon Anggota Legislatif : EKA MAIZA PUTRI, AMD

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 274.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Spanduk

- Kartu nama

- BALIHO

Saldo

- Kas

- Barang

Rp. 274.000,-

Rp. 62.000,-

Rp. 120.000,-

Rp. 92.000,-

--- +

Rp. 274.000,-

Rp. 0,-

(10)

Nama Calon Anggota Legislatif : DEDDY MOEIS

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp.9.900.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Baju PDH GERINDRA

- BALIHO

- Karangan Bunga

- Kartu nama

- Kalender

Saldo

- Kas

- Barang

Rp.9.900.000,-

Rp.1.200.000,-

Rp.1.600.000,-

Rp.1.800.000,-

Rp. 500.000,-

Rp.4.500.000,-

--- +

Rp.9.900.000,-

Rp. 0,-

(11)

Nama Calon Anggota Legislatif : ERIZAL

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 1.140.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- BALIHO

- Spanduk

- Kartu nama

Saldo

- Kas

- Barang

Rp. 1.140.000,-

Rp. 240.000,-

Rp. 450.000,-

--- +

Rp. 1.140.000,-

Rp. 0,-

(12)

Nama Calon Anggota Legislatif : YOANNA ARDI

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 226.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Kartu nama

- Spanduk

- BALIHO

Saldo

- Kas

- Barang

Rp. 226.000,-

Rp. 120.000,-

Rp. 72.000,-

Rp. 34.000,-

--- +

Rp. 226.000,-

Rp. 0,-

(13)

Nama Calon Anggota Legislatif : PRIYO HADI KARNO

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 3.500.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- BALIHO

- Kartu nama

Saldo

- Kas

- Barang

Rp.3.500.000,-

Rp.2.300.000,-

Rp.1.200.000,-

--- +

Rp.3.500.000,-

Rp. 0,-

(14)

Nama Calon Anggota Legislatif : WAHYUDI EKO WIBOWO, AMD

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 8.000.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Kartu nama (20 box)

- Imsakiyah (2 rim)

- 6 buah spanduk

- Stiker

- Kalender (2 rim)

Saldo

- Kas

- Barang

Rp.8.000.000,-

Rp. 500.000,-

Rp.2.500.000,-

Rp.1.500.000,-

Rp. 500.000,-

Rp.3.000.000,-

--- +

Rp.8.000.000,-

Rp. 0,-

(15)

Nama Calon Anggota Legislatif : WIDYA FRIYANI, SE

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 5.535.550,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Kartu nama (20 box)

- BALIHO

- Kalender

- Stiker

Saldo

- Kas

- Barang

Rp.5.535.550,-

Rp. 565.000,-

Rp.1.070.550,-

Rp.3.000.000,-

Rp. 900.000,-

--- +

Rp. 5.535.550,-

Rp. 0,-

(16)

Nama Calon Anggota Legislatif : AMRAN YULIUS, SH

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 2.438.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Stiker one way

- Spanduk

- BALIHO

- Kartu nama

Saldo

- Kas

- Barang

Rp. 2.438.000,-

Rp. 700.000,-

Rp. 860.000,-

Rp. 378.000,-

Rp. 500.000,-

--- +

Rp. 2.438.000,-

Rp. 0,-

(17)

Nama Calon Anggota Legislatif : HERMAN SOFYAN

Daerah Pemilihan : DAPIL II (GUGUAK PANJANG) BUKITTINGGI

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Bendera partai

(18)

Nama Calon Anggota Legislatif : MUKHSIN, AMD

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp.6.533.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Kartu nama

- Stiker One way

- Spanduk

- Kalender

Saldo

- Kas

- Barang

Rp.6.533.000,-

Rp.1.430.000,-

Rp.1.035.000,-

Rp.1.068.000,-

Rp.3.000.000,-

--- +

Rp.6.533.000,-

Rp. 0,-

(19)

Nama Calon Anggota Legislatif : YURNIMARLIS, SH

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp.1.115.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- BALIHO + Spanduk

-

Saldo

- Kas

- Barang

Rp.1.115.000,-

-

--- +

Rp.1.115.000,-

Rp. 0,-

(20)

Nama Calon Anggota Legislatif : DAHYUS DT. PADOBASA

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp.3.250.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- BALIHO

- Spanduk

Saldo

- Kas

- Barang

Rp.3.250.000,-

Rp.2.000.000,-

Rp.1.250.000,-

--- +

Rp.3.250.000,-

Rp. 0,-

(21)

Nama Calon Anggota Legislatif : HJ. RITA WIJAYA

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp.1.115.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- BALIHO + Spanduk

-

Saldo

- Kas

- Barang

Rp.1.115.000,-

-

--- +

Rp.1.115.000,-

Rp. 0,-

(22)

Nama Calon Anggota Legislatif : ERDISON NIMLI, A.Md

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp.9.200.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- BALIHO

- Jam dinding

- Kartu nama

Saldo

- Kas

- Barang

Rp.9.200.000,-

Rp.2.700.000,-

Rp.5.000.000,-

Rp.1.500.000,-

--- +

Rp.9.200.000,-

Rp. 0,-

(23)

Nama Calon Anggota Legislatif : SYAFEI KASIM, SH

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

(24)

Nama Calon Anggota Legislatif : DRS. AMRIS ARYEF FREDDINAL, SH

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp.2.300.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Kartu nama

- BALIHO + Spanduk

- Pamflet

- Stiker

Saldo

- Kas

- Barang

Rp.2.300.000,-

Rp. 750.000,-

Rp. 540.000,-

Rp. 260.000,-

Rp. 750.000,-

--- +

Rp.2.300.000,-

Rp. 0,-

(25)

Nama Calon Anggota Legislatif : NISWATI

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp……….. Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

Saldo

- Kas

- Barang

Rp.0,-

Rp. 0,-

(26)

Nama Calon Anggota Legislatif : BENY YUSRIAL, SIP

Daerah Pemilihan : DAPIL III (ABTB) BUKITTINGGI

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

(27)

Nama Calon Anggota Legislatif : HJ. FARIDA YANTI, SE, MM

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 1.575.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- BALIHO

- Kartu nama

- Spanduk

Saldo

- Kas

- Barang

Rp. 1.575.000,-

Rp. 675.000,-

Rp. 400.000,-

Rp. 500.000,-

--- +

Rp. 1.575.000,-

Rp. 0,-

(28)

Nama Calon Anggota Legislatif : SYAFRIZAL. A, SH

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 2.900.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Kartu nama

- Stiker

- Kaos oblong

Saldo

- Kas

- Barang

Rp. 2.900.000,-

Rp. 800.000,-

Rp.1.100.000,-

Rp.1.000.000,-

--- +

Rp. 2.900.000,-

Rp. 0,-

(29)

Nama Calon Anggota Legislatif : JOHAN PURNAMA

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 5.088.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Kartu nama

- Spanduk

- Baliho

- Kalender

Saldo

- Kas

- Barang

Rp. 5.088.000,-

Rp. 600.000,-

Rp. 180.000,-

Rp. 108.000,-

Rp. 4.200.000,-

--- +

Rp. 5.088.000,-

Rp. 0,-

(30)

Nama Calon Anggota Legislatif : DEWI M. NOER

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 1.200.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Kartu nama

- BALIHO + Spanduk

Saldo

- Kas

- Barang

Rp. 1.200.000,-

Rp. 125.000,-

Rp.1.075.000,-

--- +

Rp. 1.200.000,-

Rp. 0,-

(31)

Nama Calon Anggota Legislatif : DRS. MANOTAR DAMANIK

1. Pribadi

- Uang………

- Barang…….

2. Partai Politik

- Uang………

- Barang…….

Rp. 1.550.000,- Rp. ………

NIHIL

Pengeluaran

- Baju GERINDRA

- Kartu nama

- BALIHO

- Topi GERINDRA

Saldo

- Kas

- Barang

Rp. 1.550.000,-

Rp. 50.000,-

Rp. 250.000,-

Rp. 400.000,-

Rp. 850.000,-

--- +

Rp. 1.550.000,-

Rp. 0,-

(32)

DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA BUKITTINGGI

DAFTAR LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

PERIODE I / PERIODE II

NO ASAL SUMBANGAN

DANA KAMPANYE

BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE

JUMLAH

(Rp) KETERANGAN

UANG BARANG JASA

Rp Rp Unit Rp Bentuk

1. Partai Politik

2. Calon Anggota Legislatif

a. Daerah Pemilihan DAPIL I MKS 1) Nomor Urut 1

Nama Calon ASNIM, SPT, MM 6.855.000,- Atribut Kampanye

2) Nomor Urut 2

Nama Calon ASRI BAKAR, SH 5.980.000,- Atribut Kampanye

3) Nomor Urut 3

Nama Calon EKA MAIZA PUTRI, AMD

274.000,- Atribut Kampanye

4) Nomor Urut 4

Nama Calon DEDDY MOEIS 9.900.000,- Atribut Kampanye

5) Nomor Urut 5

(33)

9) Nomor Urut 9

Nama Calon WIDYA FRIYANI, SE 5.535.550,- Atribut Kampanye

10) Nomor Urut 10

Nama Calon AMRAN YULIUS,SH 2.438.000,- Atribut Kampanye

DAPIL II (GUGUAK PANJANG) 11) Nomor Urut 1

Nama Calon HERMAN SOFYAN 15.150.000,- Atribut Kampanye

12) Nomor Urut 2

Nama Calon MUKHSIN, AMD 6.533.000,- Atribut Kampanye

13) Nomor Urut 3

Nama Calon YURNIMARLIS, SH 1.115.000,- Atribut Kampanye

14) Nomor Urut 4

Nama Calon ERDISON NIMLI, AMD

9.200.000,- Atribut Kampanye

15) Nomor Urut 5 Nama Calon DAHYUS, DT. PADOBASA

16) Nomor Urut 6

(34)

DAPIL III (ABTB)

20) Nomor Urut 1

Nama Calon BENY YUSRIAL, SIP 16.040.000,- Atribut Kampanye

21) Nomor Urut 2

Nama Calon HJ. FARIDA YANTI, SE, MM

22) Nomor Urut 3

Nama Calon SYAFRIZAL A, SH 2.900.000,- Atribut Kampanye

23) Nomor Urut 4

Nama Calon JOHAN PURNAMA 5.088.000,- Atribut Kampanye

24) Nomor Urut 5

Nama Calon DEWI M. NOER 1.200.000,- Atribut Kampanye

19) Nomor Urut 6

Nama Calon DRS. MANOTAR DAMANIK

3. Sumbangan Perseorangan NIHIL

a. Nama Penyumbang : ………. Alamat Penyumbang : ……….

b. Nama Penyumbang : ……….

(35)

b. Nama Badan Usaha : ……… NIHIL

Alamat Badan Usaha : ………

TOTAL Rp. 0,- Rp. 0,- Rp.

115.189.550,-

KETUA UMUM BENDAHARA UMUM