WALIKOTA MOJOKERTO
PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 41 TAHUN 2016
TENT ANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN MASYARAKAT KOTA MOJOKERTO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA MOJOKERTO,
Menimbang
Mengingat
bahwa dalam rangka melaksanakan penyesuaian terhadap jenis dan daftar tarif pelayanan bagi peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Kota Mojokerto, maka perlu menetapkan Perubahan Atas Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 1 Tahun 2016 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Kota Mojokerto, yang diatur dalam suatu Peraturan Walikota Mojokerto.
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Kecil Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur I Jawa Tengah I Jawa Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Pengubahan Undang-Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551) ;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ; 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679) ;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 1982 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Mojokerto (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3242);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578) ;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737) ;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1157 /Menkes/SK/Xll/2008 tentang Daftar Alat Kesehatan yang Berfungsi Obat bagi Pelayanan Program Kesehatan Pemerintah ;
Menetapkan
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 2581/MENKES/PER/Xll/2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar Jaminan Kesehatan Masyarakat ;
14. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2008 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Daerah Jawa Timur;
15. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 22 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016; 16. Peraturan Walikota Nomor 2 Tahun 2006 tentang Pelayanan
Kesehatan Dasar Gratis di Puskesmas Bagi Warga Kota Mojokerto ; 17. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 47 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rujukan di Rumah Sakit Dr. Soetomo, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya, dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya Bagi Masyarakat Miskin Non Kuota (JAMKESMASDA) Kota Mojokerto;
18. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 51 Tahun 2015 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah ;
19. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 54a Tahun 2014 tentang Kebijakan Akuntansi Pemerintah.
MEMUTUSKAN:
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN
WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN MASYARAKAT KOTA MOJOKERTO.
Pasal I
Ketentuan dalam Lampiran Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 1 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Kota Mojokerto, diubah dan harus dibaca sebagaimana terlampir dalam Peraturan Walikota ini.
Pasalll
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Serita Daerah Kota Mojokerto.
Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal
diundangkan di Mojokerto pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO
MAS AGOES NIRBITO M.W., S.H., M.Si. Pembina l..ttama Madya
NIP. 19570917 198309 1 001
SERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2016 NOMOR
Sann an sesual
dengan
asll nya KEPALA BAGIAN HUKUM,ttd
PUDJI HARDJONO, SH NIP'. 19600729 198503 1 007 2016 WALIKOTA MOJOKERTO ttd MAS'UD YUNUS ttd 11 Juli 11 Juli 20165
LAMPI RAN PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO
NOMOR 41 TAHUN 2016
TANGGAL 11 JULI 2016
JENIS DAN DAFTAR TARIF PELAYANAN PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT KOTA MOJOKERTO
NO
I
A. PUSKESMAS
I. Kapitasi per orang/bulan 11. Non Kapitasi
JENIS PELA YANAN
2
TARIF (Rp.)
3
3.000,00
1. a. Paket rawat inap per hari
b. Paket persalinan pervaginam normal
c. Penanganan pendarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tidak emerqensi �a�aL
d. Pelayanan tindakan paska melahirkan (mis. Placenta Manual) e. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
f. Penanganan komplikasi KB paska persalinan
2. Pelayanan ambulan gawat darurat, rujukan antar fasilitas kesehatan a. Ambulan Gawat Darurat Dalam Kota
b. Ambulan Keluar Kota ( > 15 km ) per km : 1) RS Jiwa Menur : 48 km 2) BKMM I RSMM : 45 km 3) RS Jiwa Lawang : 75 km 4) RS Saiful Anwar : 90 km 5) RSUD Dr. Soetomo: 50 km 6) RSI Haji : 50 km 3. Laboratorium Puskesmas a. Cholesterol Total b. Trigliserida c. Gula darah puasa d. Gula darah acak
120.000,00 600.000,00 750.000,00 175.000,00 125 000,00 125.000,00 150.000,00 10.000,00 480.000,00 450.000,00 750.000,00 900.000,00 500.000,00 500.000,00 20.000,00 20.000,00 15.000,00
6 .---i---�---·- ·-- 2 e. Widal 3 ··---·- -·--··- ---·---1--- 20.000,00 f. Asam urat 20.000,00 g. BUN 15.000,00 h. Serum creatinin 15.000,00 4. KIA
a. USG ( 2x selama masa kehamilan ) 45.000,00
b. IVA 25.000,00
c. Crayogen 400.000,00
5. Lain-lain
a. - EKG tanpa pembacaan 30.000,00
- EKG dengan pembacaan 40.000,00
b. Thorak Foto :
• PA 52.500,00
• PA I Lateral 115.000,00
B. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KOTA MOJOKERTO
a. Darah Lengkap 40.000,00
b. Urine Lengkap 25.000,00
C. Fases Lengkap 30.000,00
d. Hapusan Darah Tepi 30 000,00
e. Albumin 20.000,00 f. Total Protein 20.000,00 g. Globulin 20.000,00 h. SGOT 20.000,00 i. SGPT 20.000,00 J. Bilirubin direk 20.000,00 k. Bilirubin indirek 20.000,00 I. Natrium 45.000,00 m. Kalium 45.000,00
7 �---�·-·--· .. -- ·- - n. Klorida o. HDL p. LDL q. HbA1c r. Cholesterol Total s. Trigliserida
t. Gula darah puasa u. Gula darah acak v. Wida! w. Asam urat x. BUN y. Serum creatinin z. Pap Smear 2 3 45.000,00 25.000,00 35.000,00 115.000,00 20.000,00 20.000,00 15.000,00 15 000,00 20.000,00 20.000,00 20 000,00 20.000,00 110.000,00 WALIKOTA MOJOKERTO ttd MAS'UD YUNUS
