BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 16 – 18 juni 2011 pukul 08.00 1. Identitas Pasien
Nama : An. Y
Umur : 4 bulan 20 hari
Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan :
-Pekerjaan :
-Alamat :
-Tanggal masuk : 15 Juni 2011 No. Register : 298276
Diagnosa Medis : GE ( Gastroenteritis ) 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Swasta
Hub dengan pasien : Ayah kandung B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
BAB 5 kali dalam sehari, cair terdapat lendir tapi tidak terdapat darah 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan sebelum masuk RS Roemani pada tanggal 15 juni 2011 pukul 21.00 dan dirawat di R. Lukman, klien selama 3 hari BAB cair, sehari 5 kali. Pasien diperiksakan kebidan terdekat tapi tidak sembuh. Oleh keluarganya pasien dibawa ke RS Roemani. Pasien masuk keRS Roemani tidak melalui UGD tapi kiriman dari Dr. Cipta. Kondisi pasien saat pengkajian masih panas dan perut kembung. Suhu tubuh : 38,5 0C, pasien juga muntah apabila diminumi obat. Selama di R. Lukman pasien sudah dilakukan tindakan keperawatan memonitor keadaan umum pasien, menginfus pada tangan sebelah kanan dengan RL 12 tpm.
3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Gordon
Klien sebelumnya belum pernah menderita diare dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit. Baru kali ini klien sakit diare dan dirawat di Rumah Sakit.
4. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sekarang berumur 4 bulan 20 hari dan sudah mendapatkan imunisasi HB1, BCG, HB2, DPT1, polio1, HB3,
DPT2, polio2, DPT3, Polio3.
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pre Natal :saat kehamilan, ibu pasien selalu memeriksakan kehamilannya pada Bidan terdekat dan mendapat imunisasi TT 1 kali, vitamin dan tambah darah. Ibu pasien mengatakan selama kehamilan merasakan sehat, tidak mengidam, nafsu makan baik, makan 1 porsi lebih.
Natal : Ibu pasien mengatakan An. Y lahir dengan berat badan 3200 gram, panjang badan 49 cm, lahir normal dibidan terdekat dengan umur kehamilan 9 bulan.
Post Natal : Ibu pasien mengatakan tidak ada kelainan pada An. Y setelah dilahirkan. Anggota tubuh lengkap, anus ada, genetal ada.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien. Tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular ( TBC, Hepatitis, dll ). Anggota keluarga dalam setahun terakhir tidak ada yang sakit sampai dirawat di RS.
C. Pola Fungsional Menurut Gordon
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Ibu klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting. Keluarga selalu berusaha menjaga kesehatan klien dengan memberinya cukup ASI. Saat sakit, ibu atau keluarga segera membawa An. Y ke pelayanan kesehatan. 2. Pola Nutrisi
Sejak lahir hingga saat ini pasien hanya minum ASI. Tidak mendapat makanan pendamping ASI lain. Saat sakit pasien ingin minum ASI ± 3 jam sekali dan lebih banyak dari sebelum sakit.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit, ibu klien mengatakan An.Y BAB 1xsehari, konsistensi lunak, tidak terdapat lendir dan darah. BAK lancar dan sering. Selama sakit dan dirawat di RS pasien BAB 5 kali sehari, konsistensi cair, terdapat lendir tapi tidak terdapat darah. BAK lancar dan sering. Pasien tidak terpasang kateter.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Ibu klien mengatakan, sebelum sakit klien sering bermain dengan mainannya dan bermain bersama ibunya. Selama sakit dan dirawat diRS, klien lebih sering tertidur dan tampak lemas.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Ibu klien mengatakan sebelum sakit, klien tidur kurang lebih 9 jam sehari, pada malam hari. Selama sakit klien mengalami perubahan dalam pola tidur, klien hanya tidur kurang lebih 6 jam dan mudah terbangun.
Pada siang hari pasien juga tidur ± 4 jam pada jam 09.00 – 11.00 dan jam 14.00 – 16.00.
6. Pola Persepsi dan Kognitif
Ibu klien mengatakan klien sudah mampu tengkurap dan bermain dengan mainannya. Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, maupun sensasi peraba . Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan.
7. Pola Hubungan dengan Orang lain
Ibu klien mengatakan klien adalah anak yg ceria dan tidak mudah menangis, mau diajak dengan siapa saja.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien berjenis kelamin perempuan berumur 4 bulan 20 hari. Klien tidak mengalami gangguan pada organ reproduksi.
9. Persepsi dan Konsep Diri
Ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh dan pulang kerumah, sehingga dapat berkumpul kembali dengan keluarganya.
10. Pola Mekanisme koping
Klien dalam mengambil keputusan semua dibantu oleh keluarga dan diputuskan oleh kepala keluarga.
11. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan
Klien beragama islam sehingga klienyakin bahwa yang memberi sehat maupun sakit adalah Allah SWT. Ibu klien mengatakan bahwa klien
tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani.
D. Pengkajian Fisik
1. Penampilan / keadaan umum : Baik
2. Tingkat Kesadaraan : Composmentis 3. Tanda – tanda vital
Suhu : 38,5oC
RR : 20 x/menit
Nadi : 94 x/menit 4. Pengukuran Antropometri
Berat badan saat sakit : 7 kg
Sebelum sakit : 7 kg
Lingkar kepala : 40 cm Lingkar dada : 51 cm Lingkar lengan atas : 15 cm Panjang badan : 58 cm
5. Kepala : Bentuk mesochephal, tidak ada luka Rambut : Hitam, jarang, bersih
Mata : kemampuan penglihatan normal, konjunctiva anemis, cekung, tidak ada sekret, seklera tidak ikterik.
Hidung : tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen
Telinga : kemampuan mendengar normal, tidak ada nyeri, tidak ada sekret
Mulut : selaput mukosa kering, bersih
6. Dada dan thorak : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
7. Paru
Inspeksi : tidak ada otot bantu nafas Palpasi : fokal fremitus sama kanan kiri Perkusi : sonor diseluruh bagian paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
8. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak pada intercosta 4, 5, 6
Auskultasi : mur – mur tidak ada, gallop tidak ada 9. Abdoment
Inspeksi : bentuk cembung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati Perkusi : hipertimpani ( kembung )
Auskultasi : bising usus 32 x/menit
10. Ektremitas : terpasang infus pada tangan kanan, tidak edema, kemerahan atau iritasi pada sekitrar anus,turgor kulit cukup, pucat, warna kulit kuning langsat.
12. Pengkajian pertumbuhan
Pasien lahir secara normal dg berat lahir 3200 gram sedangkan berat badan klien sekarang 7 kg. Sekarang pasien berumur 4 bulan 20 hari dan sudah mampu tengkurap.
13. Pengkajian perkembangan
Motorik kasar : mengangkat kepala, membalik / tengkurap Bahasa : menoleh kearah suara, menoleh kearah icik – icik Motorik halus : meraih mainan, mengamati mainan, mengikuti
arah mainan
Personal sosial : berusaha mencapai mainan E. Data Penunjang
Hasi laboratorium tanggal 16 juni 2011 1. Feses Maksoskopis feses Warna Konsistensi Lendir Darah Mikroskopis feses Telur cacing Amoeba Lekosit Eritrosit Hasil Kuning Cair Positif Negatif Negatif Negatif 0-1 /lPg 0-1 /lPg Nilai normal Coklat Lembek Negatif Negatif -Negatif Negatif Negatif
Sisa makanan Bakteri Jamur Sudan 3 Lain – lain Positif Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif Negatif 2. Therapy Injeksi : Amoxan 3x100 mg Cortidex 3x1 mg Timac 3x1 mg Oral : Sanmol 3x0,8 cc Primperan 3x6 tts Infuse : RL 12 tts / menit
F. Pathway Kasus
Faktor infeksi Internal
Toksin dari bakteri dan virus Iritasi mukosa usus
Cairan elektrolit dlm usus meningkat Hiperperistaltik
DIARE kerusakan rongga usus
iritasi kulit sekitar anus Defekasi lebih dari 3 kali Proses infeksi Hipertermi Defisit volume cairan
dan elektrolit Gangguan
G. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi
1.
2.
3.
Ds : ibu pasien mengatakan An. Y BAB cair 5 kali dalam sehari Do : BAB cair, berwarna kuning, berlendir, tidak terdapat darah. Hasil laboratorium terdapat bakteri dalam feses. Ds : ibu pasien mengatakan badan klien terasa panas
Do : terasa badan pasien hangat - Suhu : 38,5oC - RR : 20 x/menit - Nadi : 94 x/menit - Intake : 406 cc/ 7 jam - Output : 194 cc/ 7 jam - Balance cairan (+)212 cc Ds : ibu pasien mengatakan pasien muntah dan selalu merasa haus Do : - Turgor cukup - Mukosa kering Gangguan pola eliminasi : diare Hipertermi Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit Proses inflamasi: faktor infeksi Proses infeksi Output cairan yang berlebih
4. - Pucat - Lemah - Konjunctiva anemis - Intake : 406 cc/ 7 jam - Output :194 cc/ 7 jam
- Balance cairan per 7 jam (+) 212 cc
Terjadi peningkatan suhu tubuh, S : 38,5oC
Ds : ibu pasien mengatakan ada kemerahan didaerah anus
Do : ada tanda iritasi / kemerahan pada sekitar anus, frekuensi BAB 5x dalam sehari.
Kerusakan integritas kulit
Defekasi yang berlebihan
H. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola eliminasi BAB : diare berhubungan dengan proses inflamasi.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output cairan yang berlebih.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defekasi yang berlebihan. I. Intervensi Keperawatan
Hari / tanggal
No. Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Senin, 16.06.2011
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maka BAB menjadi normal dengan kriteria hasil :
- penurunan frekuensi BAB sampai kurang 3x
- feses mempunyai bentuk dan tidak berlendir
a. observasi dan catat frekuensi defekasi.
b. tingkatkan tirah baring, berikan alat – alat disamping tempat tidur
c. identifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare
d. mulai lagi pemasukan cairan peroral secara bertahap, tawarkan minuman jernih tiap jam hindari minuman dingin.
e. kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
a. Membantu membedakan penyakit individu da mengkaji beratnya tiap defekasi.
b. Iistirahat menurunkan motilitas usus juga menurunkan laju metabolisme bila infeksi atau perdarahan sebagai komplikasi.
c. Menghindari iritasi meningkatkan istirahat usus .
d. Memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau menurunkan rangsang makanan atau minuman. Makan kembali secara bertahap mencegah terjadinya kram dan diare berulang.
e. Menurunkan mortilitas atau peristaltik usus dan menunjukkan I. Intervensi Keperawatan
sekresi degestif untuk menghilangkan kram dan diare Senin,
16.06.2011
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maka suhu tubuh pasien menjadi nomal dengan kriteria hasil: - suhu dalam batas normal 36,2 – 37,5oC
a. Monitor suhu dan tanda vital b. Monitor intake dan output cairan c. Berikan kompres
d. Anjurkan untuk minum banyak
e. Kolaborasi pemberian obat penurun panas sesuai indikasi
a. untuk mengetahui vs klien. b. untuk mengetahui balance.
c. supaya terjadi pertukaran suhu, sehingga suhu dapat turun.
d. untuk mengganti cairan yang hilang e. untuk menurunkan panas
Senin, 16.06.2011
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
dapat mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit dengan kriteria hasil :
- turgor kulit baik - mukosa lembab - tidak pucat
- konjunctiva tidak anemis - balance cairan yg seimbang
a. Kaji tanda –tanda dehidrasi
b. Monitor intake dan output
c. Anjurkan klien untuk minum asi yang banyak
d. Pertahankan cairan parenteral dengan elektrolit
a. untuk mengetahui tingkat dehidrasi dan mencagah syok hipovolemik. b. untuk mengetahui balance cairan. c. untuk mengembalikan cairan yang
hilang.
Senin, 16.06.2011
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maka kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil : Anus lembab tidak ada kemerahan dan iritasi
a. Bersihkan sekitar anal setelah defekasi dengan kapas basah, bilas dengan air bersih, keringkan dengan seksama kemudian olesi dengan minyak atau salep.
b. Ganti popok setelah anak BAK/BAB c. Kaji intregritas kulit
d. Kaji adanya kemerahan e. Gunakan pakaian yg longgar
f. Beri stik laken diatas perlak klien g. Monitor data laboratorium
a. untuk mencegah perluasan iritasi.
b. Untuk mencegah perluasan iritasi
c. untuk mencegah gerekan tiba-tiba pada bokong.
d. untuk memudahkan bebas gerak. e. untuk mengetahui luasan / PH
J. Implementasi Hari/Tanggal,
jam
No DX
Implementasi Keperawatan Respon Pasien
Senin, 16.06.2011 07.15 07.20 08.00 08.10 1 2 4 3 - Mengkaji keadaan umum pasien
- Memonitor suhu dan tanda vital
- Kaji integritas kulit
- Kaji tanda dehidrasi
S : ibu klien mengatakan sudah 3 hari diare
O : feses cair, terdapat lendir, BAB 5 kali sehari
S : ibu klien mengatakan suhu badan An.Y terasa hangat
O : suhu = 38,5oC, teraba hangat, Nadi : 94 x/mnt RR : 20 x/mnt
S : ibu klien mengatakan kemerahan disekitar anus O : ada tanda iritasi dan kemerahan disekitar anus.
S : ibu klien mengatakan An.Y muntah dan selalu haus
08.45 09.00 10.00 1,3 4 2 - Memantau pemasukan dan pengeluaran cairan secara bertahap
- Mengganti popok setelah anak BAB / BAK
- Bersihkan sekitar anus setelah defekasi dengan
kapas basah dan
keringkan dengan seksama.
- Mengompres hangat pasien dikening dan perut dengan handuk kecil yang dibasahi
- Libatkan keluarga dalam
kering, pucat, peningkatan suhu tubuh yaitu 38,5oC
S :
-O : untuk mengetahui keseimbangan cairan dalam tubuh pasien
Intake 406cc,output 194cc, balance cairan per 7 jam (+) 212cc
S :
-O : disekitar anus sudah bersih, sekitar anus masih terlihat kemerahan
S : ibu klien mengatakan terima kasih
O : kompres hangat terpasang dikening dan
11.00 12.00 12.15 12.25 2,4 2 2 3 setiap melakukan tindakan keperawatan
- Menganjurkan ibu klien untuk memberikan ASI sesering mungkin
- Memberikan obat
penurun panas sesuai indikasi
- Menganjurkan untuk memakai pakaian yang tipis
- Menganjurkan An.Y untuk memakai pakaian
handuk kecil
S : ibu klien mengatakan iya
O : ibu klien tampak
mendengarkan dan
mengerti
S : ibu klien mengatakan terima kasih
O : per oral sanmol sirup 0,8 cc
S :ibu klien mengatakan untuk mau mengganti pakaian yang tipis
O : ibu klien mengganti pakaian An.Y dengan yang lebih tipis
13.00 13.15 14.00 Selasa 17.06.2011 4 1, 2, 3, 4 2 1,3 memakai pampres - Memberikan obat / therapi sesuai program
- Menganjurkan keluarga untuk membatasi kontak dengan orang lain
- Ciptakan lingkungan aman dan tenang
- Mengukur suhu An.Y
- Mengkaji pasien
O : ibu klien mengangguk dan tampak mendengarkan
S : ibu klien mengatakan Ya dan terima kasih
O : inj amoxan 100 mg, cortidex 1 mg, timac 1 mg, dan infuse RL 12 tpm ditangan sebelah kanan
S : ibu klien mengatakan mau melaksanakan
O : ibu klien mengangguk-angguk
S :
-O : suhu An.Y 37,5oC
S : ibu klien mengatakan BAB sudah 3 x dari
08.00 10.00 11.00 13.00 2,4 3 4 1, 2, 3.
-Memonitor suhu dan tanda vital
- Membersihkan sekitar anal setalah defekasi denagn kapas basah dan keringkan dengan kain kering
- Menganjurkan ibu klien untuk memberikan ASI sesring mungkin
- Memberika obat / therapi sesuai program
O : feses cair dan berampas, terdapat lendir, sekitar anal masih terlihat kemerahan
S : ibu klien mengatakan sudah tidak terasa panas lagi
O : suhu badan 37,4oC
S : ibu klien mengatakan terima kasih
O : disekitar anus masih tampak kemerahan
S : ibu klien mengatakan mau
O : ibu klien tampak mengerti
S : ibu klien mengatakan terima kasih
O : inj amoxan 100 mg, cortidex 1 mg, timac 1 mg
Rabu 18.06.2011 08.00 09.00 09.30 10.00 1, 2, 3, 4 4 4 1, 2, 3, 4
- Mengajari bermain anak dengan memberikan mainan dan
membunyikan mainan
- Mengganti popok An.Y dengan yang kering dan bersih karena BAK
-Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan - Menjaga ruangan supaya
tidak gaduh
S : ibu klien mengatakan An.Y BAB baru sekali pada waktu malam hari jam 23.00
O :
S :
-O : anak mau meraih mainan dan mencari arah bunyi suara mainan
S : ibu klien mengatakan terima kasih
O : popok An.Y sudah terganti dengan yang bersih
S : ibu pasien mengatakan mau
O : ibu klien tampak ikut dalam setiap perawatan anaknya dan tampak mengerti
No DX Hari, Tgl, jam Evaluasi Keperawatan 1 2 4 Senin, 16.6.2011 14.00 14.00 14.00
S : ibu pasien mengatakan mulai pagi sudah BAB 3 kali.
O : feses cair, warna kuning, masih ada lendir, tidak ada darah
A : masalah beum teratasi, BAB 3x masih berlendir. P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi selanjutnya
S : ibu klien mengatakan klien sudah tidak panas lagi. O : suhu = 37,5oC, N = 110 x/menit, R = 22 x/menit A : masalah teratasi yaitu panas turun
P : pertahankan intervensi yaitu monitor suhu dan tanda vital
S : ibu klien mengatakan An.Y disekitar anus masih terlihat merah
3 1 14.00 Selasa 17.6.2011 14.00 iritasi P : lanjutkan intervensi
- Kaji iritasi pada sekitar anus
- Bersihkan sekitar anal setelah defekasi dengan kapas basah, bilas dengan air bersih, keringkan dengan seksama kemudian olesi dengan minyak atau salep.
- Ganti popok setelah anak BAK/BAB
S : ibu klien mengatakan mulai pagi tadi tidak muntah O : turgor kulit cukup, mukosa kering, pucat, lemah, konjunctiva tidak anemis
A : masalah teratasi sebagian yaitu klien tidak muntah P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk minum asi yang banyak - Pertahankan cairan parenteral dengan elektrolit
S : ibu pasien mengatakan An.Y baru BAB 1 kali pukul 10.00.
O : feses lembek sedikit cair, warna kuning, masih berlendir tapi tidak ada darah
A : masalah teratasi sebagian, pasien BAB 1 kali P : lanjutkan intervensi
4
3
14.00
14.00
S : ibu klien mengatakan An.Y anusnya masih kelihatan merah
O : daerah anus masih tampak merah A : masalah belum teratasi, masih merah P : lanjutkan intervensi
- Bersihkan sekitar anal setelah defekasi dengan sabun yang lembut bilas dengan air bersih, keringkan dengan seksama kemudian olesi dengan minyak atau salep.
- Beri stik laken diatas perlak klien - Gunakan pakaian yang longgar - Ganti popok setelah anak BAK/BAB
S : ibu klien mengatakan sudah tidak muntah dari semalam
O : mukosa lembab, masih pucat, konjunctiva tidak anemis,turgor baik.
A : masalah teratasi sebagian, turgor baik tapi masih pucat
P : lanjutkan intervensi
- Monitor intake dan output
1 4 Rabu 18.6.2011 14.00 14.00
S : ibu klien mengatakan dari pagi belum BAB lagi. Terakhir BAB jam 03.00 sudah tidak cair dan tidak berlendir
O : pasien tenang, perut tidak kembung
A : masalah teratasi, pasien belum BAB lagi, terakhir bab sudah tidak cair dan tidak berlendir.
P : pertahankan intervensi yaitu memonitor keadaan umum pasien
S : ibu klien mengatakan An.Y sekitar anus nya sudah sedikit berkurang kemerahannya
O : daerah anus sudah berkurang kemerahannya
A : masalah teratasi sebagian, kemerahan disekitar anus berkurang
P :lanjutkan intervensi
- Bersihkan sekitar anal setelah defekasi dengan sabun yang lembut bilas dengan air bersih, keringkan dengan seksama kemudian olesi dengan minyak atau salep.
- Beri stik laken diatas perlak klien - Gunakan pakaian yang longgar - Ganti popok setelah anak BAK/BAB
3 14.00 S : ibu klien mengatakan sudah tidak muntah
O : mukosa lembab, turgor baik, tidak pucat, konjunctiva tidak anemis, tidak ada kenaikan suhu badan. Suhu 37,1oC
A : masalah teratasi, tidak terjadi gangguan cairan dan elektrolit ditandai dengan pasien tidak muntah dan sudah tidak diare
P : pertahankan intervensi
