LAPORAN - POLISI. a. Tabrakan antara Sepeda Motor dengan Pejalan kaki b. Kendaraan slip / lepas kendali, dsb. -

“ PRO JUSTITIA “

LAPORAN - POLISI

Nomor : LP / 123 / VIII / 2017 / Lantas / Res - Sigi

--- Pada hari ini tanggal 02 bulan Agustus tahun 2017, Pukul 11.30 Wita, oleh saya : ---

--- PUTU YUDHA ADNYANA ---

Pangkat Brigadir Nrp 87080245, Jabatan Ba Unit Laka Sat Lantas yang dipekerjakan pada Kantor Polisi

tersebut diatas, telah menerima laporan / pemberitahuan dari masyarakat bahwa telah terjadi peristiwa

kecelakaan lalu lintas sebagai berikut : ---

1. Hari, tanggal, bulan, tahun serta jam terjadinya kecelakaan.

Hari Jumat, tanggal 04 agustus 2017, sekitar Pukul 11.06 Wita 2. Tempat terjadinya kecelakaan

lalu lintas.

Di Jalan Palu-Kulawi tepatnya di Ds. Kotapulu, Kec. Dolo, Kab. Sigi.

3. Pokok – pokok kejadian : -

a. Tabrakan antara Sepeda Motor dengan Pejalan kaki

b. Kendaraan slip / lepas kendali, dsb. -

c. Jenis kendaraan yang terlibat. 1. Sepeda Motor Honda CB 150 DN 5247 MG. 2. Pejalan kaki.

4. Identitas pengemudi / pengendara serta orang yang terlibat kecelakaan :

( Nama, Umur, Jenis kelamin, Pekerjaan, Alamat, SIM / STNK).

Pengendara Sepeda Motor Honda CB 150 DN 5247 MG: Nama PIRMAN, Umur 37 Tahun, Pekerjaan POLRI, Agama Islam, Jenis Kelamin Laki-Laki, Alamat Ds. Makmur, Kec. Pololo, Kab. Sigi. No.Hp :.

Pejalan kaki :

Nama SURIANI, Umur 51 Tahun, Pekerjaan IRT, Agama Islam, Jenis Kelamin Perempuan, Alamat Ds. Tulo, Kec. Dolo, Kab. Sigi.

5. Keadaan jasmani & rohani pengemudi / pejalan kaki sebelum kecelakaan.

Pengendara dan pejalan kaki sebelum kecelakaan dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani.

6. Situasi lingkungan dan kondisi serta keadaan jalan, cuaca dan arus lalu lintas disekitar TKP kecelakaan, dsb.

Situasi lingkungan di pemukiman warga, kondisi jalan beraspal, lurus, sempit, cuaca cerah, siang hari, arus lalu lintas ramai. 7. Akibat tabrakan :

a. Korban manusia : ( nama, umur,

jenis kelamin, pekerjaan, alamat ).

1. Nama PIRMAN, Umur 37 Tahun, Pekerjaan POLRI, Agama Islam, Jenis Kelamin Laki-laki, Alamat Ds. makmur, Kec. palolo, Kab. Sigi. Mengalami luka lecet di kaki sebelah kiri dan bahu kiri terkilir.

2. Nama SURIANI, Umur 51 Tahun, Pekerjaan IRT, Agama Islam, Jenis Kelamin Perempuan, Alamat Ds. Tulo, Kec. Dolo, Kab. Sigi. Mengalami luka lecet pada bagian kaki kiri,benjolan pada kepala samping kiri,serta bengkak bahu sebelah kiri.

b. Mati, luka berat, dsb Luka Ringan

8. Kerugian materil dinilai dengan uang Rp. 200.000 ( Dua ratus ribu rupiah )

9. Kerusakan benda / materil, dsb 1. Sepeda Motor Honda CB 150 DN 5247 MG

Mengalami kerusakan pada bagian dop kepala depan lecet, lampu depan lecet, lampu sein sebelah kanan kanan depan patah. depan bengkok.

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH

RESOR SIGI

10. Identifikasi kendaraan yang terlibat :

( STNK, STCK, STUK, dsb ).

1. Sepeda Motor Honda CB 150 DN 5247 MG.

11. Identitas Saksi – Saksi : 1. Nama HAIDAH, Umur 39 Tahun, Pekerjaan Penjual sayur , Agama Islam, Jenis Kelamin Perempuan, Alamat Ds. Kotapulu, Kec. Dolo, Kab. Sigi.

2. Nama DEBI, Umur 43 Tahun, Pekerjaan IRT, Agama Islam, Jenis Kelamin Perempuan, Alamat Ds. Kotapulu, Kec. Dolo, Kab. Sigi.

12. Orang yang ditangkap / ditahan Nihil 13. Keterangan singkat asal mula

terjadinya kecelakaan lalu lintas.

Telah terjadi kecelakaan lalu lintas pada hari Jumat tanggal 04 Agustus 2017, sekitar Pukul 11.16 Wita di Jalan Palu-Kulawi tepatnya di Ds. Kotapulu, Kec. Dolo, Kab. Sigi yaitu Sepeda Motor Honda CB 150 DN 5247 MG yang dikendarai oleh Lk. PIRMAN yang bergerak dari arah Selatan menuju ke arah Utara menyenggol pejalan kaki yang meyebrang jalan dari arah Timur menuju arah Barat. Akibat dari kecelakaan lalu lintas tersebut korban Lk PIRMAN mengalami luka lecet di kaki kiri dan terkilir bahu sebelah kiri. Pr. SURIANI mengalami luka lecet di kaki sebelah kiri,benjolan di kepala samping kiri serta Bengkak di bahu sebelah kiri,kemudian dirawat di RS. Torabelo,Sigi. 14 Kesimpulan sementara Pejalan kaki kurang memperhatikan keadaan lalulintas saat akan

menyebrang,dan menyebrang secara tiba-tiba. 15. Barang bukti yang disita 1. Sepeda Motor Honda CB 150 DN 5247 MG.

16. Gambar sketsa laka Terlampir

---Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan, kemudian

ditutup dan ditanda tangani di Sigi pada hari, tanggal, bulan, tahun serta jam tersebut diatas.---

Mengetahui :

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SIGI

KASAT LANTAS

Selaku Penyidik

I MADE MULIARSANA, SH

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75070664

Yang membuat laporan

PUTU YUDHA ADNYANA

BRIGADIR POLISI NRP 87080245

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH RESOR SIGI

Jln. Poros Palu - Kulawi Desa Maku Kec. Dolo “ PRO JUSTITIA “

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP

---Pada hari ini Jumat tanggal 04 Bulan Agustus tahun 2017 pukul 11.35 wita, oleh saya :

--- I KADEK ARTAWAN --- Pangkat Bripka NRP 83080809 Jabatan Kanit Laka Lantas selaku penyidik pembantu, yang dipekerjakan pada kantor Polisi tersebut diatas, bersama - sama dengan : --- --- 1. Nama : PUTU YUDHA ADNYANA Pangkat : BRIGADIR Nrp : 87080245 --- --- 2. Nama : SUPRIONO Pangkat : BRIPDA Nrp : 92120514 --- --- Masing - masing dari kantor yang sama, berdasarkan laporan / pemberitahuan dari masyarakat, bahwa telah terjadi perkara tindak pidana “kecelakaan lalu lintas” yang terjadi pada hari Jumat tanggal 04 Bulan Agustus tahun 2017 pukul 11.16 wita, di Jalan Palu - Kulawi Desa.Kotapulu, Kec.Dolo,Kab. Sigi, yang mengakibatkan korban Luka Ringan. --- A. Hal – hal yang di temukan : ---

1. TKP kecelakaan lalu lintas.

2. Status quo di TKP sudah tidak murni lagi.

3. Sepeda Motor Honda CB 150 DN 5247 MG.

B. Tindakan yang telah dilakukan petugas di TKP sebagai berikut : --- 1. Mengamankan TKP kecelakaan lalu lintas.

2. Olah TKP laka lantas, meliputi : a. Pengamatan secara umum :

1) Situasi lingkungan disekitar TKP Laka Lantas : Situasi lingkungan warga, keadaan cuaca cerah, Pagi hari, jalan lurus, beraspal rata dan arus lalu lintas Sepi.

2) Kondisi jalan di TKP Laka Lantas : Kondisi jalan Lurus beraspal, lurus, rata, cuaca cerah,Pagi hari dan arus lalu Lintas ramai.

3) Keadaan pengendara ( korban / tersangka ) : Pejalan kaki tidak di temukan di TKP,pengendara Sepeda motor di temukan di TKP.

4) Keadaan kendaraan yang terlibat kecelakaan lalu lintas : di temukan di TKP

5) Arah datangnya kendaraan yang mengalami kecelakaan:

Sepeda Motor Honda CB 150 DN

5247 MG bergerak dari arah Selatan menuju arah Utara sedangkan pejalan kaki bergerak dari

arah timur menuju arah barat.

b. Pengamatan khusus :

1) Tentang situasi lingkungan, jalan Lurus beraspal, lurus, rata, cuaca cerah,Siang hari dan arus lalu Lintas ramai.

2) Tentang sebab – sebab terjadinya peristiwa kecelakaan lalu lintas bahwa pejalan kaki menyebrang secara tiba-tiba,

kurang hati - hati dan tidak memperhatikan kendaraan yang melintas

sehingga terjadi kecelakaan tersebut.

3. Mencatat identitas tersangka / saksi – saksi / orang yang terlibat dalam peristiwa kecelakaan lalu lintas tersebut, melakukan interview / wawancara terhadap saksi – saksi tentang peristiwa yang terjadi.

4. Melakukan pengukuran dan pembuatan gambar / sketsa TKP kecelakaan lalu lintas.

5. Pengakhiran penanganan TKP kecelakaan lalu lintas meliputi konsolidasi serta pembukaan kembali TKP.

---

Demikian Berita Acara Pemeriksaan di TKP ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Sigi pada hari, tanggal, bulan, tahun, serta jam tersebut diatas. ---

Mengetahui :

a.n.KEPALA KEPOLISIAN RESOR SIGI KASAT LANTAS

Selaku Peyidik

I MADE MULIARSANA,SH

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75070664

Yang membuat Berita Acara

I KADEK ARTAWAN

S-6A

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN

Nomor : SP.Lidik / / VII / 2017 / Lantas / Res - Sigi

Pertimbangan :

Bahwa untuk kepentingan penyelidikan perkara tindak pidana kecelakaan lalu lintas,

maka perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.

D a s a r :

1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104, Pasal 108 KUHAP.

2. Undang – Undang No. 2 Tahun 2002, Tentang Kepolisian Negara RI.

3. Laporan Polisi No. Pol : LP / 123 / VIII / 2017 / Lantas / Res - Sigi,

tanggal 29 Juli 2017, tentang perkara tindak pidana Kecelakaan lalu lintas.

DI PERINTAHKAN

K e p a d a :

Penyidik / Penyidik Pembantu : -

1. N a m a

: I KADEK ARTAWAN

Pangkat / Nrp

: BRIPKA / 83080809

J a b a t a n

: PENYIDIK PEMBANTU

2. N a m a

: PUTU YUDHA ADNYANA

Pangkat / Nrp

: B R I G A D I R / 87080245

J a b a t a n

: PENYIDIK PEMBANTU

3. N a m a

: FADLIANSYAH

Pangkat / Nrp

: B R I P T U / 91120305

J a b a t a n

: PENYIDIK PEMBANTU

4. N a m a

: SUPRIONO

Pangkat / Nrp

: B R I P D A / 92120514

J a b a t a n

: PENYIDIK PEMBANTU

U n t u k :

1. Melakukan tugas penyelidikan peristiwa yang diduga tindak pidana, yang karena

kelalaian sehingga menyebabkan “kecelakaan lalu lintas” yang terjadi pada hari

Jumat, Tanggal 04 Agustus 2017 sekitar pukul 11.30 wita, di Jalan Palu - Kulawi

tepatnya di desa. Kotapulu Kec. Dolo Kab. Sigi, mengakibatkan Luka Ringan,

sebagaimana yang diatur dalam Pasal 310 Ayat (2) UU RI No. 22 Thn 2009.

2. Melakukan tugas tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab serta melaporkan

setiap perkembangan pelaksanaan secara berjenjang kepada Kapolres Sigi.

3. Surat Perintah ini berlaku dari sejak tanggal dikeluarkannya.

S e l e s a i :

-

Yang menerima perintah,

I KADEK ARTAWAN

BRIGADIR POLISI KEPALA NRP83080809

Dikeluarkan di : Sigi

Pada Tanggal : Agustus 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SIGI

KASAT LANTAS

Selaku Peyidik

I MADE MULIARSANA, SH

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75070664

*) Dapat dibuat daftar lampiran.

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH RESOR SIGI