:
:
:
:
:
:
:
:
Program
PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan Kakap No. 23 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035, SAMARINDA 75115
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PELELANGAN
NOMOR : 051/ 82 / RSJDAHM-PL / VII /2012
ATMA HUSADA MAHAKAM
2. Riandy, Amd.Kep
Sekretaris
3. Mohtar Affandi
Anggota
1. Zulkifli, T. Sos
Ketua
Pekerjaan
Tahun Anggaran
2012
Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Belas, Panitia Pengadaan Pengadaan
Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam, telah melakukan evaluasi penawaran dan
penilaian kualifikasi terhadap pekerjaan tersebut di atas dengan hasil Evaluasi dan Kualifikasi terlampir :
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini kami buat dengan rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PENGADAAN
Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam
Lokasi
Jl. Kakap No.23 Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
LOKASI :
NAMA PENYEDIA : CV. SARANA MEDIKA UTAMA
M TM
Tanggal a
Masa berlaku (Hari) a
Jangka Waktu Pelaksanaan a
Ditanda Tangani yang berhak a
Cap Stempel a
Isi Surat Penawaran sesuai dgn disyaratkan a
Harga Penawaran a
Bank Asuransi
a Masa Laku (Hari)
a Nama penawar sama disurat penawar dan Jaminan Penawaran
a Besarnya Nilai Angka dan huruf
a Jaminan Penawaran
a Isi Surat Jaminan penawaran sama dengan paket yang di lelangkan
a Daftar Kuantitas dan Harga
a M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi, A = Ada
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI
-PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT
Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam JL. KAKAP NO.23 SAMARINDA
SURAT PENAWARAN
Ttd. PANITIA PENJELASAN :
Dapat Melanjutkan ke Evaluasi Teknis
KETERANGAN
Samarinda, 20 Juli 2012
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
LOKASI :
NAMA PENYEDIA : CV. ANUGERAH MEDIK
M TM
Tanggal a
Masa berlaku (Hari) a
Jangka Waktu Pelaksanaan a
Ditanda Tangani yang berhak a
Cap Stempel a
Isi Surat Penawaran sesuai dgn disyaratkan a
Harga Penawaran a
Bank Asuransi
a Masa Laku (Hari)
a Nama penawar sama disurat penawar dan Jaminan Penawaran
a Besarnya Nilai Angka dan huruf
a Jaminan Penawaran
a Isi Surat Jaminan penawaran sama dengan paket yang di lelangkan
a Daftar Kuantitas dan Harga
a M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi, A = Ada
KETERANGAN Dapat Melanjutkan Ke Evaluasi Teknis
PENJELASAN :
Ttd. Samarinda, 20 Juli 2012
PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT
Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam JL. KAKAP NO.23 SAMARINDA
SURAT PENAWARAN
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
LOKASI :
NAMA PENYEDIA : CV. SUMBER REZEKI MEDIKA
M TM
Tanggal a
Masa berlaku (Hari) a
Jangka Waktu Pelaksanaan a
Ditanda Tangani yang berhak a
Cap Stempel a
Isi Surat Penawaran sesuai dgn disyaratkan a
Harga Penawaran a
Bank Asuransi
a Masa Laku (Hari)
a Nama penawar sama disurat penawar dan Jaminan Penawaran
a Besarnya Nilai Angka dan huruf
a Jaminan Penawaran
a Isi Surat Jaminan penawaran sama dengan paket yang di lelangkan
a Daftar Kuantitas dan Harga
a M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi, A = Ada
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI
Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam
Ttd.
PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT
SURAT PENAWARAN
JAMINAN PENAWARAN
-Samarinda, 20 Juli 2012
PANITIA
JL. KAKAP NO.23 SAMARINDA
KETERANGAN Dapat Melanjutkan Ke Evaluasi Teknis
KEGIATAN : PEKERJAAN : LOKASI :
NAMA PENYEDIA :
Tenaga teknis
M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi, A = Ada Jangka Waktu Penyerahan/Pengiriman Barang
Surat Dukungan dari Pabrikan atau Distributor
a
a PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT
Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam JL. KAKAP NO.23 SAMARINDA
1 Orang Tenaga Teknis Pendidikan SMK/SEDERAJAD, Jurusan Kimia, Pengalaman 1 Tahun dibuktikan Spesifikasi teknis (Contoh Brosur dan Gambar)
Jaminan Purna Jual
Identitas Barang (jenis, tipe dan merk dan warna) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas
CV. SARANA MEDIKA UTAMA
M TM
a
a a
KETERANGAN Dapat Melanjutkan Ke Evaluasi Kewajaran Harga
-PENJELASAN : M TM a S a m T t d P A N
KEGIATAN : PEKERJAAN : LOKASI :
NAMA PENYEDIA :
Tenaga teknis
M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi, A = Ada
M TM
1 Orang Tenaga Teknis Pendidikan SMK/SEDERAJAD, Jurusan Kimia,
Pengalaman 1 Tahun dibuktikan a Surat Dukungan dari Pabrikan atau Distributor a
Jaminan Purna Jual a
Jangka Waktu Penyerahan/Pengiriman Barang a
KETERANGAN Dapat Melanjutkan Ke Evaluasi Kewajaran Harga PENJELASAN :
-Identitas Barang (jenis, tipe dan merk dan warna) yang
ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas a CV. ANUGERAH MEDIKA
M TM
Spesifikasi teknis (Contoh Brosur dan Gambar) a
HASIL EVALUASI TEKNIS
PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT
Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam JL. KAKAP NO.23 SAMARINDA
S a m T t d P A N
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
LOKASI :
NAMA PENYEDIA :
Tenaga teknis
M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi, A = Ada
Jaminan Purna Jual a
M TM
JL. KAKAP NO.23 SAMARINDA
Identitas Barang (jenis, tipe dan merk dan warna) yang
ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas a Surat Dukungan dari Pabrikan atau Distributor a Jangka Waktu Penyerahan/Pengiriman Barang a
PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT
Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam
S a m T t d P A N 1 Orang Tenaga Teknis Pendidikan
SMK/SEDERAJAD, Jurusan Kimia ,
Pengalaman 1 Tahun dibuktikan a
KETERANGAN Tidak Dapat Melanjutkan Ke Evaluasi Kewajaran Harga
PENJELASAN :
Tidak melampirkan ijazah tenaga teknis (Dokumen Lelang ; BAB III : Instruksi Kepada Peserta; C. Penyiapan Dokumen Penawaran dan Kualifikasi; 15 e)
CV. SUMBER REZEKI MEDIKA
M TM
KEGIATAN : PEKERJAAN :
LOKASI :
No. Pagu Anggaran (Rp) Harga Penawaran
Terkoreksi (Rp) % Pagu Anggaran 1. 124,819,200 124,819,200 83.21 2. 128,000,000 128,000,000 85.33
3
-CV. ANUGERAH MEDIKA
Keterangan
HASIL EVALUASI KEWAJARAN HARGA
PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT
Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam
JL. KAKAP NO.23 SAMARINDA
Nama Penyedia Jasa
S T P CV. SARANA MEDIKA UTAMA
