GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KABUPATEN BOGOR 30.091 GUGUS DEPAN KABUPATEN BOGOR 30.092 PANGKALAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sekretariat: Jalan Agatis Nomor 1 Gedung PKM lt. 1 Kampus IPB Darmaga E-mail: ukm.pramuka.ipb@gmail.com Kode Pos 16680
FORMULIR PENDAFTARAN
KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD) TAHUN 2015
Utusan : ………
Nama Lengkap : ………
Nama Panggilan : ………
TTL : ………
Agama : ………
Alamat rumah : ………
………
Alamat kantor : ………
No. Telp/ HP E-mail/ FB
: :
……… ...
Jabatan di Pramuka : ………
NTA/NIP/NIM : ………
Pendidikan Formal
SD : ………..Lulus tahun …….
SMP : ………....…..Lulus tahun …….
SMA : ………..Lulus tahun …….
Perti : ………..Lulus tahun …….
Motto hidup : ………
Motivasi Ikut KMD : ………
……… ... 2015
Peserta
*Isi formulir dengan huruf balok.
*Formulir pendaftaran dapat diperbanyak
Contact Person:
Ayu Juwitasari Suprihatin (08568170270) E-mail: ukm.pramuka.ipb@gmail.com
Website: http://pramuka.lk.ipb.ac.id Pas photo
