formulir pendaftaran igtf 2015

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA IPB GOES TO FIELD TAHUN 2015

Nama : ... NIM : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Jenis Kelamin : ... Agama : ... Alamat Orang Tua : ... ... Telp/HP : ... E-mail : ... Departemen/Fakultas : ... Semester/Tingkat : ... Tahun 2014 mengikuti kegiatan Bina Cinta Lingkungan: a. Ya b. Tidak

Pilihan Program (tulisan angka 1, 2, 3 di dalam kurung sesuai dengan prioritas pilihan Anda)

( ) 1. Budidaya Sapi PO di Kab. Pasuruan

( ) 2. Teknologi Pakan Ternak dari Limbah Tebu di Kab. Malang ( ) 3. Budidaya Porang di Kab. Mojokerto

( ) 4. Budidaya Padi di Kab. Madiun

( ) 5. Budidaya Padi dan Bawang Merah di Kab. Nganjuk ( ) 6. Budidaya Padi Organik di Kab. Ngawi

( ) 7. Budidaya Padi di Kab. Klaten

( ) 8. Budidaya Durian di Kab. Kulon Progo ( ) 9. Usaha Tani Cabai di Kab. Magelang ( ) 10. Agrowisata Durian di Kab. Banjarnegara ( ) 11. Budidaya Pepaya Kalina di Kab. Kebumen ( ) 12. Mekanisasi Budidaya Padi di Kab. Ciamis ( ) 13. Budidaya Ternak di Kab. Pekalongan

( ) 14. Budidaya Jeruk Kintamani di Kabupaten Bangli *)

*) Untuk lokasi ini peserta menanggung dana transportasi

Pada setiap program akan dilakukan beberapa kegiatan, pilihlah yang Anda minati (tuliskan V):

( ) Kegiatan utama (seperti terlihat pada daftar di atas) ( ) Pendekatan / sosialisasi dengan masyarakat

( ) Penggalian kearifan lokal

( ) Pembentukan komunitas cyber extension ( ) Pembuatan dokumentasi

Catatan : setiap peserta mengerjakan seluruh kegiatan, namun bertanggung jawab pada kegiatan yang dipilih tsb.

Pasfoto

Motivasi mengikuti kegiatan ini :

... ... ... ...

Penyakit yang pernah diderita :

... ... ...

Sifat Anda yang paling menonjol :

... ... ...

Keterampilan khusus yang dimiliki (fotografi, kesenian, memasak, olah raga, dll) : ... ...

Dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya berminat mengikuti program IPB Goes to Field tahun 2015, dan bersedia menaati tata tertib yang ditetapkan.

Bogor, ……….……Juni 2015

( ____ ) NIM

Catatan :

1. Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak.

2. Formulir yang telah diisi diserahkan kepada Sekretariat Panitia IPB Goes to Field di LPPM IPB gedung Andi Hakim Nasoetion lantai 5 tanggal 5 – 13 Juni 2015.

3. Hasil seleksi peserta akan diumumkan pada tanggal 16 Juni 2015 di website LPPM IPB http://lppm.ipb.ac.id

Jadual kegiatan IPB Goes to Field Tahun 2015

No. Kegiatan Waktu (tahun 2015)

1 Penjajagan lokasi Mei – Juni

2 Sosialisasi kepada mahasiswa 28 Mei – 5 Juni

3 Perekrutan peserta 5 - 13 Juni

4 Pengumuman peserta yang diterima 16 Juni

4 Pembekalan umum 22 Juni

5 Pembekalan tematik 23 – 25 Juni

6 Libur 25 Juni – 31 Juli

6 Upacara pelepasan oleh Rektor IPB 1 Agustus

7 Keberangkatan *) 1-2 Agustus

8 Supervisi oleh Koordinator Program, Panitia, dan Pimpinan LPPM

7 – 14 Agustus

9 Mahasiswa kembali ke kampus 20-21 Agustus