FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA IPB GOES TO FIELD TAHUN 2015
Nama : ... NIM : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Jenis Kelamin : ... Agama : ... Alamat Orang Tua : ... ... Telp/HP : ... E-mail : ... Departemen/Fakultas : ... Semester/Tingkat : ... Tahun 2014 mengikuti kegiatan Bina Cinta Lingkungan: a. Ya b. Tidak
Pilihan Program (tulisan angka 1, 2, 3 di dalam kurung sesuai dengan prioritas pilihan Anda)
( ) 1. Budidaya Sapi PO di Kab. Pasuruan
( ) 2. Teknologi Pakan Ternak dari Limbah Tebu di Kab. Malang ( ) 3. Budidaya Porang di Kab. Mojokerto
( ) 4. Budidaya Padi di Kab. Madiun
( ) 5. Budidaya Padi dan Bawang Merah di Kab. Nganjuk ( ) 6. Budidaya Padi Organik di Kab. Ngawi
( ) 7. Budidaya Padi di Kab. Klaten
( ) 8. Budidaya Durian di Kab. Kulon Progo ( ) 9. Usaha Tani Cabai di Kab. Magelang ( ) 10. Agrowisata Durian di Kab. Banjarnegara ( ) 11. Budidaya Pepaya Kalina di Kab. Kebumen ( ) 12. Mekanisasi Budidaya Padi di Kab. Ciamis ( ) 13. Budidaya Ternak di Kab. Pekalongan
( ) 14. Budidaya Jeruk Kintamani di Kabupaten Bangli *)
*) Untuk lokasi ini peserta menanggung dana transportasi
Pada setiap program akan dilakukan beberapa kegiatan, pilihlah yang Anda minati (tuliskan V):
( ) Kegiatan utama (seperti terlihat pada daftar di atas) ( ) Pendekatan / sosialisasi dengan masyarakat
( ) Penggalian kearifan lokal
( ) Pembentukan komunitas cyber extension ( ) Pembuatan dokumentasi
Catatan : setiap peserta mengerjakan seluruh kegiatan, namun bertanggung jawab pada kegiatan yang dipilih tsb.
Pasfoto
Motivasi mengikuti kegiatan ini :
... ... ... ...
Penyakit yang pernah diderita :
... ... ...
Sifat Anda yang paling menonjol :
... ... ...
Keterampilan khusus yang dimiliki (fotografi, kesenian, memasak, olah raga, dll) : ... ...
Dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya berminat mengikuti program IPB Goes to Field tahun 2015, dan bersedia menaati tata tertib yang ditetapkan.
Bogor, ……….……Juni 2015
( ____ ) NIM
Catatan :
1. Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak.
2. Formulir yang telah diisi diserahkan kepada Sekretariat Panitia IPB Goes to Field di LPPM IPB gedung Andi Hakim Nasoetion lantai 5 tanggal 5 – 13 Juni 2015.
3. Hasil seleksi peserta akan diumumkan pada tanggal 16 Juni 2015 di website LPPM IPB http://lppm.ipb.ac.id
Jadual kegiatan IPB Goes to Field Tahun 2015
No. Kegiatan Waktu (tahun 2015)
1 Penjajagan lokasi Mei – Juni
2 Sosialisasi kepada mahasiswa 28 Mei – 5 Juni
3 Perekrutan peserta 5 - 13 Juni
4 Pengumuman peserta yang diterima 16 Juni
4 Pembekalan umum 22 Juni
5 Pembekalan tematik 23 – 25 Juni
6 Libur 25 Juni – 31 Juli
6 Upacara pelepasan oleh Rektor IPB 1 Agustus
7 Keberangkatan *) 1-2 Agustus
8 Supervisi oleh Koordinator Program, Panitia, dan Pimpinan LPPM
7 – 14 Agustus
9 Mahasiswa kembali ke kampus 20-21 Agustus
