FORMULIR PENDAFTARAN SIDANG SARJANA
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama : ... bin/binti ...
Nomor Induk Mahasiswa : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Status Perkawinan : ... (bila sudah, jumlah anak ……… orang)
No. HP : ...
Alamat : ...
...
B. KETERANGAN STUDI
Program Studi/Jenjang : ...
Tahun Masuk : ...
Asal SLTA /Tahun Ijazah : ... / ...
Terdaftar Sebagai Mahasiswa : Baru Murni / Baru Lanjutan / Pindahan (coret yang tidak perlu)
Bila Lanjutan/Pindahan :
PT Asal : ………
Prodi : ………
Jenjang : ………
SKS diakui : ………
Judul Skripsi : ………
………
………
………
Pembimbing I : ………
Pembimbing II : ………
C. KETERANGAN KELUARGA
Jumlah Saudara Kandung : ………… orang
Yang Sudah Sarjana : ………… orang
Sedang Kuliah : ………… orang
Mengetahui, Banda Aceh, ………
Ketua Prodi Mahasiswa Ybs,
