NAMA : ...
No. KTP : ...
No. KK : ...
NIK : ...
ALAMAT : ...
RT/RW : ...
KELURAHAN : ...
KECAMATAN : ...
KOTA : ...
NO TELEPON : ...
EMAIL : ...
PEKERJAAN : ... (jika masih berkerja)
ALASAN TK : ... (alasan tidak lagi berkerja)
MULAI TK : ... (tanggal mulai tidak kerja)
PENGHASILAN* : ... ☐ harian ☐ bulanan (estimasi, *dahulu)
PENGHASILAN+ : ... ☐ harian ☐ bulanan (estimasi, +kini/ setelah pandemi)
KOORDINAT : LATITUDE -5. ………..
LONGITUDE 119. ………..
Koordinat akan dicocokan dengan kolom (A) Foto Kediaman
SERTAKAN : Foto penerima dengan mengangkat / memperlihatkan secara bersandingan dengan KTP penerima dalam satu foto, akan dicocokan dengan kolom (B) Foto Penerima
(A) FOTO KEDIAMAN (B) FOTO PENERIMA
(masukan soft copy foto disini) (masukan soft copy foto disini)
Dengan melengkapi form ini, maka saya menyatakan bahwa penerima bukan PKH dan/ atau bukan Penerima Manfaat (PM) Bansos. Seluruh data saya isi dengan benar dan dalam keadaan sadar.
Makassar, ……….. 2021 Yang membuat
(________________________) Mengetahui,
Ketua RW/ RT
(________________________)
Lurah Setempat
(________________________)
FORM CALON PENERIMA BANSOS KOTA MAKASSAR (F_001)
NOMOR URUT : 001
NAMA : HENDRA MUSTAFA , S.KOM
No. KTP : 7371111704830013
No. KK : 7371022107100006
NIK : 7371111704830013
ALAMAT : JL.TUPAI LR.15 NO.1
RT/RW : 002 / 003
KELURAHAN : MANDALA
KECAMATAN : MAMAJANG
KOTA : MAKASSAR
NO TELEPON :
EMAIL :
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA (jika masih berkerja)
ALASAN TK : ... (alasan tidak lagi berkerja)
MULAI TK : ... (tanggal mulai tidak kerja)
PENGHASILAN* : ... ☐ harian ☐ bulanan (estimasi, *dahulu)
PENGHASILAN+ : ... ☐ harian ☐ bulanan (estimasi, +kini/ setelah pandemi)
KOORDINAT : LATITUDE -5. 158255
LONGITUDE 119. 420934
Koordinat akan dicocokan dengan kolom (A) Foto Kediaman
SERTAKAN : Foto penerima dengan mengangkat / memperlihatkan secara bersandingan dengan KTP penerima dalam satu foto, akan dicocokan dengan kolom (B) Foto Penerima
(A) FOTO KEDIAMAN (B) FOTO PENERIMA
(masukan soft copy foto disini)
Dengan melengkapi form ini, maka saya menyatakan bahwa penerima bukan PKH dan/ atau bukan Penerima Manfaat (PM) Bansos. Seluruh data saya isi dengan benar dan dalam keadaan sadar.
Makassar, 29 JULI 2021 Yang membuat
(HENDRA MUSTAFA , S.KOM ) Mengetahui, Ketua RW/ RT
(H.HAERUDDIN)
Lurah
(H.EMIL YUDIANTO TN.SE.M.SI) NIP.197709071997031004
NAMA : M.JUFRI MUCHSIN
No. KTP : 7315050703730002
No. KK : 7371022010160003
NIK : 7315050703730002
ALAMAT : JL.TUPAI LORONG 155555 NO.1
RT/RW : 002 / 003
KELURAHAN : MANDALA
KECAMATAN : MAMAJANG
KOTA : MAKASSAR
NO TELEPON :
EMAIL :
PEKERJAAN : BURUH HARIAN LEPAS ...(jika masih berkerja)
ALASAN TK : ... (alasan tidak lagi berkerja)
MULAI TK : ... (tanggal mulai tidak kerja)
PENGHASILAN* : ... ☐ harian ☐ bulanan (estimasi, *dahulu)
PENGHASILAN+ : ... ☐ harian ☐ bulanan (estimasi, +kini/ setelah pandemi)
KOORDINAT : LATITUDE -5. 158392
LONGITUDE 119. 420958
Koordinat akan dicocokan dengan kolom (A) Foto Kediaman
SERTAKAN : Foto penerima dengan mengangkat / memperlihatkan secara bersandingan dengan KTP penerima dalam satu foto, akan dicocokan dengan kolom (B) Foto Penerima
(A) FOTO KEDIAMAN (B) FOTO PENERIMA
(masukan soft copy foto disini)
Dengan melengkapi form ini, maka saya menyatakan bahwa penerima bukan PKH dan/ atau bukan Penerima Manfaat (PM) Bansos. Seluruh data saya isi dengan benar dan dalam keadaan sadar.
Makassar, 29 JULI 2021 Yang membuat
(M.JUFRI MUCHSIN) Mengetahui,
Ketua RW/ RT Lurah Setempat
FORM CALON PENERIMA BANSOS KOTA MAKASSAR (F_001)
NOMOR URUT : 003
NAMA : ANDI ARDIN
No. KTP : 7371020202550001
No. KK : 7371020512002279
NIK : 7371020202550001
ALAMAT : JL.TUPAI LR.17 NO.28/8
RT/RW : 002 / 003
KELURAHAN : MANDALA
KECAMATAN : MAMAJANG
KOTA : MAKASSAR
NO TELEPON :
EMAIL :
PEKERJAAN : WIRASWASTA ...(jika masih berkerja)
ALASAN TK : ... (alasan tidak lagi berkerja)
MULAI TK : ... (tanggal mulai tidak kerja)
PENGHASILAN* : ... ☐ harian ☐ bulanan (estimasi, *dahulu)
PENGHASILAN+ : ... ☐ harian ☐ bulanan (estimasi, +kini/ setelah pandemi)
KOORDINAT : LATITUDE -5. 158037
LONGITUDE 119. 42129
Koordinat akan dicocokan dengan kolom (A) Foto Kediaman
SERTAKAN : Foto penerima dengan mengangkat / memperlihatkan secara bersandingan dengan KTP penerima dalam satu foto, akan dicocokan dengan kolom (B) Foto Penerima
(A) FOTO KEDIAMAN (B) FOTO PENERIMA
(masukan soft copy foto disini)
Dengan melengkapi form ini, maka saya menyatakan bahwa penerima bukan PKH dan/ atau bukan Penerima Manfaat (PM) Bansos. Seluruh data saya isi dengan benar dan dalam keadaan sadar.
Makassar, 29 JULI 2021 Yang membuat
(ANDI ARDIN) Mengetahui, Ketua RW/ RT
(H.HAERUDDIN)
Lurah Setempat
(H.EMIL YUDIANTO TN.SE.M.SI) NIP.197709071997031004
