Nomor Induk:……….. Tahun Ajaran: 2015 – 2016
FORMULIR PENDAFTARAN
KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Peserta Didik
a. Nama Lengkap :………..……….….
b. Nama Panggilan :………...
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. Kelahiran
a. Tempat Lahir :……….
b. Tanggal Lahir :……….
4. Agama :………..….
5. Kewarganegaraan :………..….
6. Jumlah Saudara :………..…… Anak ke :……….……….
7. Bahasa Sehari-hari :…....………
8. Hobby :……….………
9. Keadaan Jasmani
a. Berat Badan :.………Kg b. Tinggi Badan :.………Cm c. Golongan Darah : A / B / O / AB *) d. Penyakit yang pernah diderita :
………
10. No. Telp / HP : ………
11. Alamat Rumah : ………..
12. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Wali / Menumpang / Asrama *)
13. Jarak tempat tinggal ke sekolah :……….
1
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENDIDIKAN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD) HOMPIMPA SEGODOBANCANG TARIK SIDOARJO
HP. 085850018003 Email: [email protected]
0030
KETERANGAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK
1. Orang Tua Kandung
a. Ayah :...
.
- Tempat, tanggal lahir :………..
- Pekerjaan :………..
- Agama :………..
- Pendidikan Ayah : SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / Tidak Sekolah *)
- Alamat :………..
b. Ibu :………….………
- Tempat, tanggal lahir :……….……….
- Pekerjaan :……….
- Agama :………..
- Pendidikan Ibu : SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / Tidak Sekolah *)
- Alamat :……….
2. Wali Calon Peserta Didik ( jika ada )
a. Nama :……….
- Tempat, tanggal lahir :………..
- Hubungan Keluarga :……….
- Pekerjaan :……….
- Agama :……….
- Pendidikan Wali : SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / Tidak Sekolah *)
- Alamat :……….
Pengembalian Formulir harap dilengkapi persyaratan sbb:
1. Foto 3x4 calon peserta didik sebanyak 2 (dua) lembar (1 ditempel, 1 dimasukkan plastik) 2. Foto Copy Akte Kelahiran calon peserta didik sebanyak 1 (satu) lembar
3. Foto Copy Kartu Keluarga sebanyak 1 (satu) lembar
4. Foto Copy KTP kedua orang tua masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar
*) Coret yang tidak perlu
2 Tarik, ………..
Orang Tua / Wali
(………..) 3 x 4
0030
3
