Penerimaan Mahasiswa Baru
POLITEKNIK LPP YOGYAKARTA
FORMULIR PENDAFTARAN
Foto 4x6
ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL
1. Program
2. Nama Lengkap 3. Jenis Kelamin 4. Tempat Lahir Propinsi
Kabupaten/Kota 5. Alamat Rumah Telp/Hp
Propinsi
Kabupaten/Kota 6. Nama Orang Tua Pekerjaan
Alamat 7. Asal Sekolah Propinsi
Kabupaten/Kota Jurusan
8. Nilai Raport
9. Nilai UAN 10.Pilihan Prodi 1
11. Pilihan Prodi 2
:
: ... : Pria/Wanita (coret yang tidak perlu)
: ...
: ... : ... : ... ...
: ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... :
: , :
:
Agama : ... Tanggal Lahir : ...
Kode Pos : ...
Kelas 3
Mata Pelajaran smt 1 smt 2
Matematika B. Indonesia B. Inggris
D3 Teknik Mesin D3 Teknik Kimia D3 Akuntansi
D3 Budidaya Tanaman Perkebunan D4 Budidaya Tanaman Perkebunan
D3 Teknik Mesin D3 Teknik Kimia D3 Akuntansi
D3 Budidaya Tanaman Perkebunan D4 Budidaya Tanaman Perkebunan
Reguler Karyawan Beasiswa
No. Pendaftaran (diisi oleh petugas)
Nama & Paraf Petugas (...)
Yogyakarta, Pendaftar
