FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA UNIVERSITAS PEKALONGAN
PERIODE ……….
(Diisi menggunakan huruf KAPITAL/BALOK)
NPM : ...
Nama : ... (Sesuai Ijasah SLTA)
Tempat / Tanggal Lahir : ... (Sesuai Ijasah SLTA)
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tahun Masuk : ...
Fakultas / Program Studi : ………../ ...
Kelas : Reguler I / Reguler II *)
Status : Murni / Pindahan *)
Alamat : ...
...
No. HP/Telp : ...
Judul Skripsi / Tugas Akhir : ...
...
...
Tanggal Lulus : ...
IPK : ... (diisi oleh BAAKSI)
Asal Sekolah : ...
Diisi jika mahasiswa sudah bekerja
Pekerjaan : ...
Instansi : ...
Kelengkapan pendaftaran (diisi dan diperiksa petugas pendaftaran)
☐
Bukti Pembayaran Wisuda☐
Surat Keterangan Bebas Administrasi Fakultas☐
Surat Keterangan Bebas Administrasi Perpusakaan☐
Surat Keterangan Bebas Administrasi Laboratorium (Khusus Fak. Perikanan, Fak. Pertanian, Fak. Ilmu Kesehatan, Fakultas Batik)
☐
Foto Berwarna (terbaru) memakai Jas Almameter, berdasi (latar belakang kain merah tua) ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak 4 (empat) lembar
☐
Softcopy Foto berwarna dalam bentuk CD☐
Fotocopy Ijasah SLTA sebanyak 1 lembar☐
Cover Skripsi/TA (untuk penulisan judul)☐
Fotocopy SK PNS (khusus yang bekerja sebagai PNS)☐
Kartu Mahasiswa / ATM (Asli)Pekalongan, ……….
Petugas Pendaftaran Calon Wisudawan
……… ………
__________________________________________________________________________________________________________________________________
