3x4
FORMULIR PENDAFTARAN
1.Nama (sesuai Akte lahir) : 2.Tempat, Tanggal Lahir : _
3.Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
4.NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)** : _ 5.Agama : _
6.Mendaftar pada Program Paket : A / B / C Setara Kelas : 7.Nama Orang Tua
Ayah : _ Tahun Lahir : Ibu : _ Tahun Lahir : 8.Pekerjaan Orang Tua
Ayah : _ Ibu : _
9. Metode Pembelajaran : Tatap Muka :_ Modul : ______ Onlie:_______
10. Program pembelajaran : Komputer :_ Perhotelan : ______ B.Inggris:_______
11.Alamat : 12.No Hp/WA : 13.Alamat di Indonesia :
Dusun : RT : RW :
Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kotamadya : Provinsi :
Palabuhanratu, ...
Pendaftar
(...)
Lampiran yang disertakan dalam pendaftaran (diupload via pendaftaran online) : a. Paket A (Setara SD) : Foto copy Akte Kelahiran, foto 3x4 2 lembar (background merah) b. Paket B (Setara SMP) : Foto copy Ijazah SD, akte kelahiran dan foto 3x4 2 lembar c. Paket C (Setara SMA) : Foto copy Ijazah SMP, akte kelahiran dan foto 3x4 2 lembar
*coret yang tdak perlu
**diisi apabila memiliki
