formulir pendaftaran cpns 2010

(1)

TANDA PESERTA

DATA PELAMAR (diisi Pelamar, dengan huruf cetak dan tinta hitam)

1. Nama Lengkap : ... L/P

2. Tempat/Tgl. Lahir : ...

3. Alamat : ... ... Kode Pos ...

Telepon/Hp ...

4. Nama Perguruan Tinggi : ... S3/S2/S1/D3/D1, Program Studi / Jurusan : ...

5. Nilai IPK : ... Tahun Lulus ... Nilai TOEFL ...

6. Jabatan yang Dilamar : ... ; Unit Kerja Penempatan : ...

... , ... 2010

...

( Nama lengkap pelamar )

LEMBAR INI DIISI PANITIA/PETUGAS

NOMOR SELEKSI : _ _ _

Keterangan : Kode Wilayah : 00 = Kantor Pusat Kode Pendidikan : 03 = S3 01=S1 00=D3 Tanda V = Ada

TANDA PESERTA

(Kode Wilayah) (Kode Pendidikan) (No. Urut Pendaftaran) Daerah (lihat tabel) 02 = S2 10 = D1 Tanda X = Tidak Ada

NAMA BERKAS V X

1. Surat Lamaran 2. Formulir Pendaftaran

3. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar 4. Foto copy KTP yang masih berlaku

5. Foto copy ijazah S3/S2/S1/D3/D1 yang telah dilegalisir (cap basah)

6. Foto copy sertifikat TOEFL/IELTS (yang dilegalisir/cap basah) Bagi Pelamar lulusan S1/S2/S3 7. Foto copy Kartu Tanda Pencari Kerja (kartu kuning/AK.1)

8. Foto copy Surat Keterangan Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan oleh Dokter Pemerintah 9. Foto copy Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah

10. Surat Pernyataan yang telah diisi dan ditandatangani diatas materai

CATATAN PANITIA/PETUGAS: ..., ... 2010

... ( Nama Panitia/Petugas)

Pas Foto 4 X 6 (berwarna )

Nomor : _ _ _ _ _ _ _ _

Nama : ________________________

Jurusan : ________________________