FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA LEMBAGA KEMAHASISWAAN
Dengan ini kami mohon didaftar sebagai penerima Beasiswa Lembaga Kemahasiswaan UII, dengan data sbb. :
DATA MAHASISWA
Nama : _______________________________________________________________________ Fakultas : _____________________________________ No. Mhs. : ____________________ Jurusan/Prodi : _____________________________________ IPK : ___________
DATA LEMBAGA KEMAHASISWAAN DAN ALASAN MENGAJUKAN BEASISWA
Nama Lbg.Mhs : _____________________________________ Tingkat : Univ/Fak *)
Jabatan : _____________________________________ Periode : ____________________ Alasan mengajukan beasiswa : ______________________________________________________________
SYARAT YANG HARUS DILAMPIRKAN
No. Nama/Jenis Berkas Keterangan
1. Foto copy KRS yang telah disahkan oleh pejabat Fakultas Ada / Tidak ada **) 2. Foto copy Yudisium terakhir yang telah disahkan oleh Dosen Pemb.Akd. (DPA) Ada / Tidak ada **) 3. Surat Ket. dari Pengurus Lbg Mhs bahwa ybs benar-2 sbg pengurus lbg mhs Ada / Tidak ada **) 4. Surat Ketetrangan Dekan bahwa ybs tidak berstatus sbg penerima beasiswa Ada / Tidak ada **) 5. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 1 lembar Ada / Tidak ada **) 6. Stopmap folio warna Kuning yg telah ditulis identitas mhs ybs. Ada / Tidak ada **)
BUKTI PRESTASI PENDUKUNG BAHWA YBS. AKTIF MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI PENGURUS LBG MHS. DIHITUNG DALAM KURUN WAKTU 6 (ENAM) BULAN TERAKHIR
(Presensi rapat, Surat Penghargaan/Piagam, atau surat keterangan melakukan kegiatan atas nama sebagai Pengurus Lbg Mhs)
Sebutkan dengan jelas (bila kurang tempat diperbolehkan ditulis di lembar lain dengan format yg sama)
No Prestasi Pendukung JabatanBend/Anggt/Peserta) (Ket/Sekt/ Tanggal Pelaksanaan Tingkat UII Reg(tanda v)Nas InterKet. (Skor)
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Demikian isian data permohonan beasiswa pengurus lbg saya isi dengan sesungguhnya.
Mengetahui : Yogyakarta, _______________
Pimp. Lbg. Mhs , Pemohon,
cap
_____________________________ _________________________ tanda tangan dan nama terang tanda tangan dan nama terang
tempel foto ukuran
3x4 cm
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu **) Dicoret oleh petugas UII - tingkat UII
Reg - tingkat Regional/Kopertis/Wil/Prop Nas - tingkat Nasional
