FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama Lengkap : ... 2. Tempat/Tanggal Lahir : ... 3. Agama : ... 4. Alamat Rumah : ... 5. Nomor Telepon/HP : ... 6. E-mail : ... 7. Akun Media Sosial : ... 8. Asal Sekolah : ... 9. Jurusan : ... 10.Jumlah Nilai UN* : ... 11.Tahun Kelulusan : ... 12.Nama Ayah/Pekerjaan : ... 13.Nama Ibu/Pekerjaan : ... 14.Penghasilan Orang Tua per Bulan : ... 15.Nomor Telepon Orang Tua : ...
Pilih salah satu poin saja (poin 16 atau 17)
16.Program Studi Rumpun IPA (Pend. Matematika dan Pend. Fisika)
Pilihan 1 : ... Pilihan 2 : ... 17.Program Studi Rumpun Bahasa dan IPS (Pend. B.Indonesia, Pend. B.Inggris dan PGSD)
Pilihan 1 : ... Pilihan 2 : ... 18.Alasan Mendaftar : (boleh memilih lebih dari satu)
Berminat menjadi guru Beasiswa PT berbasis Islam
Jurusan sesuai dengan minat Lain-lain(sebutkan)
19.Sumber Informasi Beasiswa : ... (boleh memilih lebih dari satu)
Pameran/Presentasi Teman Saudara
Sekolah Iklan Media Sosial
Lain-lain (sebutkan) ...
NB: Lampiran copy rapor via pos/email
*) Bagi lulusan 2015 dan 2016
A2
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
STKIP AL HIKMAH
Gedung Barat Lt 3-4 Kampus STKIP Al Hikmah
Jl. Kebonsari Elveka V Surabaya, Telp. (031) 8295825, Fax. 8295817 Website: www.hikmahuniversity.ac.id
... , ... 20 ...
