Format Ijazah Sementara

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL HASYIMIYYAH

MADRASAH IBTIDAIYYAH AL-HUDA PLOSO

PONDOK PESANTREN AL-HUDA

NSM :111235180003

Sekretariat : Jl. Letjend Suprapto IC No. 13 Bonggah-Ploso-Nganjuk Telp. (0358) 325507

SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN SEKOLAH (SKHUS) SEMENTARA SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014

Nomor : 420 / 124.1 / 411.201.021 / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Al-Huda Ploso Kecamatan Nganjuk Kabupaten Nganjuk, Provinsi Jawa Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir : Nama Orang Tua : Nomor Induk : Nomor Peserta : Sekolah Asal :

LULUS

Ujian sekolah berdasarkan ketentuan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 102 tahun 2013 dengan hasil sebagai berikut :

No

. Mata Pelajaran

Nilai Ujian Sekolah

Huruf Nilai

Rata-Rata

1. 2. 3.

Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam

JUMLAH

SKHUS sementara ini dapat digunakan untuk keperluan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) atau keperluan lain sesuai dengan kebutuhan dan hanya berlaku sampai dengan diterbitkannya Ijazah dan Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah (SKHUS) asli tahun pelajaran 2013 / 2014.

Kabupaten Nganjuk, 21 Juni 2014 Mengetahui,

Kepala UPTD Pendidikan TK, Kepla MI Al-Huda Ploso SD, dan PLB

Kecamatan Nganjuk

Photo

M AD R A SA H

I BT IDA IYY A H AL - H U_{D A} “ P_{L U}

S ”

Purwadi, S.Pd., M. Si. Siti Choirotun Nisak, S.Pd.I