DPMPTSP KOTA PEKALONGAN

KEPUTUSAN WALIKOTA PEKALONGAN NOMOR 503/1199 TAHUN 2O19. TENTANG PENETAPAN STANDAR OPERASIONAL PRO5EDUR. PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN Dl PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN. DPMPTSP KOTA PEKALONGAN TAHUN 2O19.

WALIKOTA PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH KEPUTUSAN WALIKOTA PEKALONGAN NOMOR 503/1199 TAHUN 2019 TENTANG PENETAPAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN DI PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN WALIKOTA PEKALONGAN Menimbang. a.bahwa dalam rangka percepatan dan peningkatan pelayanan. perizinan. tenaga. kesehatan. di. Pemerintah Kota Pekalongan maka perlu menetapkan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Perizinan Tenaga Kesehatan di Kota Pekalongan; b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,. maka perlu menetapkan. Keputusan Walikota Pekalongan tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Perizinan Tenaga Kesehatan di Pemerintah Kota Pekalongan.. Meningkat. : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 ; 2.Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang pembentukan daerah-daerah Kota besar dalam. Lingkungan Propinsi Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta,. sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang nomor 13 tahun 1954 tentang Perubahan Undang-Undang nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Kota-kota Besar dan Kota-. kota Ketjil di Djawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan. Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551); 3.Undang-Undang. Nomor. 25. Tahun. 2009. Tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);.

4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara. Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia. Nomor 5679); 5.Undang-undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi. Pemerintahan (Lembaran Negara. Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia. Nomor 5601); 6.Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Undang-undang Nomor. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran Negara. Republik Indonesia Nomor 5357); 7.Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terinegrasi. Secara Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor. 6215).. Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan; 2.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; 3.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan. Menteri. Kesehatan. Nomor. HK.02.02/MENKES/148/1/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat; 4.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan. Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis; 5.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut; 6.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan. Menteri. Kesehatan. Nomor.

889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registasi, izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian; 7.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 138 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan. Terpadu Satu Pintu Daerah; 8.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor. 1076/MENKES/SK/VII/2003. tentang. Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional.. MEMUTUSKAN : Menetapkan: KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG PENETAPAN STANDAR. OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN DI PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN. KESATU. : Menetapkan. Standar. Operasional Prosedur (SOP). Pelayanan Perizinan Tenaga Kesehatan di Pemerintah Kota Pekalongan untuk jenis izin: a.Surat Izin Praktik Dokter Umum; b.Surat Izin Praktik Dokter Gigi; c.Surat Izin Praktik Dokter Spesialis; d.Surat Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis; e.Surat Izin Praktik Dokter Internsip; f.Surat Izin Praktik Keperawatan;. g.Surat Izin Praktik Kebidanan; h. Surat Izin Praktik Apoteker; i. Surat Izin Praktik Teknis Kefarmasian;. j. Surat Izin Praktik Entomolog Kesehatan; k. Surat Izin Praktik Mikrobiolog Kesehatan; 1. Surat Izin Praktik Fisioterapis; m. Surat Izin Praktik Teknisi Gigi; n. Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut; o. Surat Izin Praktik Audiologis; p. Surat Izin Praktik Radioterapis; q. Surat Izin Praktik Ortotik Prostetik; dan r. Surat Izin Praktik Kesehatan Tradisional.. KEDUA. : Standar Operasional Prosedur (SOP) sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU Keputusan ini terdiri dari: a.Standar. Operasional. Prosedur. (SOP). Pelayanan. Perizinan Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah/Swasta;. b.Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Perizinan Tenaga Kesehatan Secara Mandiri.

seperti tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Walikota ini. KETIGA. : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pekalongan pada tanggal 19 Desember 2019. Salinan sesuai dengan aslinya. WALIKOTA PEKALONGAN,. SEKRETARIS DAERAH, Cap.. Ttd. SRI RUMININGSIH. M. SAELANY MACHFUDZ.

LAMPIRAN KEPUTUSAN WALIKOTA PEKALONGAN. NOMOR 503/1199 TAHUN 2019 TENTANG PENETAPAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN DI PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN. DAFTAR ISI LAMPIRAN A.DASAR HUKUM PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA PEKALONGAN B.PERSYARATAN PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU. KOTA PEKALONGAN C.STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN DIFASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH/ SWASTA D.STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN SECARA MANDIRI. Salinan sesuai dengan aslinya. WALIKOTA PEKALONGAN,. SEKRETARIS DAERAH, Cap.. Ttd SRI RUMININGSIH. M. SAELANY MACHFUDZ.

A. DASAR HUKUM PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA PEKALONGAN 1.Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum a.Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; b.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/x/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran. 2.Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi a.Undang-undang. Nomor. 36 Tahun 2014 tentang. Tenaga. Kesehatan; b.Peraturan. Menteri. Kesehatan. Republik. Indonesia. Nomor. 2052/Menkes/Per/x/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran. 3.Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis a.Undang-undang. Nomor. 36 Tahun 2014 tentang. Tenaga. Kesehatan; b.Peraturan. Menteri. Kesehatan. Republik. Indonesia. Nomor. 2052/Menkes/Per/x/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran. 4.Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi Spesialis a.Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; b.Peraturan. Menteri. Kesehatan. Republik. Indonesia. Nomor. 2052/Menkes/Per/x/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.. 5.Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship a.Undang-undang. Nomor. 36 Tahun 2014 tentang. Tenaga. Kesehatan;. b.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/x/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; c.Peraturan. menteri. Kesehatan. Republik. Indonesia. 299/Menkes/Per/II/2010 tentang Penyelenggaraan. Nomor. Program. Internsip dan Penempatan dokter pasca Internsip.. 6.Surat Izin Praktik (SIP) Keperawatan a.Undang-undang. Nomor. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga. Kesehatan; b.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun. 2013 tentang. perubahan atas. peraturan. Menteri. Kesehatan Nomor HK. 02.02/Menkes/148/1/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat. 7.Surat Izin Praktik (SIP) Kebidanan a.Undang-undang. Nomor. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga. Kesehatan; b.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin Penyelenggaraan Praktik Bidan..

8.Surat Izin Praktik (SIP) Apoteker a.Undang-undang. Nomor. 36 Tahun 2014 tentang. Tenaga. Kesehatan;. b.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 tahun. 2016 tentang. Perubahan Atas. Peraturan. menteri. Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. 9.Surat Izin Praktik (SIP) Teknik Kefarmasian a.Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;. b.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan menteri Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. 10.Surat Izin Praktik (SIP) Entomolog Kesehatan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 11.Surat Izin Praktik (SIP) Mikrobiolog Kesehatan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. 12.Surat Izin Praktik (SIP) Fisioterapis a.Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; b.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis.. 13.Surat Izin Praktik (SIP) Teknisi Gigi a.Undang-undang. Nomor. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga. Kesehatan; b.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20. Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis gigi dan mulut. 14.Surat Izin Praktik (SIP) Terapis Gigi & Mulut a.Undang-undang. Nomor. 36 Tahun 2014 tentang. Tenaga. Kesehatan; b.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20. Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis gigi dan mulut.. 15.Surat Izin Praktik (SIP) Audiologis a.Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; b.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/188/2015 tentang Standar Profesi Audiologis. 16.Surat Izin Praktik (SIP) Radioterapis Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan. 17.Surat Izin Praktik (SIP) Ortotik Prostetik a. Undang-undang Kesehatan;. Nomor. 36 Tahun 2014 tentang. Tenaga.

b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2013 ten tang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Ortotis Prostetis.. 18.Surat Izin Praktik (SIP) Kesehatan Tradisional a.Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; b.Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 103 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional..

B. PERSYARATAN PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA PEKALONGAN 1.Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum a.fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI; b.surat. pernyataan mempunyai tempat. praktik atau surat. keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; c.surat rekomendasi dari IDI / PDGI, sesuai tempat praktik; d.pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; e.fotocopy KTP; f.surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu; g.membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan. Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bagi dokter yang praktik mandiri; h. surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;. i. fotocopy kesatu untuk pengajuan SIP kedua; dan j. fotocopy SIP kesatu dan kedua untuk pengajuan SIP ketiga.. 2.Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi a.fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI; b.surat. pernyataan mempunyai. tempat. praktik atau surat. keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; c.surat rekomendasi dari IDI / PDGI, sesuai tempat praktik;. d.pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; e.fotocopy KTP; f.surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;. g.membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bagi dokter yang praktik mandiri; h. surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; i. fotocopy kesatu untuk pengajuan SIP kedua; dan j. fotocopy SIP kesatu dan kedua untuk pengajuan SIP ketiga..

3.Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis a.fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI; b.surat. pernyataan mempunyai. tempat. praktik atau surat. keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat. praktiknya; c.surat rekomendasi dari IDI / PDGI, sesuai tempat praktik; d.pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; e.fotocopy KTP; f.surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter. Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu; g.membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan. Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bagi dokter yang praktik mandiri; h. surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; i. fotocopy kesatu untuk pengajuan SIP kedua; dan j. fotocopy SIP kesatu dan kedua untuk pengajuan SIP ketiga. 4.Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi Spesialis a.fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI; b.surat. pernyataan mempunyai. tempat. praktik atau surat. keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; c.surat rekomendasi dari IDI / PDGI, sesuai tempat praktik; d.pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; e.fotocopy KTP; f.surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter. Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu; g.membuat. Surat. Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan. Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bagi dokter yang praktik mandiri; h. surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;. i. fotocopy kesatu untuk pengajuan SIP kedua dan; j. fotocopy SIP kesatu dan kedua untuk pengajuan SIP ketiga. 5.Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship a.fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI atau tanda terima pengurusan STR dari KKI; b.surat Keterangan dari Komite Internship Dokter Indonesia; c.surat rekomendasi dari IDI / PDGI, sesuai tem'pat praktik; d.pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan. 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; e.fotocopy KTP..

6.Surat Izin Praktik (SIP) Keperawatan a.fotocopy KTP; b.fotocopy Ijazah; c.fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi (Legalisir); d.surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin. Praktik; e.rekomendasi dari Organisasi profesi;. f.surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Tempat Kerja; g.pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar; h. surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;. i. surat Pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan diluar praktik mandiri; j. tunduk pada peraturan perundang-undangan; k. membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan. Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bagi perawat yang praktik mandiri.. 7.Surat Izin Praktik (SIP) Kebidanan a.fotocopy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli; b.surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin. praktik; c.surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan. kesehatan atau tempat praktik; d.surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan. tempat Bidan akan berpraktik; e.pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; f.rekomendasi dari kepala dinas kesehatan; g.rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI); h. fotocopy KTP; k. membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan. Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bagi bidan yang praktik mandiri.. 8.Surat Izin Praktik (SIP) Apoteker a.fotocopy STRA dengan menunjukkan STRA yang asli; b.surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau distribusi / penyaluran; c.surat persetujuan atasan langsung; d.surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI=Ikatan Apoteker. Indonesia); e.pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar; f.fotocopy SIPA Kesatu (Untuk SIPA kedua dan Ketiga); g.fotocopy SIPA Kedua (Untuk Pengajuan SIPA Ketiga); h. surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan;. i. fotocopy KTP..

9.Surat Izin Praktik (SIP) Teknik Kefarmasian a.fotocopy STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli; b.surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefatmasian; c.surat Persetujuan dari atasan langsung;. d.surat Rekomendasi dari organisasi profesi; e.pas foto berwarna. ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar;. f.fotocopy KTP; g.surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan; h. fotocopy SIPTTK Kesatu (untuk pengajuan SIPTTK kedua dan ketiga); dan i. fotocopy SIPTTK kedua (untuk pengajuan SIPTTK Ketiga). 10.Surat Izin Praktik (SIP) Entomolog Kesehatan a.fotocopy Ijazah; b.fotocpy STR Entomolog Kesehatan; c.surat keteragan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; d.surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan; e.pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah; f.surat rekomendasi dari Kepala Dinas; g.fotocopy KTP; dan h. rekomendasi dari Organisasi Profesi.. 11.Surat Izin Praktik (SIP) Mikrobiolog Kesehatan a.fotocopy Ijazah;. b.fotocopy Mikrobiolog Kesehatan; c.surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin. Praktik; d.surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik Pelayanan Gizi secara mandiri e.pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah; f.surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;. g.fotocopy KTP; dan h. rekomendasi dari Organisasi Profesi.. 12.Surat Izin Praktik (SIP) Fisioterapis a.fotocopy ijazah yang dilegalisir; b.fotocopy STRF; c.surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyau Surat Izin Praktik; d.surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri;. e.pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; f.rekomendasi dari Organisasi Profesi; g.SIPF atau SIKF pertama/ kedua (untuk permohonan SIPF atau SIKF yang kedua/ketiga; h. fotocopy KTP; dan i. membuat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan. Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) bagi Fisoterapis yang praktik mandiri..

13.Surat Izin Praktik (SIP) Teknisi Gigi a.fotocopy Ijazah; b.fotocopy STR Teknisi Gigi; c.surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin. Praktik; d.surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; e.pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang. merah sebanyak 3 (tiga) lembar; f.surat rekomendasi dari Kepala Dinas;. g.fotocopy KTP; dan h. rekomendasi dari Organisasi Profesi.. 14.Surat Izin Praktik (SIP) Terapis Gigi & Mulut a.fotocopy Ijazah yang dilegalisasi; b.fotocopy STRGM; c.surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin. Praktik; d.rekomendasi dari Organisasi Profesi;. e.surat Pernyataan memiliki tempat praktik; f.pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; g.rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; h. fotocopy KTP.. 15.Surat Izin Praktik (SIP) Audiologis a.fotocopy Ijazah;. b.fotocopy STR Audiologis; c.surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin. Praktik; d.surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; e.pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang. merah sebanyak 3 (tiga) lembar; f.surat rekomendasi dari Kepala Dinas; g.fotocopy KTP; dan h. rekomendasi dari Organisasi Profesi.. 16.Surat Izin Praktik (SIP) Radioterapis a.fotocopy KTP; b.fotocopy Ijazah; c.fotocopy STR Radioterapis; d.surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik; e.surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan yang bersangkutan;. f.pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah; g.surat rekomendasi dari dinas kesehatan; dan. h. rekomendasi dari Organisasi Profesi..

17.Surat Izin Praktik (SIP) Ortotik Prostetik a.fotocopy Ijazah yang dilegalisasi; b.fotocopy STR Ortotik Prostetik; c.surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin. Praktik; d.surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan; e.pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga ) lembar berlatar belakang merah; f.surat rekomendasi dari Kepala Dinas;. g.fotocopy KTP; dan h. rekomendasi dari Organisasi Profesi.. 18.Surat Izin Praktik (SIP) Kesehatan Tradisional a.fotocopy Ijazah; b.fotocopy STR; c.surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; d.surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan;. e.pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah; f.surat rekomendasi dari Kepala Dinas; g.fotocopy KTP; dan h. rekomendasi dari Organisasi Profesi.. 19.Surat Izin Praktik (SIP) Sementara a.melampirkan berkas permohonan SIP; b.melampirkan surat keterangan yang menerangkan STR masih dalam proses dan dikeluarkan oleh lembaga yang menerbitkan STR..

C. STANDAR 0PERAS10NAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERJZINAN TENAGA KESEHATAN DIFASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH/SWASTA PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU. ISO 9001. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH/SWASTA. JI. MAJAPAHIT NO. 1 PEKALONGAN TELP. 0285-432086, 0851 0092 5600 FAX. 0285 - 420428 EMAIL: oss.pekalongankota.go.id WEBSITE: www.oss.pekalongankota.go.id.

Nomor SOP. DPMPTSP/BID_YANZ1N/NAKES.O1. Tanggal Pembuatan. ~^^. DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAVANAN TERPADU SATU P1NTU Tanggal Revisi. ^S. KOTA PEKALONGAN. Tanggal Pengesahan Disahkan oleh. Walikota Pekalongan. NamaSOP. Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Perizinan Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah/Swasta. Dasar Hukum. 1 Peraturan Menkes RI tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Tenaga Kesehatan 2 Peraturan Walikota Pekalongan Nomor 25 tahun 2019 tentang Perizinan Tenaga Kesehatan. Pelaksana 1 Memiliki pengetahuan tentang perizinan; 2 Ramah, Sopan, Jujur dan Teliti; 3 Mampu mengoperasikan komputer.. Keterkaitan 1 SOP Pengendalian dan Pengawasan Perizinan Berusaha. Peralatan / Perlengkapan. 1 ATK; 2 Komputer;. , ^. ^. 3 Printer; 4 Kendaraan Bermotor.. ..

Pencatatan dan Pendataan. Peringatan 1 Jangka waktu proses selama 5 (Lima) hari kerja sejak tanggal diterimanya berkas permohonan secara lengkap dan benar; 2 Pengecekan kelengkapan berkas Pemohon yang tidak teliti akan menghambat proses selanjutnya. Memahami persyaratan merupakan hal yang wajib bagi petugas dan senantiasa menggunakan form kendali; 3 Pencapaian waktu SOP dipersepsikan per item kegiatan; 4 Jumlah berkas permohonan yang diproses dalam 1 (satu) hari tidak dihitung berdasarkan total. 1 Berkas Permohonan; 2 Tanda Terima; 3 Surat Tugas dan Undangan; 4 BAP; 5 Izin.. waktu dalam SOP; . 5 Pembuatan Izin hams teliti dan sesuai dengan tata naskah; 6 Biaya retribusi Rp. 0,7 Penyimpanan yang tidak sesuai standar bisa menimbulkan kerusakan arsip, oleh karena itu perlu disediakan sarana penyimpanan sesuai standar; 8 jika Izin tidak diambil dalam waktu 90 hari kalender. maka izin dibatalkan dan diterbitkan surat pembatalan.. - • *" r' '. -•"^. V.

Mutu Baku. Pelaksana Aktivitas. No.. Pemohon. 1. Mutai. 2. FO Menerima, meneliti dan memvenfikasi kelengkapan berkas. i^^^-. FO. BO. Tim Teknis. Kasi YANSIDU. Kasi PROSDAT. Kabid YANZIN. Sckretaris. Kepala DPMPTSP. Persyaratan/ Kelengkapan. Keterangan Waktu. Output. Tidak I Sesuai Jenis lzin. I•. 30 Menit Berkas Permohonan. Ya. 3. 4. FO mengentri data awal dan mcncetak tanda teriina Kasi YANSIDU melakukan verifikasi. k •Tidak. Berkas permohonan; Ceklist; ATK. 10 menit Tanda Teri ma berkas; Buku Agenda. Berkas permohonan. 10 menit Berkas penmohonan diverifikasi. Untuk iain praktik di Fasilitas pelayanan kesehatan tidak memerlukan ^isirasi.

Pelaksana No.. Aklivitas Pemohon. FO. BO. Tim Teknis. Kasi YANSIDU. Mutu Baku Kasi PROSDAT. Kabid YANZIN. Sekretaris. Kepala DPMPTSP. Persyaratan/ Kelengkapan. Waktu. Kelerangan Output. 7 5. BO memproses rekomendasi dari dinas kesehatan. 6. BO Mengentri data detail. 7. BO mencctak Draft Izin. Data pemohon -.*^i>. .'-if ^-4 -^^. U ^^. 8. Kasi PROSDAT memverifikasi Draft Izin. 9. KabidYANZIN Memverifikasi Daft Izin. 10. Kepala DPMPTSP Menandatangani Izin. 4 llari Kerja. Surat Rekomendasi. 1. Data pemohon. 30 rneint D>tta detail tersimpan cli database. Komputer; Printer; Draft Izin. 15 ni'jnit Drift Izin. •. ATK; Draft Izin. 10 rnonit Draft Izin diverifikasi. ATK; Draft Izin terveriftkasi. lOtncmt Draft Izin diparaf. ATK; Draft Izin terparaf. 5 men it. Izin. lOmenit Izin diterima oleh Pemohon. ITidak. •Tidak. 11. 12. Ya. ]. FO menyerahkan Izin kepada pemohon. Selesai. <>. ^>ps^^. m^mm. liiil<". . ^ iSH. Izin ditandatangani. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan dimohonkan oleh nPMPT^P.

D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERIZ1NAN TENAGA KESEHATAN SECARA MANDIRI. PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU. ISO 9001. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN SECARA MANDIR!. Jl. MAJAPAHIT NO. 1 PEKALONGAN TELP. 0285 - 432086, 0851 0092 5600 FAX. 0285 - 420428 EMAIL: oss.pekalongankota.go.id WEBSITE: www.oss.pekalongankota.go.id.

Nomor SOP. DPMPTSP/BID.YANZIN/NAKES.02. Tanggal Pembuatan. DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU. $^^. KOTA PEKALONGAN. Tanggal Revisi Tanggal Pengesahan Disahkan oleh. Walikota Pekalongan. Nama SOP. Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Perizinan Tenaga Kesehatan Secara Mandiri. Dasar Hukum 1 Peraturan Menkes RI tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Tenaga Kesehatan 2 Peraturan Walikota Pekalongan Nomor 25 tahun 2019 tentang Perizinan Tenaga Kesehatan. Pelaksana 3 Merniliki pengetahuan tentang perizinan; 2 Ramah, Sopan, Jujurdan Teliti; 3 Mampu mengoperasikan komputer.. Keterkaitan 1 SOP Pengendalian dan Pengawasan Perizinan Berusaha. Peralatan / Perlengkapan 1 ATK; 2 Komputer;. .. 3 Printer; 4 Kendaraan Bermotor.. ..

Peringatan 1 Jangka waktu proses selama 7 (Tujuh) hari kerja sejak tanggal diterimanya berkas permohonan secara lengkap dan benar; 2 Pengecekan kelengkapan berkas Pemohon yang tidak teliti akan menghambat proses selanjutnya. Memahami persyaratan merupakan halyang wajib bagi petugas dan senantiasa menggunakan form kendali;. Pencatatan dan Pendataan. 1 Berkas Permohonan; 2 Tanda Terima; 3 Surat Tugas dan Undangan;. 4 BAP; 5 Izin.. 3 Pencapaian waktu SOP dipersepsikan per item kegiatan; 4 Jumlah berkas permohonan yang diproses dalam 1 (satu) hari tidak dihitung berdasarkan total waktu dalam SOP; 5 Pembuatan Izin harus teliti dan sesuai dengan tata naskah; 6 Biaya retribusi Rp. 0,7 Penyimpanan yang tidak sesuai standar bisa menimbulkan kerusakan arsip, oleh karena itu perlu disediakan sarana penyimpanan sesuai standar; 8 Jika Izin tidak diambil dalam waktu 90 hari kalender, maka izin dibatalkan dan diterbitkan surat pembatalan izin. • 'I -t. "^. -^ "•.

Pelaksana NO.. Mutu Baku. Aktivitas BO Mulai. Tim Teknis. Kasi YANSIDU. Kasi PROSDAT. FO Menerima, meneliti dan memveriftkasi kelengkapan berkas FO mengentri data awal dan mencetnl: Linda ten ma Kasi YANSIDU melakukan verifikasi. I Tidak. Kabid YANZIN. Sekretaris. Kepala DPMPTSP. Persyaratan/ Kelcngkapan. Tidak. Output. Sesuai Jen is Perizinan. 30menit Berkas Permohonan. Berkas permohonan; Ceklist; ATK. 10 menit TandaTerima berkas; Buku Agenda 10 menit Berkas permohonan terverifikasi. Berkas pern;ohon3n. BO Membaat Surat Tugas dan Undangan Visitasi. Waktu. Komputer; Printer, Draft Surat Tugas dan Undangan. 30 menit Draft Surat Tugas dan Undangan. . , ^ r.- • 1 • •. Keterangan. untuk izin praktik di Fasilitas pelayanan kesehatan tidak memerlukan trisitasi.

Pelaksana No.. Akti vitas Pemohon. FO. BO. Tim Teknis. Kasi Prosdat memverifikasi Surat Tugas dan Undangan Visitasi. Kasi YANSIDO. Mutu Baku Kasi PROSDAT. o. Kabid YANZ1N. Sekretaris. Kepala DPMPTSP. Persyaratan/ Keiengkapan. ATK; Draft Surat Tugas dan Undangan 1 Tidak. Waktu. Keterangan Output. lOmenit Draft Surat Tugas dan Undangan. Kahid Yanzin imemverifikasi Surat Tugas dan Undangan Visitasi. ATK; Draft Surat Tugas j 5 menit dnn Undangan. sarana Kepala DPMPTSP menandatangani Surat Tugas dan Undangan Visitasi sarana. Draft Sura! Tugasdan Undangan. ATK; Draft Surat Tugas dan Undangan. 5 menit. Surat Tugas, dan Undangan. BO Mendistribusikan Surat Tugas dan Undangan Visitasi sarana. ATK; Surat Tugas dan Undangan. 1 han kcrja. Tanda T<?nma Surat Tugas dan Undangan. Surat Tugas, Kendaran Roda2/4. Shari. Lokasi telah disurvey. 10. Tim Teknis melaksanakjn Visitasi sara Da. 11. Tim teknis Membuat Berita Acara Visitasi. ATK; Komputer; Draft BAP. sarana Tidak. o Ya. 30 menit BAP ditanda tangani. |ika dalam hasil visuasi sarana terdapat kekurangan persyaratan dipenuhi maka permohonan izin dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi dan mengajukan permohonan dari awal dan diberikan surat pengembalian.

Pelaksana Aktivitas. No.. 12. 13. 1-1. Pemohon. FO. BO. TimTeknis. Kasi YANS1DU. Mutu Baku Kasi PROSDAT. BO menerima rekomendasi dari Dinas Jxesehatan BO Mengentri data detail. :l.;i;.. -i.^•, •-.!kdan iuiencetak Draft Izin. Tidak. Kabid YANZ1N. Sekretaris. Persyaratan/ Kelengkapan. Kcpala DPMPTSP. Ya. Keteiangan Output. Data pemohon. 15 menu Surat Rekomendasi. Data pemohon. 30 menu, i Data detail I tersimpan di. Kor.iputu. i i.nlo., Dtuft. I3:....,:t !Dr.if:Iziu. izin ATK; Draft Izin. Kasi PROSDAT memverifikasi Draft Izin. Waktu. ATK; Draft Izin. 16. Kabid YANZIN Memverifikasi Daft Izin. 17. Kepala DPMPTSP Menandatangani Izin. ATK; Draft Izin terparaf. 18. FO fnenyerahkan Izin kepada pemohon. Izin. 19. Selesai. 4 ID.ti:;;:; jDraft Izin tcrvenfikasi 10mer.it | Draft Izin terverifikasi Izin ditandatangani lOmenit l/.inditerima oleh Pemohon.