SKRIPSI GAMBARAN FAKTOR RISIKO PADA PASIEN WANITA YANG MENGALAMI SINDROM KORONER AKUT DI RSUP H. ADAM MALIK TAHUN 2015

YANG MENGALAMI SINDROM KORONER AKUT DI RSUP H. ADAM MALIK TAHUN 2015

Oleh:

IFAN KUSUMA WARDANA 130100133

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2016

LEMBAR PENGESAHAN

Gambaran Faktor Risiko pada Pasien Wanita yang Mengalami Sindrom Koroner Akut di RSUP H. Adam Malik Tahun 2015

Nama : Ifan Kusuma Wardana

NIM

^:130100133

Dosen Pembimbing ¹ Dosen Pembimbing 2

:/' -Y4_ 1L^

(Prof. dr. A.

Afif

Siregar, Sp.A(K), Sp.JP(K)) NIP. 19500416t977

lt l00l

Ketua Penguji

NrP. I 98303282A09I2L4A3

Medan, lanuan}}lT

Dekan Fakultas Kedokteran

Safruddin Rambe, Sp.S(K))

(dr. Selvi Nafianti, M.Ked(Ped),Sp.A(K)) NrP. I 9691 t252AA3t1 2001

Anggota Penguji

(dr. Aida Fifri, Sp.S) NrP. ¹ 97809122AA9u2AA2

19660524199203t002

anak-anak hingga orang dewasa. Salah satu penyakit kardiovaskular yang paling sering meyebabkan kematian dan kesakitan di kawasan Asia-Pasifik yaitu sindrom koroner akut. Kejadian sindrom koroner akut akan meningkat jika memiliki faktor risiko seperti usia lanjut, riwayat diabetes, hipertensi, dislipidemia, obesitas, dan merokok.

Metode: Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian deskriptif dengan desain penelitian Cross Sectional pendekatan retrospective, yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik. Data diambil dari periode 1 Januari-31 Desember 2015.

Hasil: Dari penelitian yang telah dilakukan, menunjukkan dari 56 wanita yang mengalami SKA, prevalensi usia yang sering terjadi SKA pada wanita adalah pada usia >60 tahun 30 orang (53,6 %), 41-60 tahun 26 orang (46,4 %), yang memiliki diabetes 36 orang (64,3 %), hipertensi 39 orang (69,6 %), dislipidemia 15 orang (26,8 %), obesitas 5 orang (8,9 %), merokok 1 orang (1,8 %), dan tipe dari SKA yang paling banyak pada wanita yaitu STEMI 33 orang (58,9 %), kemudian UAP 15 orang (26,8 %), dan NSTEMI 8 orang (14,3 %).

Kesimpulan: Gambaran faktor risiko SKA pada wanita yaitu, usia lanjut, diabetes, hipertensi, dislipidemia, obesitas, dan merokok. Faktor risiko yang paling banyak terjadi yaitu usia lanjut, hipertensi, dan diabetes.

Kata Kunci: Faktor Risiko, Sindrom Koroner Akut, Wanita dengan SKA

morbidity in the Asia-Pacific region is acute coronary syndrome. The incidence of acute coronary syndrome will increase if a person has risk factors such as elderly, history of diabetes, hypertension, dyslipidemia, obesity, and smoking.

Method: This is a descriptive study with cross sectional design and retrospective

approach,

carried out

at H. Adam Malik Hospital. Data taken from 1 January to 31 December 2015.

Result: Research that has been carried out on 56 women with ACS, showing

prevalence of the most frequent age is age more than 60 years 30 people (53.6%), 41-60 years 26 people (46.4%), who had diabetes 36 people (64.3%), hypertension 39 people (69.6%), dyslipidemia 15 people (26.8%), obesity 5 people (8.9%), smoking 1 people (1.8%), and the most frequent type of ACS is STEMI 33 people (58.9%), then UAP 15 people (26.8%), and NSTEMI 8 people (14.3%).

Conclusion: SKA description of risk factors in women wich is elderly, diabetes,

hypertension, dyslipidemia, obesity, and smoking. The risk factors of the most common is elderly, hypertension, and daibetes.

Key Word: Acute Coronary Syndrome, Risk Factor, Women with ACS

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang atas segala rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang bejudul “Gambaran Faktor Risiko pada Pasien Wanita yang Mengalami Sindrom Koroner Akut di RSUP H. Adam Malik Tahun 2015”

ini dengan baik sebagai salah satu syarat kelulusan Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dalam proses penyelesaian skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dan dukungan orangtua dan berbagai pihak, mulai dari pemilihan judul hingga terbentuk hasil skripsi yang sudah mumpuni ini. Untuk itu penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada:

1. Dr. dr. Aldi Syafruddin Rambe, Sp. S(K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Prof. dr. A. Afif Siregar, Sp.A (K), Sp.JP (K), selaku dokter pembimbing I dan dr. Selvi Nafianti, M.Ked (Ped), Sp.A (K) selaku dosen pembimbing II yang telah banyak membantu penulis, meluangkan banyak waktu, tenaga, dan ide pikiran, memberikan saran dan masukan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik dan tepat.

3. dr. Chairil Amin Sp.S selaku dosen penguji I dan dr. Aida Fitri Sp.S selaku dosen penguji II yang telah memberikan nasihat dan saran yang sangat membangun sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat.

4. dr. Mustafa Mahmud Amin, Sp.KJ selaku dosen penasihat akademik yang selama ini membimbing proses belajar di FK USU.

5. Semua pihak RSUP H. Adam Malik yang telah membantu penulis dalam pengambilan data, sehingga penelitian ini berjalan dengan lancar.

6. Ayahanda Suherman, Ibunda Aswarni, selaku orangtua penulis, dan

Adinda Ayu Indrianti dan Muhammad Rizieq. Berkat dukungan dan doa

sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan penuh semangat dan mudah.

7. Teman-teman sejawat dan seperjuangan di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, David Jhon Ricardo Pakpahan, Farid Aulia Nasution, Maulana Jamil Nasution, Muhammad Anggi Ikhsan Siregar, M.

Ary Guhtama, Muhammad Farhansyah Pane, Muhammad Iqbal Nusa, Muhammad Riza Lubis, Muhamad Rizky Assilmy Lubis, Muhammad Taqiyuddin Harahap, Rahmad Diansyah, Utama Hadi Putra Surbakti, Wendy Armi, Zikri Putra Lan Lubis. Durga Devi A/P Tambyrasah sebagai teman satu dosen pembimbing, dan teman-teman lain yang tidak bisa penulis sebutkan satu per satu, yang telah memberikan dukungan, semangat, saran, dan motivasi sehingga skripsi ini dapat terselesikan dengan baik dan tepat.

Penulis menyadari bahwa hasil peneltian berupa skripsi ini masih memiliki banyak kekurangan, baik dari segi struktur dan isi. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun yang beguna untuk perbaikan skripsi ini di kemudian hari. Semoga penelitian ini dapat memberikan sumbangsih bagi perkembangan ilmu pngetahuan terutama di bidang Ilmu Kedokteran dan Kesehatan.

Medan, 14 Desember 2016

Ifan Kusuma Wardana

130100133

LEMBAR PENGESAHAN ... i

ABSTRAK ... ii

ABSTRACT... iii

KATA PENGANTAR... iv

DAFTAR ISI... vi

DAFTAR TABEL ... ix

DAFTAR GAMBAR... x

DAFTAR SINGKATAN... xi

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang ... 1

1.2. Rumusan Masalah ... 3

1.3. Tujuan Penelitian ... 3

1.4. Manfaat Penelitian ... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... 5

2.1. Sindrom Koroner Akut ... 5

2.1.1. Definisi... 5

2.1.2. Etiologi... 5

2.1.3. Faktor Risiko... 10

2.1.4. Klasifikasi ... 13

2.1.5. Patofisiologi ... 14

2.1.6. Diagnosis... 16

2.1.7. Diagnosis Banding ... 22

2.1.8. Penatalaksanaan ... 23

2.1.8.1. Evaluasi Awal ... 26

2.1.8.2. Penanganan Awal... 26

2.1.8.3. Tatalaksana Jangka Panjang ... 32

BAB 3 KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP ... 34

3.1. Kerangka Teori ... 34

3.2. Kerangka Konsep ... 35

BAB 4 METODE PENELITIAN... 36

4.1. Jenis Penelitian... 36

4.2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 36

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 36

4.4. Teknik Pengumpulan Data... 37

4.5. Definisi Operasional ... 37

4.6. Pengolahan dan Analisa Data ... 40

4.7. Alur Penelitian ... 41

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 42

5.1. Deskripsi lokasi penelitian ... 42

5.2. Hasil Penelitian ... 42

5.2.1. Karakteristik sampel penelitian... 42

5.2.2. Distribusi wanita yang mengalami SKA terhadap usia menopause ... 44

5.2.3. Distribusi usia wanita yang mengalami SKA terhadap diabetes... 44

5.2.4. Distribusi usia wanita yang mengalami SKA terhadap hipertensi ... 45

5.2.5 Distribusi dislipidemia pada wanita yang mengalami SKA terhadap profil lipid... 45

5.2.6. Jumlah faktor risiko yang didapat oleh wanita yang mengalami SKA ... 46

5.3. Pembahasan... 47

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN... 51

6.1. Kesimpulan ... 51

6.2. Saran...52

DAFTAR PUSTAKA... 53

LAMPIRAN 1... 56

LAMPIRAN 2... 58

LAMPIRAN 3... 59

LAMPIRAN 4... 60

LAMPIRAN 5... 61

2.1. Kriteria stratifikasi risiko sangat tinggi untuk strategi invasif...23 2.2. Kriteria stratifikasi risiko tinggi untuk strategi invasif...24 2.3. Klasifikasi rekomendasi tatalaksana sindrom koroner akut...25 5.1. Distribusi frekuensi karakteristik pasien wanita yang

mengalami SKA...43 5.2. Distribusi frekuensi wanita yang mengalami SKA terhadap

usia menopause...44 5.3. Distribusi frekuensi usia wanita yang mengalami SKA terhadap

diabetes...44 5.4. Distribusi frekuensi usia wanita yang mengalami SKA terhadap

hipertensi...45 5.5. Distribusi frekuensi dislipidemia pada wanita yang mengalami

SKA terhadap profil lipid...46 5.6. Jumlah faktor risiko yang didapat oleh wanita yang mengalami

SKA...47

2.1. Perubahan akut dari karekteristik fisik-kimia plak...8

2.2. Spektrum SKA...14

3.1. Kerangka teori penelitian...34

3.2. Kerangka konsep penelitian...35

4.1. Alur Penelitian...41

APTT : Activated Partial Thromboplastin Time

ARB : Angiotensin Receptor Blocker

BMS : Bare Metal Stent

CABG : Coronary Artery Bypass Graft

CAD : Coronary Artery Disease

CASPAR :

Coronary Artery Spasm in Patients with Acute Coronary Syndrome

CCS : Canadian Cardiovascular Society

COX : Cyclooxygenase

DALY : Disability-Adjusted Life Years

DAPT : Dual Antiplatelet Therapy

DES : Drug Eluting Stent

eGFR : Estimated Glomerular Filtration Rate

EKG : Elektrokardiogram

GP : Glycoprotein

GRACE : Global Registry Of Acute Coronary Events

HDL : High Density Lipoprotein

IL : Interleukin

IMA : Infark Miokard Akut

IMT : Indeks Massa Tubuh

ISDN : Isosorbide Dinitrat

LDL : Low Density Lipoprotein

LMWH : Low Molecular Weight Heparin

LVEF : Left Ventricular Ejection Fraction

MI : Miokard Infark

NSTEMI : Non ST Elevasi Miokard Infark

PCI : Percutaneous Coronary Intervention

PJK : Penyakit Jantung Koroner

PMN : Polimorfonuklear

PPI : Proton Pump Inhibitor

Riskesdas : Riset Kesehatan Dasar

SKA : Sindrom Koroner Akut

SPSS : Statistical Product and Service Solution

STEMI : ST Elevasi Miokard Infark

TIMI : Thrombolysis In Myocardial Infarction

TNF : Tumor Necrosis Faktor

UAP : Unstable Angina Pectoris

UFH : Unfractionated Heparin

ULN : Upper Limit of Normal

vWF : von Willebrand

WHO : World Health Organization

1.1. Latar Belakang

Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit yang harus diwaspadai, dicegah, dan diketahui sejak dini, karena penyakit yang berhubungan dengan kardiovaskular dapat mengancam jiwa seseorang yang bisa terjadi kapan saja, di mana saja, dan dapat menyerang mulai anak-anak hingga orang dewasa. Kejadian serangan yang diakibatkan oleh penyakit kardiovaskular bergantung pada faktor risiko yang ada pada seseorang, seperti jenis kelamin, riwayat merokok, usia lanjut, riwayat penyakit seperti diabetes, penyakit ginjal kronik, dan anemia.

¹

Dengan mengetahui hal-hal yang dapat menyebabkan dan memperberat kejadian penyakit kardiovaskular tersebut, maka bisa diketahui juga cara untuk dapat mencegahnya, agar kejadian penyakit dan angka kematian yang berhubungan dengan kardiovaskular dapat dikurangi di dunia, khususnya Indonesia.

Penyakit kardiovaskular adalah pembunuh nomor 1 di dunia. Pada tahun 2012 sekitar 17,5 juta orang meninggal karena penyakit kardiovaskular ini, di mana 7,4 juta orang meninggal karena penyakit jantung koroner dan 6,7 juta orang karena stroke.

²

Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013 gejala penyakit jantung koroner akan semakin meningkat pada usia lanjut, tertinggi pada usia 65-74 tahun yaitu 2,0% dan 3,6%, kemudian gejala juga lebih tinggi pada perempuan yaitu 0,5% dan 1,5%. Prevalensi jantung koroner yang terdiagnosis dokter tertinggi pada provinsi Sulawesi Tengah yaitu 0,8% diikuti Sulawesi Utara, DKI Jakarta, dan Aceh yaitu 0,7%, sedangkan menurut diagnosis atau gejala, tertinggi di provinsi Nusa Tenggara Timur 4,4% diikuti Sulawesi tengah 3,8%, Sulawesi Selatan 2,9%, dan Sulawesi Barat 2,6%, untuk Sumatera Utara sendiri yang terdiagnosis dokter 0,5% dan diagnosis atau geajala 1,1%.

³

Manifestasi klinis dari penyakit jantung koroner ini yang paling sering

meyebabkan kematian dan kesakitan di kawasan Asia-Pasifik yaitu sindrom

koroner akut. Dengan jumlah kematian setiap tahunnya sekitar 7 juta, dan 129 juta

Disability-Adjusted Life Years (DALY), mulai dari tahun 1990 sampai 2010,

selama periode ini lebih dari setengah kematian yang diakibatkan oleh sindrom koroner akut terjadi di negara-negara yang berpenghasilan rendah dan menengah.

⁴

Sindrom koroner akut dapat menyebabkan kematian mendadak karena sifatnya yang dapat menyumbat pembuluh darah di jantung oleh karena trombosis dan penyempitan yang diakibatkan oleh penebalan dinding arteri disebabkan penumpukan bahan lemak seperti kolesterol, yang mengakibatkan aliran darah ke otot jantung berkurang sehingga dapat membuat kematian dan cedera dari otot jantung. Salah satu pertanda dari serangan sindrom koroner akut yaitu adanya nyeri dada, sehingga dengan mengetahui gejala ini bisa mencegah perburukan dengan perawatan terhadap orang yang mengalami sindrom koroner akut.

⁵

Faktor risiko yang memerlukan perhatian khusus untuk sindrom koroner akut adalah pada wanita. Walaupun wanita usia lanjut yang terkena sindrom koroner akut memiliki prognosis yang lebih baik, tapi tetap saja harus dievaluasi pada kedua jenis kelamin dengan tindakan yang sama.

¹

Perhatian khusus pada wanita di sini yaitu dalam mengenali gejala serangan sindrom koroner akut, karena pada wanita, gejala nyeri dada ini jarang atau dijumpai hanya dengan nyeri dada yang ringan saja. Pasien yang tidak dijumpai adanya nyeri dada cenderung memiliki kesalahan dalam diagnosis dan dapat meyebabkan angka kematian lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang dijumpai dengan nyeri dada. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di bangsal kardiologi yang ada 24 tempat di Kanada, 1 di Amerika Serikat, dan 1 di Swiss memberi hasil bahwa wanita lebih banyak tidak disertai nyeri dada dari pada pria dengan prevalensi 19,0% dan 13,7%.

⁶

Pada wanita faktor resiko yang juga sangat mempengaruhi terjadinya sindrom koroner akut ini yaitu usia lanjut yang berumur sekitar 60 tahun disertai dengan faktor yang lain seperti diabetes, hipertensi, serta obesitas.

^7,8

Berdasarkan latar belakang yang telah dijelaskan di atas, maka dari itu

pentingnya untuk dilakukan sebuah penelitian yang mencari data faktor resiko

terhadap terjadinya sindrom koroner akut pada wanita, karena dengan mengetahui

maka dapat juga dicegah agar tidak berulang pada orang yang memiliki faktor

resiko yang telah dijelaskan.

1.2.

Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian yaitu;

Apa saja faktor risiko yang dapat mempengaruhi kejadian sindrom koroner akut pada wanita?

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan umum

Penilitian ini dilakukan untuk mengetahui apa saja faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya sindrom koroner akut pada wanita.

1.3.2. Tujuan khusus

1. Mengetahui prevalensi kejadian SKA pada wanita.

2. Mengetahui distribusi usia terhadap kejadian SKA pada wanita.

3. Mengetahui frekuensi yang menderita diabetes terhadap kejadian SKA pada wanita.

4. Mengetahui frekuensi yang menderita hipertensi terhadap kejadian SKA pada wanita.

5. Mengetahui frekuensi yang menderita dislipidimeia terhadap kejadian SKA pada wanita.

6. Mengetahui frekuensi yang menderita obesitas terhadap kejadian SKA pada wanita.

7. Mengetahui frekuensi penderita yang merokok dengan kejadian SKA pada wanita.

1.4. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk penelitian, pendidikan, dan pelayanan masyarakat.

a. Bidang Penelitian :

Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan untuk pengembangan ilmu

kesehatan khususnya ilmu epidemiologi dan sebagai bahan informasi

untuk penelitian selanjutnya.

b. Bidang Pendidikan :

Penelitian ini diharapkan mampu menyelenggarakan suatu penelitian berdasarakan dengan metode yang baik dan benar.

c. Bidang Pelayanan Masyarakat :

Hasil penelitian diharapkan dapat memberikan informasi kepada

masyarakat mengenai faktor resiko yang dapat mempengaruhi terjadinya

SKA, terutama pada wanita, sehingga masyarakat dapat mencegah

kejadian SKA dengan baik.

2.1. Sindrom Koroner Akut (SKA) 2.1.1. Definisi sindrom koroner akut

Sindrom koroner akut merupakan suatu terminologi yang digunakan untuk menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi angina pektoris tidak stabil (meningkatnya nyeri dada, atau nyeri dada pada saat istirahat), dan infark miokard (serangan jantung). Kebanyakan kasus sindrom koroner akut disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah di jantung, yang meyebabkan otot jantung tidak mendapatkan cukup darah atau oksigen.

Penyumbatan pembuluh darah di jantung memiliki risiko sangat tinggi untuk sindrom koroner akut.

⁹

Beberapa gejala dari sindrom ini adalah tekanan di dada seperti serangan jantung, sesak saat sedang beristirahat atau melakukan aktivitas fisik ringan, keringat yang berlebihan secara tiba-tiba (diaforesis), muntah, mual, nyeri dibagian tubuh lain seperti lengan kiri atau rahang, dan jantung yang berhenti mendadak (cardiac arrest). Pada saat ini terdapat kecenderungan mengenai usia yang lebih muda.

¹⁰

2.1.2. Etiologi sindrom koroner akut

Beberapa penyebab dari ketidakstabilan koroner terbagi dalam 3 kelompok homogen pada pasien dengan manifestasi klinis yang sama yaitu:

1. Pasien dengan obstruktif aterosklerosis dan peradangan sistemik

Penelitian eksperimental menjelaskan mekanisme molekuler melalui aktivasi sel inflamasi di plak dapat memicu pembentukan trombus.

Mediator utama yang mengaktivasi inflamasi pada koagulasi adalah

sitokin proinflamasi, beberapa studi menunjukkan bahwa interleukin (IL)

– 6 menginisiasi pengaktifan koagulasi dan peran tumor necrosis faktor

(TNF) – alpha dan IL -1 yaitu memodulasi jalur antikoagulan.

¹¹

Tiga

komponen utama dari peradangan yang terkait dengan sindrom koroner akut yaitu :

a. Keterlibatan yang meluas dari arteri epicardial, mikrosirkulasi koroner, dan miokardium.

Inflamasi koroner yang meluas ditimbulkan oleh aktivasi nutrofil transcardiac di dalam aliran pada daerah miokard yang tidak diperfusi oleh arteri yang bersangkutan. Kejadian ini tidak berkaitan dengan aterosklerosis koroner atau iskemia yang berulang, karena tidak diamati pada pasien dengan angina stabil kronis dan penyakit koroner multivessel atau pada pasien dengan angina vasospastik. Inflamasi koroner akut yang meluas, disebabkan oleh beberapa stenosis kompleks, trombus, dan beberapa plak ruptur yang melibatkan berbagai cabang arteri koroner, yang diamati dalam studi klinis sindrom koroner akut, berdasarkan angiografi dan pencitraan intravaskular. Jumlah plak koroner terganggu berhubungan dengan tingkat hs-CRP sistemik.

¹¹

b. Aktifasi dari imunitas alami

Imunitas alami memainkan peran penting dalam kejadian SKA yang didukung oleh aktifasi dari monosit, neutrofil polimorfonuklear (PMN), eosinofil, dan sel mast, tidak hanya di lokasi plak yang ruptur, tapi juga diseluruh sirkulasi koroner pasien dengan SKA. Baru-baru ini, menunjukkan aktivitas telomerase yang tinggi di PMN yang berasal dari plak koroner pada pasien dengan SKA tetapi bukan dari plak pasien dengan angina stabil atau di PMN dari darah perifer.

Aktivitas telomerase biasanya hadir dalam sel dibedakan seperti PMN,

tetapi dapat diaktifkan kembali di bawah stimulasi mitogenik dan

mungkin merupakan cara untuk mengatasi replikatif penuaan, hasilnya

akan menjadi pertahanan yang berkepanjangan dan potensial beracun

dari sel-sel inflamasi. Satu-satunya prediktor telomerase reaktivasi di

plak koroner pasien dengan SKA adalah waktu interval pendek dari

onset gejala untuk PMN sampling, mendukung peran kemungkinan

telomerase reaktivasi di PMN yang tetap dalam plak difase yang sangat awal dari ketidakstabilan koroner. Mekanisme ini mungkin untuk mempertahankan aktif proses inflamasi, seperti neutrofil apoptosis yang telah diidentifikasi sebagai 1 dari mekanisme penting yang dibutuhkan untuk mematikan peradangan.

¹¹

c. Aktivasi dari imunitas adaptif

Semakin tinggi frekuensi sistemik sel T diaktifkan pada pasien dengan SKA dibandingkan dengan mereka yang angina stabil, dan tinggi prevalensi ekspansi sel T oligoclonal di plak koroner tidak stabil dibandingkan dengan plak stabil, perubahan mendadak dapat menyebabkan ketidakstabilan koroner mungkin terkait dengan mekanisme yang melibatkan kekebalan adaptif.

¹¹

2. Pasien dengan obstruktif aterosklerosis tanpa disertai dengan peradangan sistemik

Pasien dengan ketidakstabilan koroner dapat juga terjadi karena tidak adanya peradangan sistemik, ini mekanisme lain yang dapat memainkan peranan dalam patogenesisnya. Mekanismenya termasuk adanya gangguan emosi yang ekstrim dari peristiwa luar yang berdurasi pendek, seperti gempa bumi. Untuk manifestasi akut yang durasinya lebih lama yaitu emosi internal yang sifatnya kuat terhadap fisik, dan stress mekanik yang berpengaruh pada dinding arteri. Selain itu radang subklinis yang kecil mungkin memainkan peranan dalam rantai terhadap peristiwa kejadian ketidakstabilan koroner.

¹¹

a. Stres Lingkungan, fisik, dan emosional

Kemampuan stres lingkungan, fisik, atau emosional untuk memicu MI (Miokard Infark) dikaitkan dengan meningkatkanya aktivasi sistem saraf simpatis dan pelepasan katekolamin untuk peningkatan denyut jantung, tekanan darah, dan jantung bekerja vasokonstriksi lokal pada plak yang rentan, sehingga mempercepat plak ruptur.

Aktivasi sistem saraf simpatis juga akan menyebabkan aktivasi dari

platelet, hiperkoagulabilitas, dan konstrriksi koroner mikrovaskular.

Stres lingkungan, fisik, dan emosional cukup untuk meyebabkan ketidakstabilan koroner, tetapi ketiga faktor tersebut memicu ketidakstabilan pada plak yang rentan, sehingga dapat menyebabkan stenosis yang berat. Di bawah keadaan ini efek hemodinamik langsung pada plak yang rentan terjadi aterosklerosis dan dapat menyebabkan ruptur dari sumbatan tipis dari pembentukan trombus oleh efek protrombotik pada plak yang rentan.

¹¹

b. Perubahan akut dari karakteristik fisik-kimia plak

Diantara pasien yang tidak menunjukkan bukti peradangan sistemik atau SKA yang dipicu oleh stres lingkungan, fisik, dan emosional, perubahan fisik-kimia dari komposisi plak mungkin penyebab ketidakstabilan. Abela et al berpendapat bahwa perubahan faktor lingkungan, termasuk saturasi lokal dari kolesterol, suhu, pH, dan status hidrasi, bisa terjadi secara sendiri atau dalam berbagai kombinasi menyebabkan kristalisasi kolesterol dengan tiba-tiba dan volume ekspansi yang kuat menyebabkan plak pecah dan terjadi trombosis. Perdarahan intraplak dapat meningkatkan mekanisme ini dengan memicu kristalisasi kolesterol bebas dari membran eritrosit dan menyebabkan pembesaran mendadak inti nekrotik.

¹¹

Gambar 2.1. Perubahan akut dari karekteristik fisik-kimia plak.

¹¹

3. Pasien tanpa obstruktif aterosklerosis

Diantara pasien SKA yang tanpa adanya obstruktif aterosklerosis, perubahan fungsional dari arteri koroner epcardial atau mikrosirkular koroner adalah kemungkinan penyebab ketidakstabilan disebagian besar pasien. Baru ini diamati plak yang ruptur pada wanita SKA dan tanpa obstruktif berpotensi meyebabkan pembentukan trombus sementara.

Namun peran patogenik sulit untuk ditegakkan karena plak yang ruptur sering asimtomatik.

¹¹

a. Perubahan fungsional dari arteri koroner epicardial

Dalam beberapa pasien, ketidakstabilan disebabkan karena kekakuan dari koroner. Di dalam penelitian CASPAR (Coronary

Artery Spasm in Patients with Acute Coronary Syndrome), koroner

angiografi gagal menunjukkan obstruktif aterosklerosis pada kurang lebih 30% dari pasien yang diduga SKA. Paling penting, administrasi asetilkolin intrakoroner menimbulkan kekakuan padaa koroner hampir 50% dari pasien SKA tanpa obstruktif aterosklerosis.

¹¹

b. Perubahan fungsional dari mikrosirkulasi koroner

Penyempitan yang hebat dari mikrosirkulasi koroner adalah

mekanisme kedua yang dapat meyebabkan SKA pada pasien yang

menunjukkan koroner aterosklerosis tanpa obstruktif. Ini seperti

mekanisme ketidakstabilan pada pasien dengan sindrom Takotsubo,

yang ditandai dengan nyeri iskemik saat istirahat, ST-segmen elevasi,

pelepasan enzim jantung, dan karakteristik daerah akinesia lebih

sering mempengaruhi daerah miokard distal berhubungan dengan

hiperkontraktilitas dari daerah sisanya. Prevalensi wanita dengan SKA

tanpa obstruktif aterosklerosis dua kali lipat lebih tinggi dibandingkan

dengan laki-laki.

¹¹

2.1.3. Faktor risiko sindrom koroner akut

Sindrom koroner akut, sama seperti gagal jantung dan stroke, jauh lebih mungkin untuk terkena pada orang yang memiliki faktor risiko, ini adalah beberapa faktor risiko yang bisa menyebabkan terjadinya sindrom koroner akut:

1. Usia

Pasien yang lebih tua memiliki risiko lebih buruk dari pada usia yang lebih muda dalam kejadian SKA, dan angka kematian juga lebih tinggi.

Hal ini bisa memperburuk keadaan, seperti penurunan berat badan dan diubahnya fungsi metabolisme, penurunan fungsi ginjal dan peningkatan gagal ginjal kronis, serta penurunan fungsi fisiologis, fisik, dan kognitif.

Usia yang lebih tua diakui tidak hanya untuk melihat timbulnya PJK (Penyakit Jantung Koroner), tetapi juga melihat risiko dari tipe SKA untuk memprediksi pendek dan panjangnya jangka kematian. Hasil dari Myocardial Ischemia National Audit Project, pasien SKA yang dirawat di rumah sakit Inggris dan Wales mengungkapkan bahwa hingga 12%

berusia 85 tahun atau lebih.

¹²

2. Diabetes

Penyakit metabolik dengan karaterikstik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

¹³

Banyak percobaan yang telah menunjukkan bahwa akan lebih buruk kondisi dan memliki tingkat kejadian yang lebih tinggi pasien SKA dengan diabetes dari pada yang tidak memiliki penyakit diabetes sebelumnya. Mekanisme yang dapat menjelaskan peningkatan risiko ini yaitu pasien diabetes dengan penyakit penyerta lain, seperti insufisiensi ginjal, dan hipertensi.

Pasien diabetes dapat merupakan tanda awal dari gagal jantung yang dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Diabetes tipe 2 yaitu terkait dengan pro-inflamasi dan protrombotik. Insulin resisten mungkin melalui glikosilasi sebuah peningkatan regulasi membran platelet protein seperti reseptor P2Y12, yang merupakan target metabolit aktif clopidogrel.

Selanjutnya glikosilasi dapat meningkatkan stres oksidatif dan merusak

fungsi endotel, sehingga mengakibatkan reaktivasi platelet serta aktifitas prokoagulan.

¹⁴

3. Hipertensi

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik > 139 mmHg dan atau, tekanan darah diastolik > 89mmHg rerata tiga kali pengukuran yang cermat sewaktu duduk dalam satu atau dua kali kunjungan.

¹⁵ Arterial chronic hypertension (HTN) adalah faktor risiko kardiovaskular yang akan

berkembang menjadi aterosklerosis. Aterosklerosis ini akan dapat berkembang menjadi SKA, dari data yang tersedia pasien SKA dengan hipertensi banyak pada usia yang lebih tua, dan wanita memiliki prevalensi angka kormobiditas yang lebih tinggi. Pada pasien Infark Miokard Akut (IMA) prevalensi dari HTN yaitu 31-59%.

¹⁶

4. Dislipidemia

Dislipidemia adalah kadar kolesterol umumnya meningkat sedangkan trigliserid bervariasi dari normal sampai sedikit meninggi.

¹⁷

Sebuah penelitian membuktikan penyebab utama dari kematian di rumah sakit yaitu tidak diobatinya dislipidemia pada pasien SKA. Didalam sebuah penelitian yang di lakukan di Department of cardiology PIMS, menagatakan bahwa banyak pasien SKA yang menderita dislipidemia, ini tampak pada meningkatnya Low Density Lipoprotein (LDL) dan rendahnya High Density Lipoprotein (HDL), dan dalam profil lipid ini tidak ada tampak signifikan profil lipid antara laki-laki dan perempuan.

¹⁸

5. Obesitas

Menurut World Health Organization (WHO), Indeks Massa Tubuh

(IMT) ≥ 25 kg/m

²

dikatakan berat badan berlebih dan ≥ 30 kg/m

²

dikatakan obesitas.

¹⁹

Sindrom koroner akut merupakan penyebab

kematian dan penurunan dan kualitas hidup, beberapa penelitian

menunjukkan bahwa obesitas paradoks adalah faktor risiko yang terdapat

pada pasien SKA. Orang yang obesitas akan berisiko lebih tinggi terkena

penyakit kardiovaskular dibandingkan dengan faktor risiko lainnya seperti

hipertensi, hiperlipidemia, dan diabetes, sehingga orang-orang ini lebih

tinggi angka morbiditas dan mortilitasnya. Pedoman untuk pencegahan primer penyakit kardiovaskular merekomendasikan untuk menurunkan berat badan dari orang yang menderita obesitas atau kelebihan berat badan.

²⁰

6. Merokok

Sebuah penelitian menunjukkan dampak yang jelas dan penting dari merokok pada kematian dan pengembangan Coronary Artery Disease (CAD) pada pasien Non ST Elevasi Miokard Infark (NSTEMI). Merokok dikaitkan dengan pengembangan CAD pada pasien SKA yang menandakan peningkatan yang signifikan dalam angka kematian.

²¹

7. Jenis kelamin

Usia rata-rata perempuan dan laki-laki adalah 49 tahun, 40% adalah obesitas dan lebih dari setengah perempuan yang terdaftar sebagai pasien SKA yaitu premenopause atau perimenopause, perempuan lebih mungkin mengalami hipertensi, diabetes, dan depresi dibandingkan dengan pria.

Perempuan memiliki tingkat troponin yang lebih rendah dan lebih sedikit terkena ST Elevasi Miokard Infark (STEMI). Untuk gejala klinis, perempuan melaporkan lebih banyak gejala dibandingkan dengan laki-laki yaitu nyeri dada, ataupun sesak napas. Perempuan lebih mungkin ditemukan tanpa nyeri dada dibandingkan dengan laki-laki, meskipun seperti itu gejala klinis lebih banyak dijumpai pada perempuan. Kesalahan dalam mengidentifikasi gejala klinis sering dilakukan pada mereka yang tidak terdapat gejala nyeri dada.

⁶

Perempuan memiliki prognosis yang lebih buruk setelah infark

miokard akut dibandingkan dengan laki-laki dan tingkat kematian dua kali

lebih tinggi, hal ini dijelaskan dengan profil klinis yang buruk yaitu pada

perempuan yang lebih tua dan memiliki lebih banyak komorbiditas, seperti

diabetes, hipertensi dan obesitas.

⁷

2.1.4. Klasifikasi sindrom koroner akut

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan marka jantung, sindrom koroner akut dibagi menjadi Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment elevation

myocardial infarction), Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI:

non ST segment elevation myocardial infarction), Angina pektoris tidak stabil

(UAP: unstable angina pectoris).

¹

1. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment elevation

myocardial infarction)

Infark Miokard dengan elevasi segmen ST merupakan bagian dari spektrum SKA yang mengambarkan cedera miokard transmural, akibat oklusi total arteri koroner oleh trombus. Bila tidak dilakukan revaskularisasi segera, maka akan terjadi nekrosis miokard yang berhubungan linear dengan waktu. Maka dikenalah paradigma “time is

muscle”, yang berarti tidak akan bisa diselamatkan. Paradigma ini

menekan perlunya reperfusi sedini mungkin.

²²

2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segment

elevation myocardial infarction)

Infark miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) dan angina pektoris tak stabil (APTS) diketahui merupakan kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran klinis sehingga pada prinsipnya penatalaksanaan keduanya tidak berbeda. Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi klinis APTS menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker jantung.

²³

3. Angina pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris).

Angina pektoris tidak stabil (APTS) adalah keadaan pasien dengan

simptom iskemia sesuai SKA, tanpa terjadi peningkatan enzim petanda

jantung (CK-MB, troponin) dengan atau tanpa perubahan EKG yang

menunjukkan iskemia (depresi segmen ST, inversi gelombang T, dan

elevasi segmen ST yang transien).

²²

2.1.5. Patofisiologi sindrom koroner akut

Patofisiologi sindrom iskemik berdasarkan proses patofisiologi dan derajat keparahan miokard iskemik dapat digambarkan sebagai berikut:

1. Angina pektoris tidak stabil

Pasien dengan APTS akan mengalami nyeri dada saat aktivitas berat namun kemudian masih tetap berlangsung saat istirahat. Ini adalah tanda akan terjadi infark miokard akut . Unstable angina dan MI akut merupakan sindrom koroner akut karena ruptur dari atherosclerotic plak pada pembuluh darah koroner.

¹⁰

2. Infark miokard akut

Infark miokard akut dengan elevasi ST (ST elevation myocardial infarction =STEMI) merupakan bagian dari spektrum sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari angina pektoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST dan IMA dengan elevasi ST.

¹⁰

Gambar 2.2. Spektrum SKA.

¹⁰

Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI) umumnya

terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi

trombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Stenosis

arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tidak

memacu STEMI karena berkembangnya banyak aliran kolateral sepanjang

waktu. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injuri vaskular, di mana injuri ini dicetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok, hipertensi dan akumulasi lipid. Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak aterosklerosis mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu trombogenesis, sehingga terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelitian histologis menunjukkan plak koroner cenderung mengalami ruptur jika mempunyai fibrous cap yang tipis dan inti kaya lipid (lipid rich core). Pada STEMIgambaran patologis klasik terdiri dari fibrin rich red trombus, yang dipercaya menjadi dasar sehingga STEMI memberikan respons terhadap terapi trombolitik. Selanjutnya pada lokasi ruptur plak, berbagai agonis (kolagen, ADP, epinefrin, serotonin) memicu aktivasi trombosit yang selanjutnya akan memproduksi dan melepaskan tromboxan A2 (vasokonstriktor lokal yang poten). Selain itu aktivasi trombosit memicu perubahan konformasi reseptor glikoprotein IIb/IIIa. Setelah mengalami konversi fungsinya, reseptor memiliki afinitas tinggi terhadap sekuens asam amino pada protein adhesi yang larut (integrin) seperti faktor von Willebrand (vWF) dan fibrinogen di mana keduanya adalah molekul multivalen yag dapat mengikat 2 platelet yang berbeda secara simultan menghasilkan ikatan silang platelet dan agregasi.

¹⁰

Kaskade koagulasi di aktivasi oleh pajanan tissue factor pada sel

endotel yang rusak. Faktor VII dan X diaktivasi mengakibatkan konversi

protrombin menjadi trombin, yang kemudian mengkonfirmasi fibrinogen

menjadi fibrin. Arteri koroner yang terlibat (culprit) kemudian akan

mengalami oklusi oleh trombus yang terdiri dari agregat trombosit dan

fibrin. Pada kondisi yang jarang, STEMI dapat juga disebabkan oleh

oklusi arteri koroner yang disebabkan oleh emboli arteri koroner,

abnormalitas kongenital, spasme koroner dan berbagai penyakit inflamasi

sistemik. Non STEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen

dan atau peningkatan oksigen demand miokard yang diperberat oleh

obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena thrombosis akut dan proses vasokonstriksi koroner. Trombosis akut diawali dengan ruptur plak aterom yang tidak stabil dengan inti lipid besar dan fibrous cap tipis dan konsenterasi tissue factor tinggi. Inti lemak yang cenderung rupture mempunyai konsenterasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi ruptur plak terdapat proses inflamasi dilihat dari jumlah makrofag dan limfosit T. Sel-sel ini akan mengeluarkan sitokin proinflamasi seperti TNF dan IL-6.IL-6 akan merangsang pengeluaran hsCRP di hati.

¹⁰

2.1.6. Diagnosis sindrom koroner akut

1. Diagnosis Angina Pektoris Tidak Stabil dan Infark Miokard Non ST Elevasi

Diagnosis angina pektoris tidak stabil (APTS/UAP) dan infark miokard non ST elevasi (NSTEMI) ditegakkan atas dasar keluhan angina tipikal yang dapat disertai dengan perubahan EKG spesifik, dengan atau tanpa peningkatan marka jantung. Jika marka jantung meningkat, diagnosis mengarah NSTEMI; jika tidak meningkat, diagnosis mengarah UAP.

Sebagian besar pasien NSTEMI akan mengalami evolusi menjadi infark miokard tanpa gelombang Q. Dibandingkan dengan STEMI, prevalensi NSTEMI dan UAP lebih tinggi, di mana pasien-pasien biasanya berusia lebih lanjut dan memiliki lebih banyak komorbiditas. Selain itu, mortalitas awal NSTEMI lebih rendah dibandingkan STEMI namun setelah 6 bulan, mortalitas keduanya berimbang dan secara jangka panjang, mortalitas NSTEMI lebih tinggi.

¹

Strategi awal dalam penatalaksanaan pasien dengan NSTEMI dan UAP

adalah perawatan dalam Coronary Care Units, mengurangi iskemia yang

sedang terjadi beserta gejala yang dialami, serta mengawasi EKG, troponin

dan/atau CKMB.

¹

1. Presentasi klinik

Presentasi klinik NSTEMI dan UAP pada umumnya berupa:

a. Angina tipikal yang persisten selama lebih dari 20 menit. Dialami oleh sebagian besar pasien (80%)

b. Angina awitan baru (de novo) kelas III klasifikasi Canadian Cardiovascular Society. Terdapat pada 20% pasien

c. Angina stabil yang mengalami destabilisasi (angina progresif atau kresendo): menjadi makin sering, lebih lama, atau menjadi makin berat; minimal kelas III klasifikasi CCS

d. Angina pasca infark miokard: angina yang terjadi dalam 2 minggu setelah infark miokard.

¹

Presentasi klinik lain yang dapat dijumpai adalah angina ekuivalen, terutama wanita dan kaum lanjut usia. Keluhan yang paling sering dijumpai adalah awitan baru atau perburukan sesak napas saat aktivitas.

Beberapa faktor yang menentukan bahwa keluhan tersebut presentasi dari SKA adalah sifat keluhan, riwayat PJK, jenis kelamin, umur, dan jumlah faktor risiko tradisional.

¹

Angina atipikal yang berulang pada seorang yang mempunyai riwayat PJK, terutama infark miokard, berpeluang besar merupakan presentasi dari SKA. Keluhan yang sama pada seorang pria berumur lanjut (>70 tahun) dan menderita diabetes berpeluang menengah suatu SKA. Angina equivalen atau yang tidak seutuhnya tipikal pada seseorang tanpa karakteristik tersebut di atas berpeluang kecil merupakan presentasi dari SKA.

¹

2. Pemeriksaan fisik

Tujuan dilakukannya pemeriksaan fisik adalah untuk menegakkan

diagnosis banding dan mengidentifikasi pencetus. Selain itu, pemeriksaan

fisik jika digabungkan dengan keluhan angina (anamnesis), dapat

menunjukkan tingkat kemungkinan keluhan nyeri dada sebagai

representasi SKA.

¹

3. Elektrokardiogram

Perekaman EKG harus dilakukan dalam 10 menit sejak kontak medis pertama. Bila bisa didapatkan, perbandingan dengan hasil EKG sebelumnya dapat sangat membantu diagnosis. Setelah perekaman EKG awal dan penatalaksanaan, perlu dilakukan perekaman EKG serial atau pemantauan terus-menerus. EKG yang mungkin dijumpai pada pasien NSTEMI dan UAP antara lain: depresi segmen ST dan/atau inversi gelombang T; dapat disertai dengan elevasi segmen ST yang tidak persisten (<20 menit), yaitu gelombang Q yang menetap, nondiagnostik, normal.

Hasil EKG 12 sadapan yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan

diagnosis SKA tanpa elevasi segmen ST, misalnya akibat iskemia

tersembunyi di daerah sirkumfleks atau keterlibatan ventrikel kanan, oleh

karena itu pada hasil EKG normal perlu dipertimbangkan pemasangan

sadapan tambahan. Depresi segmen ST ≥0,5 mm di dua atau lebih sadapan

berdekatan sugestif untuk diagnosis UAP atau NSTEMI, tetapi mengingat

kesulitan mengukur depresi segmen ST yang kecil, diagnosis lebih relevan

dihubungkan dengan depresi segmen ST ≥1 mm. Depresi segmen ST ≥1

mm dan/atau inversi gelombang T≥2 mm di beberapa sadapan prekordial

sangat sugestif untuk mendiagnosis UAP atau NSTEMI (tingkat peluang

tinggi). Gelombang Q ≥0,04 detik tanpa disertai depresi segmen ST

dan/atau inversi gelombang T menunjukkan tingkat persangkaan terhadap

SKA tidak tinggi sehingga diagnosis yang seharusnya dibuat adalah

kemungkinan SKA atau definitif SKA. Jika pemeriksaan EKG awal

menunjukkan kelainan nondiagnostik, sementara angina masih

berlangsung, pemeriksaan diulang 10 – 20 menit kemudian (rekam juga

V7-V9). Pada keadaan di mana EKG ulang tetap menunjukkan kelainan

yang nondiagnostik dan marka jantung negatif sementara keluhan angina

sangat sugestif SKA, maka pasien dipantau selama 12-24 jam untuk

dilakukan EKG ulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina berulang.

¹

Bila dalam masa pemantauan terjadi perubahan EKG, misalnya depresi segmen ST dan/atau inversi gelombang T yang signifikan, maka diagnosis UAP atau NSTEMI dapat dipastikan. Walaupun demikian, depresi segmen ST yang kecil (0,5 mm) yang terdeteksi saat nyeri dada dan mengalami normalisasi saat nyeri dada hilang sangat sugestif diagnosis UAP atau NSTEMI. Stress test dapat dilakukan untuk provokasi iskemia jika dalam masa pemantauan nyeri dada tidak berulang, EKG tetap nondiagnostik, marka jantung negatif, dan tidak terdapat tanda gagal jantung. Hasil stress test yang positif meyakinkan diagnosis atau menunjukkan persangkaan tinggi UAP atau NSTEMI. Hasil stress test negatif menunjukkan diagnosis SKA diragukan dan dilanjutkan dengan rawat jalan.

¹

4. Marka jantung

Pemeriksaan troponin I/T adalah standard baku emas dalam diagnosis NSTEMI, di mana peningkatan kadar marka jantung tersebut akan terjadi dalam waktu 2 hingga 4 jam. Penggunaan troponin I/T untuk diagnosis NSTEMI harus digabungkan dengan kriteria lain yaitu keluhan angina dan perubahan EKG. Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika marka jantung meningkat sedikit melampaui nilai normal atas (upper limit of normal, ULN). Dalam menentukan kapan marka jantung hendak diulang seyogyanya mempertimbangkan ketidakpastian dalam menentukan awitan angina. Tes yang negatif pada satu kali pemeriksaan awal tidak dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis infark miokard akut. Kadar troponin pada pasien infark miokard akut meningkat di dalam darah perifer 3 – 4 jam setelah awitan infark dan menetap sampai 2 minggu.

Peningkatan ringan kadar troponin biasanya menghilang dalam 2 hingga 3

hari, namun bila terjadi nekrosis luas, peningkatan ini dapat menetap

hingga 2 minggu. Mengingat troponin I/T tidak terdeteksi dalam darah

orang sehat, nilai ambang peningkatan marka jantung ini ditetapkan sedikit

di atas nilai normal yang ditetapkan oleh laboratorium setempat.

¹

Perlu diingat bahwa selain akibat STEMI dan NSTEMI, peningkatan kadar troponin juga dapat terjadi akibat:

a. Takiaritmia atau bradiaritmia berat b. Miokarditis

c. Dissecting aneurysm d. Emboli paru

e. Gangguan ginjal akut atau kronik f. Stroke atau perdarahan subarakhnoid g. Penyakit kritis, terutama pada sepsis

Apabila pemeriksaan troponin tidak tersedia, pemeriksaan CKMB dapat digunakan. CKMB akan meningkat dalam waktu 4 hingga 6 jam, mencapai puncaknya saat 12 jam, dan menetap sampai 2 hari.

¹

5. Pemeriksaan noninvasif

Pemeriksaan ekokardiografi transtorakal saat istirahat dapat memberikan gambaran fungsi ventrikel kiri secara umum dan berguna untuk menentukan diagnosis banding. Hipokinesia atau akinesia segmental dari dinding ventrikel kiri dapat terlihat saat iskemia dan menjadi normal saat iskemia menghilang. Selain itu, diagnosis banding seperti stenosis aorta, kardiomiopati hipertrofik, atau diseksi aorta dapat dideteksi melalui pemeriksaan ekokardiografi. Jika memungkinkan, pemeriksaan ekokardiografi transtorakal saat istirahat harus tersedia di ruang gawat darurat dan dilakukan secara rutin dan sesegera mungkin bagi pasien tersangka SKA.

¹

6. Angiografi koroner

Angiografi koroner memberikan informasi mengenai keberadaan dan

tingkat keparahan PJK, sehingga dianjurkan segera dilakukan untuk tujuan

diagnostik pada pasien dengan risiko tinggi dan diagnosis banding yang

tidak jelas. Penemuan oklusi trombotik akut, misalnya pada arteri

sirkumfleksa, sangat penting pada pasien yang sedang mengalami gejala

atau peningkatan troponin namun tidak ditemukan perubahan EKG

diagnostik. Pada pasien dengan penyakit pembuluh multipel dan mereka

dengan stenosis arteri utama kiri yang memiliki risiko tinggi untuk kejadian kardiovaskular yang serius, angiografi koroner disertai perekaman EKG dan abnormalitas gerakan dinding regional seringkali memungkinkan identifikasi lesi yang menjadi penyebab. Penemuan angiografi yang khas antara lain eksentrisitas, batas yang ireguler, ulserasi, penampakkan yang kabur, dan filling defect yang mengesankan adanya trombus intrakoroner.

¹

2. Diagnosis Infark Miokard dengan Elevasi Segmen ST

Diagnosis SKA dengan elevasi ST ditegakkan berdasarkan anamnesis nyeri dada yang khas dan gambaran EKG adanya elevasi ST ≥2 cm minimal pada 2 sadapan precordial yang berdampingan atau ≥1mm pada 2 sadapan extremitas. Pemeriksaan enzim jantung terutama tropponin T yang meningkat, memperkuat diagnosis, namun keputusan memberikan terapi revaskularisasi tak perlu menunggu hasil pemeriksaan enzim, mengingat dalam tatalaksana IMA, prinsip utama penatalaksanaan adalah time is muscle.

¹⁰

Anamnesis pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis secara cermat apakah nyeri dadanya berasal dari jantung atau luar jantung. Jika dicurigai nyeri dada yang berasal dari jantung perlu dibedakan apakah nyerinya berasal dari koroner atau bukan.

Tanyakan pula adakah riwayat infark miokard sebelumnya serta faktor risikonya antara lain hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, merokok, stress serta riwayat sakit jantung koroner pada keluarga.

¹⁰

Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala kardinal pasien IMA.

Seorang dokter harus mampu mengenal nyeri dada angina dan mampu membedakan nyeri dada lainnya, karena gejala ini merupakan petanda awal dalam pengelolaan pasien IMA. Sifat nyeri dada angina sebagai berikut:

a. Lokasi: substernal, retrosternal dan prekardial

b. Sifat nyeri: rasa sakit, sepertim ditekan, rasa terbakar, ditindih benda

berat seperti ditusuk, rasa diperas dan dipelintir

c. Penjalaran:biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah, gigi, punggung/ interscapula, perut dan dapat pula ke lengan kanan d. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat

e. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat

f. Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, lemas dan cemas

2.1.7. Diagnosis banding

1. Nonischemic cardiovascular Aortic dissectiona Myocarditis Pericarditis

Hypertrophic cardiomyopathy Stress cardiomyopathy

2. Chest wall/musculoskeletal Cervical disk disease Costochondritis Herpes zoster Neuropathic pain Rib fracture 3. Pulmonary

Pneumonia

Pulmonary embolusa Tension pneumothoraxa Pleurisy

4. Gastrointestinal Cholecystitis

Peptic ulcer disease Nonperforating Perforatinga

Gastroesophageal reflux disease

Esophageal spasm

Boerhaave syndrome (esophageal rupture with mediastinitis) Pancreatitis

5. Psychiatric Depression

Anxiety disorder/panic attack

Somatization and psychogenic pain disorde.

²⁴

2.1.8. Penatalaksanaan sindrom koroner akut

Berdasarkan stratifikasi risiko, dapat ditentukan kebutuhan untuk dilakukan strategi invasif dan waktu pelaksanaan revaskularisasi. Strategi invasif melibatkan dilakukannya angiografi, dan ditujukan pada pasien dengan tingkat risiko tinggi hingga sangat tinggi. Waktu pelaksanaan angiografi ditentukan berdasarkan beberapa parameter dan dibagi menjadi 4 kategori yaitu:

1. Strategi invasif segera (<2 jam, urgent) (Kelas I-C).

Dilakukan bila pasien memenuhi salah satu kriteria risiko sangat tinggi (very high risk)

Tabel 2.1. Kriteria Stratifikasi Risiko Sangat Tinggi untuk Strategi Invasif.

¹

Kelompok Risiko Kriteria

Sangat tinggi Angina refrakter

Gagal jantung akut

Aritmia ventrikel yang mengancam jiwa Keadaan hemodinamik tidak stabil

2. Strategi invasif awal (early) dalam 24 jam (Kelas I-A)

Dilakukan bila pasien memiliki skor GRACE >140 atau dengan salah

satu kriteria risiko tinggi (high risk) primer

Tabel 2.2. Kriteria Stratifikasi Risiko Tinggi untuk Strategi Invasif.

¹

Kelompok risiko tinggi Kriteria

Primer Kenaikan atau penurunan troponin yang relevan

Perubahan gelombang T atau segmen ST yang dinamis (simptomatik maupun tanpa gejala)

Sekunder Diabetes mellitus

Insufisiensi ginjal (eGFR

<60mL/menit/1,73m2)

Penurunan fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi <40%)

Pasca infark baru

Riwayat IKP dalam 1 bulan Riwayat CABG

3. Strategi invasif awal (early) dalam 72 jam (Kelas I-A)

Dilakukan bila pasien memenuhi salah satu kriteria risiko tinggi (high risk) atau dengan gejala berulang

4. Strategi konservatif (tidak dilakukan angiografi) atau angiografi elektif(Kelas III-A)

Dalam strategi konservatif, evaluasi invasif awal tidak dilakukan secara rutin. Strategi ini dilakukan pada pasien yang tidak memenuhi kriteria risiko tinggi dan dianggap memiliki risiko rendah, yaitu memenuhi kriteria berikut ini:

a. Nyeri dada tidak berulang

b. Tidak ada tanda-tanda kegagalan jantung

c. Tidak ada kelainan pada EKG awal atau kedua (dilakukan pada jam ke-6 hingga 9)

d. Tidak ada peningkatan nilai troponin (saat tiba atau antara jam ke-6

hingga 9)

e. Tidak ada iskemia yang dapat ditimbulkan (inducible ischemia)

Penentuan risiko rendah berdasarkan risk score seperti GRACE dan TIMI juga dapat berguna dalam pengambilan keputusan untuk menggunakan strategi konservatif. Penatalaksanaan selanjutnya untuk pasien-pasien ini berdasarkan evaluasi PJK. Sebelum dipulangkan, dapat dilakukan stress test untuk menentukan adanya iskemi yang dapat ditimbulkan (inducible) untuk perencanaan pengobatan dan sebelum dilakukan angiografi elektif. Risk Score >3 menurut TIMI menunjukkan pasien memerlukan revaskularisasi. Timing revaskularisasi dapat ditentukan berdasarkan penjelasan di atas.

¹

Tabel 2.3. Klasifikasi Rekomendasi Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.

¹

Kelas I Bukti dan/atau kesepakatan bersama bahwa pengobatan tersebut bermanfaat dan efektif.

Kelas II Bukti dan/atau pendapat yang berbeda tentang manfaat pengobatan tersebut.

Kelas IIa Bukti dan pendapat lebih mengarah kepada manfaat atau kegunaan, sehingga beralasan untuk dilakukan.

Kelas IIb Manfaat atau efektivitas kurang didukung oleh bukti atau pendapat, namun dapat dipertimbangkan untuk dilakukan.

Kelas III Bukti atau kesepakatan bersama bahwa pengobatan tersebut tidak berguna atau tidak efektif, bahkan pada beberapa kasus kemungkinan membahayakan.

Tingkat bukti A Data berasal dari beberapa penelitian klinik acak berganda atau meta analisis

Tingkat bukti B Data berasal dari satu penelitian acak berganda atau beberapa penelitian tidak acak

Tingkat bukti C Data berasal dari konsensus opini para ahli

dan/atau penelitian kecil, studi retrospektif

2.1.8.1.Evaluasi awal

Langkah pertama dalam penanganan pasien dengan keluhan nyeri dada bertujuaan untuk menegakkan diagnosis kerja dengan cepat dan memilih tatalaksana yang tepat. Berdasarkan kwalitas nyeri dada, anamnesa dan pemeriksaan fisik terarah serta gambaran EKG, pasien dikelompokan menjadi salah satu dari : STEMI, NSTEMI dan kemungkinan diagnosis SKA rendah.

²²

2.1.8.2.Penanganan awal

Penanganan awal dimulai saat diagnosis angina pektoris tidak stabil dan STEMI ditegakan atau bahkan dicurigai terhadap SKA cukup tinggi, meliputi : 1. Atasi nyeri dada akibat iskemia.

2. Melakukan penilaian status hemodinamik dan perbaiki kelainannya.

Sebagai contoh hipertensi dan takikardia merupakan keadaan yang meningkatkan kebutuhan konsumsi oksigen, dan bisa diatasi dengan pemberian penyekat beta dan nitrogliserin intravena.

3. Risiko untuk terjadi komplikasi diestimasi menggunakan stratifikasi risiko dini.

4. Berdasarkan estimasi stratifikasi risiko diatas, strategi tatalaksana ditentukan antara strategi invasif (angiografi koroner dengan tujuan revaskularisasi) atau konservatif (medikamentosa).

5. Inisiasi terapi antitrombolitik (antiplatelet dan antikoagulan) untuk mencegah terjadinya trombosis baru dan embolisasi dari plak aterosklerosis yang ruptur atau erosi.

6. Pemberian penyekat beta untuk mencegah terjadinya iskemia berulang dan aritmia ventrikular maligna.

²²

Penangan awal diikuti dengan pemberian beberapa terapi medikamentosa yang telah terbukti dapat memperbaiki prognosis jangka panjang seperti dibawah ini :

a. Pemberian antiplatelet jangka panjang untuk menurukan risiko trombosis arteri koroner berulang

b. Penyekat beta.

c. Statin.

²²

1. Terapi Anti-Iskemia dan Analgesik

1. Oksigen dianjurkan bila saturasi O

₂ perifer < 90%.

2. Nitrogliserin, isosorbid dinitrat diberikan secara sublingual dan dilanjutkan dengan pemberian kontinu melalui intravena, manfaat nitrogliserin antara lain :

a. Dilatasi arteri koroner.

b. Dilatasi system vena/venodilator akan menurunkan preload/volume ventrikel dan tekanan baji arteri pulmonalis, sehingga berguna pada pasien dengan kongesti pulmonal.

c. Dilatasi arteri sistemik, mengurangi afterload sehingga konsumsi oksigen menurun.

d. Terminasi angina variant/angina prinzmetal/angina vasospasme.

e. Meningkatkan aliran darah melalui kolateral.

²²

Pemberian nitrat bentuk apapun harus dihindari pada keadaan- keadaan dibawah ini :

a. Tekanan darah sistolik ≤ 90 mmHg atau penurunan tekanan

>30mmHg dari baseline. Hipotensi pada iskemia miokard dapat mengakibatkan kerusakan miokard yang lebih luas.

b. Dicurigai terdapat infark miokard ventrikel kanan.

c. Pasien masih dalam pengaruh penyekat diesterase inhibitor (seperti sildenafil), karena dapat menyebabkan hipotensi berat.

d. Pasien masih dalam pengaruh penyekat diesterase inhibitor (seperti sildenafil), karena dapat menyebabkan hipotensi berat.

e. Stenosis katup aorta yang berat.

²²

Dosis dan cara pemberian:

a. Sublingual nitrogliserin 0.4 mg atau isosorbide dinitrat (ISDN) 5mg setiap 5 menit.

b. Nitrogliserin intravena digunakan bila angina tidak teratasi dengan

pemberian sublingual. Nitrogliserin diberikan dengan dosis awal

5mcg/menit ditingkatkan secara titrasi sebesar 5 mcg/menit setiap 3-

5 menit. Bila tidak ada response pada dosis 20 mcg dapat ditingkatkan dengan sebesar 10-20 mcg/menit hingga dosis maksimal 400 mcg/menit. ISDN diberikan dengan dosis awal 1 mg/jam ditingkatkan secara titrasi sebesar 1 mg/jam setiap 3-5 menit hingga dosis maksimal 10 mg/jam.

²²

3. Morphine diberikan untuk mengatasi nyeri dada dan ansietas dengan dosis awal 2-4 mg, dapat ditingkatkan hingga 8 mg dan diulang setiap 5-15 menit. Namun efek samping depresi nafas di antisipasi pada dosis tinggi.

²²

4. Penyekat beta secara kompetitif mengambat efek katekolamin terhadap miokard dengan cara menurunkan laju jantung, kontraktilitas dan tekanan darah, sehingga konsumsi oksigen oleh miokard menurun.

²²

2. Agen antiplatelet

Peran aktivasi dan agregasi platelet sangat besar pada propagasi trombus, sehingga merupakan target utama pada penanganan pasien SKA. Pemberian antiplatelet harus dilakukan secepatnya untuk mengurangi risiko komplikasi iskemia akut dan kejadian aterotrombosis berulang. Saat ini ada tiga kelas antiplatelets, yaitu :

a. Penghambat siklo oksiginase (COX1) : Aspirin

b. Penyekat reseptor P2Y12 : Clopidogrel, Prasugrel dan Ticagrelor.

c. Penyekat reseptor GPIIbIIIa : (Abxicimab, eptifibatide dan tirofiban).

²²

Rekomendasi penggunaan antiplatelets pada pasien dengan APTS dan NSTEMI :

a. Semua pasien tanpa kontraindikasi, dosis awal 150-300 mg dan dosis pemeliharaan 75-100 mg untuk jangka panjang.

b. Penyekat reseptor P2Y

₁₂ diberikan secepatnya dan diberikan untuk 12

bulan, kecuali ada kontraindikasi, seperti pendarahan.

c. Penyekat Pompa Proton (PPI) di kombinasi dengan pemberian dual

antiplatelets (DAPT) pada pasien dengan riwayat pendarahan

gastrointestinal.

d. Pemberhentian penyekat reseptor P2Y12 sebelum 12 bulan sejak kejadian ACS, perlu dihindari kecuali ada indikasi klinis.

e. Ticagrelor (loading 18 mg, dosis pemeliaraan 2 × 90 mg) untuk semua pasien dengan risiko sedang dan berat (peningkatan enzim petanda jantung).

f. Clopidogrel (loading 300mg, dosis pemeliharaan 1×75 mg) untuk pasien yang tidak mendapatkan ticagrelor dan prasugrel.

g. Loading clopidogrel 600 mg dianjurkan untuk pasien yang menjalani strategi invasif dan tidak mendapat ticagrelor dan prasugrel.

h. Pada pasien dengan penyekat reseptor P2Y

₁₂ dan perlu menjalani

operasi mayor (termasuk Coronary Arterial Bypass Graft, CABG), bila memungkinkan ditunda selama 5 hari (clopidogrel dan ticagrelor) atau 7 hari (prasugrel).

i. Kombinasi aspirin dengan NSAID tidak dianjurkan.

²²

3. Penyekat Glycoprotein IIb/IIIa

Ada tiga GPIIb/IIIa yang digunakan pada pasien SKA: Abxicimab (Reopro), eptifibatide (Integrilin) dan Tirofiban (Aggrastat). Sebagai antiplatelet ternyata keuntungan dalam menurunkan angka kematian dan infark miokard hanya terlihat pada pasien yang menjalani strategi invasif (dilakukan PCI), sedangkan pada 28 pasien menjalani strategi konservatif hasilnya tidak lebih baik dibandingkan placebo.

²²

Perlu diingat bahwa pengunaan GPIIb/IIIa akan meningkatkan kejadian perdarahan mayor, sehingga potensi keuntungannya harus dinilai bersama dengan risiko perdarahannya. Pada pasien dengan risiko perdarahan yang tinggi (usia lanjut, riwayat perdarahan gastrointestinal) keuntungan penggunaan GPIIb/IIIa jadi berkurang.

²²

4. Antikoagulan

Antikoagulan diberikan untuk mencegah generasi thrombin dan aktivitasnya.

Banyak studi telah membuktikan bahwa kombinasi antikoagulan dan antiplatelet

sangat efektif dalam mengurangi serangan jantung akibat trombosis. Kombinasi

kedua agen akan lebih efektif dari hanya pemberian salah satu agen saja. Ada beberapa macam antikoagulan, yaitu :

a. Penghambat thrombin indirek unfractionated heparin (UFH), Low molecular weight heparin (LMWH).

b. Penghambat faktor Xa indirek : LMWH dan Fondaparinux c. Penghambat faktor Xa direk : Bivalirudin.

²²

Rekomendasi penggunaan antikoagulan:

a. Semua pasien dan dikombinasi dengan terapi antiplatelet.

b. Fondaparinux 2.5 mg subkutan setiap hari.

c. Pada pasien yang telah menggunakan fondaparinux, bila akan dilakukan PCI memerlukan tambahan UFH 85 iu/kg bolus tunggal atau 60 iu/kg bila mendapatkan GP IIB/IIIa.

d. Enoxaparin 1 mg/kg dua kali perhari bila fondaparinux tidak tersedia.

e. Bila Fondaparinux atau anoxaparin tidak tersedia, berikan UFH 85 iu/kg dengan target aPTT 50-70s.

f. Pada pasien dengan strategi konservatif antikoagulan diberikan hingga pasien dipulangkan.

g. Setelah menjalani PCI, pertimbangkan untuk menghentikan antikoagulan.

²²

5. Revaskularisasi koroner

Pasien dengan NSTEMI mempunyai spektrum yang luas dan heterogen, mulai

dari risiko rendah hingga risiko tinggi; sehingga stratifikasi risiko menjadi

penting. Pada pasien dengan risiko rendah, pendekatan terbaik dengan

medikamentosa (strategi konservatif). Namun pada pasien dengan risiko tinggi

menjalani kematian dan kejadian kardivaskular, pemeriksaan angiografi koroner

dengan tujuan untuk revaskularisasi (strategi invasif) telah terbukti mengatasi

simptom, memperpendek hari perawatan dan memperbaiki prognosis. Penilaiaan

stratifikasi risiko menjadi bahagian penting untuk menentukan strategi yang

optimal untuk setiap pasien.

²²