KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANGGAI MA FASTABIQUL KHAIRAAT NW TIKUPON KECAMATAN BUALEMO KABUPATEN BANGGAI
Alamat :Jl. Gunung Ngolos No. 09 Desa Tikupon Kode Pos. 94754 Email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : RINALDI ARIPIN Tempat & Tgl Lahir : Tikupon,
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : XII (Duabelas)
Anak dari kedua Orang Tua :
Ayah : -
Ibu : SARNIATI LASIAKA
Alamat : Jl. Gunung Ngolos No. 09 Desa Tikupon
Dengan ini saya menyatakan dengan benar bahwa saya bersungguh-sunguh untuk tidak akan melakukan Pelanggaran Tata Tertib Madrasah berupa :
1. Aktif sekolah, apabila 1 hari saya tidak sekolah maka saya bersedia untuk tidak diikutkan ujian.
2. Melunasi SPP dan Uang Ujian.
3. Menyelesaikan/memperbaiki nilai-nilai yang masih bermasalah.
Apa bila saya masih tetap melakukan pelanggaran tersebut maka saya bersedia dikembalikan dan di keluarkan dari Madrasah Aliyah Fastabiqul Khairaat NW Tikupon dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tikupon, 21 Februari 2022
Orang Tua/Wali Siswa Yang Bersangkutan
Materai 10000
SARNIATI LASIAKA RINALDI ARIPIN
Mengetahui :
Kepala Madrasah Wali Kelas
MUH. RIZAL ALFARABI, SH.,MH RAMAYADI GAZALI, S.Pd
NIP. NIP.
