BORANG PERMOHONAN BAHARU NEW APPLICATION FORM SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN

(1)

BORANG PERMOHONAN BAHARU NEW APPLICATION FORM

SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN

No. Semakan: 01 Tarikh Kuatkuasa:12/8/2021

PERMOHONAN HENDAKLAH DISERTAKAN DOKUMEN SEPERTI BERIKUT:

THE FOLLOWING DOCUMENTS MUST BE ATTACHED TO APPLICATION:

1. Permohonan Baharu / New Application

BIL NO

DOKUMEN DOCUMENT

TANDAKAN (√) PLEASE TICK (√) PEMOHON

APPLICANT

PS (to be filled

by office) 1. 1 keping gambar berukuran pasport

1 passport sized photograph 2. Curriculum Vitae

3. Salinan Kad Pengenalan/Pasport. (disahkan benar dari salinan asal) Copy of Identity card/Passport. (certified true copy)

4. Salinan Surat Tawaran Kemasukan UKM Copy of UKM Offer Letter (certified true copy)

5.

Salinan Transkrip Akademik Sarjana Muda dan Sarjana (disahkan benar dari salinan asal)

Certificate copies of academic transcripts Bachelor Degree and Master Degree (certified true copy)

6. Bukti Penajaan Lain (Bahagian A2) Other Sponsorship Evidence (Section A2) 7.

Cadangan Penyelidikan & Carta Gantt Aktiviti Penyelidikan (Bahagian B1)

Research Proposal & Research Activities Gantt Chart (Section B1) 8. Pembuktian penerbitan (Bahagian B2)

Proof of Publication (Section B2)

Mohon muat naik borang permohonan yang telah dilengkapkan dan kesemua dokumen bagi item nombor 1 hingga 8 di Bahagian B google form.

Please upload the completed application form and all the documents of item number 1 to 8 to Section B google form.

Borang yang telah lengkap diisi dan telah mendapat pengesahan Ketua Projek/Penyelia hendaklah dihantar melalui google form: https://bit.ly/ZamalahBaharu

Completed form that has been certified by Project Leader/Supervisor must be submitted through google form:

https://bit.ly/ZamalahBaharu

*Sebarang permohonan melalui medium lain tidak akan dilayan.

(2)

2 / 9

BAHAGIAN A1 / SECTION A1 :

BUTIRAN DIRI PEMOHON / PERSONAL INFORMATION OF APPLICANT

Nama: (dalam huruf besar) / Name (in capital letters):

Tarikh Lahir: No. Matrik:

Date of Birth Matric No

No. Kad Pengenalan / Pasport: Umur:

Identity Card No. / Passport No. Age

Warganegara: Jantina:

Nationality Gender

Negara Asal: Agama:

Origin Country Religion

Taraf perkahwinan: Bujang Berkahwin Keturunan:

Maritial status Single Married Race

Fakulti: Jabatan:

Faculty Department

Sesi Semester Mendaftar: Bil. Semester Semasa:

Semester Registered Session Current Semester

Jenis Program: Doktor Falsafah Sarjana

Programmes Doctor of Philosphy Master

Nama Penyelia:

Supervisor

Alamat:

Address

Poskod: Negeri:

Postcode State

No. Telefon:

Telephone No.

Emel:

Email

(3)

TAJAAN LAIN (jika berkaitan) / SPONSORSHIP (if any)

1.

Yuran Pengajian / Education Fee

Nama Penaja / Name of sponsorship Tempoh Tajaan / Sponsorship period

2.

Bantuan Sara Hidup / Household Living Aid

3.

Elaun Bulanan / Montly Allowance

4.

Lain-lain Tajaan

* Mohon lampirkan pembuktian penerimaan tajaan dari penaja

* Please attach evidence of sponsorship from the sponsor

(4)

4 / 9

BUTIRAN KULULUSAN AKADEMIK / ACADEMIC QUALIFICATION

Butiran Information

Sarjana Muda Bachelor

Sarjana Master

Nama Ijazah Name of Degree

Kelas/PNGK Class/CGPA

Bidang Specialization

Tahun Year

Nama Universiti Name of the University

(5)

BAHAGIAN B1 / SECTION B1 :

MAKLUMAT AKTIVITI PENYELIDIKAN / INFORMATION IN RESEARCH ACTIVITIES (untuk permohonan baru sahaja / for new application only)

1. Tajuk Penyelidikan / Research Title

Mohon lampirkan cadangan Penyelidikan yang akan dijalankan oleh pemohon Skim Zamalah meliputi (3-5 muka surat):

Please attached research proposal to be carried out by the Zamalah Scheme applicant which covers (3-5 pages):

i. Ringkasan Eksekutif / Executive Summary

ii. Latar Belakang Penyelidikan / Background of Research iii. Metodologi Kajian / Research Methodology

iv. Jangkaan Output / Expected Output

v. Lampiran Carta Perbatuan / Milestone Attachment

(6)

6 / 9

SENARAI PENERBITAN / LIST OF PUBLICATIONS

Senaraikan penerbitan terkini dan kemukakan bukti penerbitan atau surat pengesahan penerimaan untuk penerbitan bagi yang belum diterbitkan.

Please list recent publications and attach evidence of publication or confirmation letter of acceptace for publication in press.

Bil.

No.

Penerbitan Jurnal (Pengarang, Tajuk, Penerbit, &

Tahun)

Journals Publications (Author, Title, Publisher &

Year)

No. Siri ISBN / ISSN

/ e-ISBN

Status Artikel

Article Status Faktor Impak/

Impact Factor Published Accepted

1 2 3 4 5 6

Bil.

No.

Bab dalam Buku / Buku/ Prosiding Chapters in Book / Book / Proceeding

Penerbit Publisher

Tahun diterbitkan

Year published

1 2 3

4

5

6

(7)

JANGKAAN PENERBITAN / EXPECTATION OF PUBLICATIONS

Jangkaan Penerbitan (Oktober 2021 – Feb 2022)

BAHAGIAN C1 / SECTION C1 : PERAKUAN DAN PENGESAHAN PEMOHON DECLARATION AND CONFIRMATION BY APPLICANT

Saya akui telah membaca dan memahami semua maklumat dan dokumentasi yang dimuatkan dalam borang permohonan dalam pengetahuan saya adalah benar dan lengkap. Saya faham bahawa sebarang maklumat yang didapati palsu akan menyebabkan permohonan ini ditolak.

Jika saya ditawarkan dan diterima dalam Skim Zamalah ini, saya bersetuju mematuhi peraturan Universiti Kebangsaan Malaysia.

I, the undersigned, declare that I have read and understand that all information and documentation provided in the application are, to the best of my knowledge, correct and complete. I understand that any false statement or omission, even if unintended on my part may result a rejection of my application. Finally, if I am offered and accepted to enroll in the Zamalah Research Scheme, I agree to abide by the rules and regulations of University.

Tandatangan / Signature: Tarikh / Date:

Bil. Tajuk Artikel Tajuk Jurnal Jenis

Penerbitan

(Q1/Q2/Q3/Q4/

WoS/Scopus)

Status Jurnal

(Diterbitkan/Diterima/Dihantar / Dalam Penulisan)

1

2

3

4

(8)

8 / 9

BAHAGIAN C2 / SECTION C2 :

GERAN / GRANT

Sila nyatakan kod projek penyelidikan yang aktif (tempoh projek mesti sekurang – kurangnya 1 tahun dari tarikh permohonan) dan mempunyai dana yang mencukupi bagi menyokong penyelidikan calon sepanjang tempoh penerimaan Skim Zamalah ini.

Please specify the active research project code (project period must be at least 1 year from the date of application) and have sufficient funds to support the candidate's research during the Zamalah Scheme period.

Kod Projek Project Code

Tempoh Projek Project Period

Ketua Projek Project Leader

Tandatangan Ketua Projek Signature

Tarikh Date

Cop Rasmi Official stamp

(9)

LAMPIRAN C

BAHAGIAN C3 / SECTION C3 :

PERAKUAN PENYELIA / DECLARATION BY SUPERVISOR Nama penyelia / Name of Supervisor: No. PER (UKM):

Alamat pejabat / Department address: Telefon / Telephone:

Emel / Email:

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar.

I declare that all information provided are true.

Ulasan / Comment :

Tandatangan / Signature: Tarikh/ Date:

Cop rasmi / Official stamp:

* potong yang mana tidak berkenaan / * delete whichever not applicable

Tamat / End