KOP FAKULTAS
Nomor : Surabaya,
Lamp. : Hal :
Kepada Yth. Ketua PPJPI
Universitas Airlangga
Sehubungan dengan adanya bantuan publikasi ilmiah yang dikoordinasi oleh Pusat Pengembangan dan Publikasi Ilmiah Universitas Airlangga (PPJPI UA) tahun 2016, maka kami menyampaikan bahwa:
Nama Author :
Status Author : (mohon untuk dicentang) 1st Author
o Author (selain 1st author dan corresponding author)
Corresponding Author
Judul Artikel :
Publisher :
Vol./No./Tahun:
benar-benar belum mendapat bantuan publikasi ilmiah dari fakultas.
Dekan/ Wakil Dekan
Nama NIP
Lampiran :
IDENTITAS USULAN BANTUAN PUBLIKASI
Calon Penerima Bantuan Publikasi IlmiahTahun 2016
1. Identitas Publikasi Ilmiah
(a) Jenis Publikasi Ilmiah : (mohon dicentang salah satu)
Jurnal Internasional Terindeks Scopus atau ISI Thomson
Jurnal Internasional
Jurnal Terakreditasi Nasional Proceeding (e) Impact Factor
(Khusus Jurnal) :
2. Identitas pengusul
(a) Nama lengkap : (b) Jenis kelamin : (c) Tempat/tgl lahir : (d) Disiplin Ilmu : (e) Unit Kerja/ Lembaga : (f) Pangkat/Golongan : (g) Alamat kantor :
(h) Telepon kantor/Fax : (i) Alamat Rumah :
(j) Nomor Handphone :
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan adanya bantuan publikasi ilmiah yang dikoordinasi oleh Pusat Pengembangan dan Publikasi Ilmiah (PPJPI) Universitas Airlangga tahun 2016, maka kami yang tersebut di bawah ini mempercayakan kepada :
Nama Author :
untuk mengajukan permohonan bantuan publikasi ilmiah ke PPJPI Universitas Airlangga sesuai dengan ketentuan yang berlaku, atas artikel ilmiah :
Judul Artikel :
Nama Jurnal :
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Surabaya,_________________2016
1. Kolom berikut mohon diisi dan ditanda tangani oleh semua author yang berafiliasi di Universitas Airlangga dalam artikel tersebut.
2. Mohon melampirkan fulltext artikel tersebut.
No Nama Author /
Corresponding Author
Unit Kerja (Fakultas/Lembaga)
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
