Template usulan Insentif Publikasi

KOP FAKULTAS

Nomor : Lamp. : Hal :

Kepada Yth. Ketua PPJPI

Universitas Airlangga

Sehubungan dengan adanya bantuan publikasi ilmiah yang dikoordinasi oleh Pusat Pengembangan dan Publikasi Ilmiah Universitas Airlangga (PPJPI UA) tahun 2016, maka kami menyampaikan bahwa:

Nama Author :

Status Author : (mohon untuk dicentang) 1st Author

o Author (selain 1st author dan corresponding author)

Corresponding Author

Judul Artikel :

Publisher :

Vol./No./Tahun :

benar-benar belum mendapat bantuan publikasi ilmiah dari fakultas.

Dekan/ Wakil Dekan

Nama NIP

Lampiran :

IDENTITAS USULAN BANTUAN PUBLIKASI

Calon Penerima Bantuan Publikasi Ilmiah Tahun 2016

1. Identitas Publikasi Ilmiah

(a) Jenis Publikasi Ilmiah : Jurnal Internasional Terindeks Scopus atau ISI Thomson

Jurnal Internasional Jurnal Nasional Proceeding Buku Opini (b) Cakupan Bidang Ilmu :

(c) Penerbit :

(d) Tgl/bln/Thn diterbitkan : (e) Impact Factor

(Khusus Jurnal) :

2. Identitas pengusul

(a) Nama lengkap : (b) Jenis kelamin : (c) Tempat/tgl lahir : (d) Disiplin Ilmu : (e) Unit Kerja / Lembaga : (f) Alamat kantor :

(g) Telepon kantor/Fax : (h) Alamat Rumah :

(i) Nomor Handphone :

(j) E-mail :

Surabaya,_______________2016

Pengusul,

Nama Pengusul

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan adanya bantuan publikasi ilmiah yang dikoordinasi oleh Pusat Pengembangan dan Publikasi Ilmiah (PPJPI) Universitas Airlangga tahun 2016, maka kami yang tersebut di bawah ini mempercayakan kepada :

Nama Author :

untuk mengajukan permohonan bantuan publikasi ilmiah ke PPJPI Universitas Airlangga sesuai dengan ketentuan yang berlaku, atas artikel ilmiah :

Judul Artikel :

Nama Jurnal :

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya,_______________2016

No Nama Author /

Corresponding Author

Unit Kerja (Fakultas/Lembaga)

Tanda Tangan

1

2

3

4

5

6