KOP FAKULTAS
Nomor : Lamp. : Hal :
Kepada Yth. Ketua PPJPI
Universitas Airlangga
Sehubungan dengan adanya bantuan publikasi ilmiah yang dikoordinasi oleh Pusat Pengembangan dan Publikasi Ilmiah Universitas Airlangga (PPJPI UA) tahun 2016, maka kami menyampaikan bahwa:
Nama Author :
Status Author : (mohon untuk dicentang) 1st Author
o Author (selain 1st author dan corresponding author)
Corresponding Author
Judul Artikel :
Publisher :
Vol./No./Tahun :
benar-benar belum mendapat bantuan publikasi ilmiah dari fakultas.
Dekan/ Wakil Dekan
Nama NIP
Lampiran :
IDENTITAS USULAN BANTUAN PUBLIKASI
Calon Penerima Bantuan Publikasi Ilmiah Tahun 2016
1. Identitas Publikasi Ilmiah
(a) Jenis Publikasi Ilmiah : Jurnal Internasional Terindeks Scopus atau ISI Thomson
Jurnal Internasional Jurnal Nasional Proceeding Buku Opini (b) Cakupan Bidang Ilmu :
(c) Penerbit :
(d) Tgl/bln/Thn diterbitkan : (e) Impact Factor
(Khusus Jurnal) :
2. Identitas pengusul
(a) Nama lengkap : (b) Jenis kelamin : (c) Tempat/tgl lahir : (d) Disiplin Ilmu : (e) Unit Kerja / Lembaga : (f) Alamat kantor :
(g) Telepon kantor/Fax : (h) Alamat Rumah :
(i) Nomor Handphone :
(j) E-mail :
Surabaya,_______________2016
Pengusul,
Nama Pengusul
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan adanya bantuan publikasi ilmiah yang dikoordinasi oleh Pusat Pengembangan dan Publikasi Ilmiah (PPJPI) Universitas Airlangga tahun 2016, maka kami yang tersebut di bawah ini mempercayakan kepada :
Nama Author :
untuk mengajukan permohonan bantuan publikasi ilmiah ke PPJPI Universitas Airlangga sesuai dengan ketentuan yang berlaku, atas artikel ilmiah :
Judul Artikel :
Nama Jurnal :
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Surabaya,_______________2016
No Nama Author /
Corresponding Author
Unit Kerja (Fakultas/Lembaga)
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
