LPSE Kabupaten Nunukan BA.Has.Klar

(1)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN

Jl. R.A Bessing Kompleks Perkantoran Gadis 2 Kel. Selisun Kec. Nunukan Selatan Telp / Fax ( 0556 ) 22412 Nunukan

BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI, KEWAJARAN HARGA, HARGA SATUAN TIMPANG

DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 054/ Panlang/SDK-F/XI/2012

Program : Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan Kegiatan : Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan Pekerjaan : Pengadaan Obat-obatan Non Generik Lokasi : Kabupaten Nunukan

Sumber Dana : APBD Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran : 2012

Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupate Nunukan Tahun 2012 telah melakukan klarifikasi kewajaran harga dan pembuktian kualifikasi perusahaan PT. Indo Husada Sejati.

Adapun hasil klarifikasi dinyatakan bahwa :

1. PT. Indo Husada sejati sanggup dan akan bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis, RAB dan Jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditentukan tanpa mengurangi nilai kualitas pekerjaan dengan harga penawaran terkoreksi sebesar Rp. 492.965.748,00

2. Harga satuan timpang pada item pekerjaan sudah diperhitungkan terhadap spesifikasi dan rencana anggaran biaya yang akan dilakukan dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan penawaran saja, apabila dikemudian hari terjadi perubahan volume pada item pekerjaan dengan harga satuan timpang, maka panitia amandemen berhak untuk melakukan negosiasi harga satuan timpang tersebut;

3. Dokumen kualifikasi PT. Indo Husada Sejati telah memenuhi keabsahan dan dapat ditetapkan sebagai pemenang lelang.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2012

1.

Koestono, S.Si, Apt ( Ketua )

……….

2.

Muhammad Shaleh, SE (Sekretaris)

………..

3.

Haris, ST (Anggota)

………

4.

Suriani (Anggota)

………..

(2)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

KLARIFIKASI KEWAJARAN HARGA,

HARGA SATUAN TIMPANG

DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Pada hari ini

Kamis Tanggal Satu Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Duabelas

telah diadakan klarifikasi

kewajaran harga dan keabsahan kualifikasi untuk penyedia jasa pemborongan pada Kegiatan

Pengadaan Obat-obatan Non Generik Tahun Anggaran 2012 sebagai berikut :

Pekerjaan

: Pengadaan Obat-obatan Non Generik

Penyedia Jasa : PT. Indo Husada Lestari

Pimpinan

: dr. Helmy Hidayat

Alamat

:

JL Sumber Rejo II RT. 36 No. 33 Balikpapan Tengah

Telp./Fax.

:

(0542) 730932, 732606, 739745, Fax (0542) 793414, 739909

Kami menyatakan dengan sebenarnya akan mengikuti semua persyaratan atas klarifikasi yang

dilakukan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan sampaikan dengan penuh kesadaran dan rasa tangung

jawab.

Nunukan, 01 Nopember 2012

Penyedia,

materai

(3)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : Pengadaan Obat dan Pembekalan Kesehatan Pekerjaan : Pengadaan Obat-obatan Non Generik Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Nunukan

Nama Perusahaan : PT. Indo Husada Sejati

A. Administrasi

No Uraian Ada Tidak Ada Keterangan

1 SITU/HO/Domisili √

2 SIUP √

3 Akta Pendirian dan atau Perubahan

Perusahaan √

4 Izin PBF √

5 NPWP Perusahaan √

6 SPT/PPh 3 bulan terakhir √

7 SPT Tahunan √

9 Surat Dukungan Pabrikan/Supply √

10 Dokumen lainnya yang terkait √

Hasil Lengkap

B. Tenaga Ahli

No Nama Tenaga Ahli Jurusan

Ijazah Keterangan

Ada Tidak Ada

1 Drs Eko Saputro, Apt Apoteker √

(4)

C. Peralatan

No Peralatan Jumlah Keterangan

1

Tidak dipersyaratkan dlm

LDK

Nunukan, 01 Nopember 2012

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan

1. Koestono, S.Si, Apt

Ketua

_{…….……….}

2. Muhammad Shaleh

Sekretaris

_{…….……….}

3. Haris, ST.

Anggota

_{…….……….}

4.

Suriani

Anggota

…….

…………

5.

Samuel Dassang

Anggota

……….

Penyedia;

PT. Indo Husada Sejati